程賢鸚 胡 穎 曾淑梅 孫彥飛

1．浙江省樹蘭(杭州)醫(yī)院(310023)；2．浙江醫(yī)院

長效可逆避孕方法(LARC)是目前認(rèn)為最有效的避孕方法之一，對(duì)個(gè)體的依從性和依賴性都較小，特別適應(yīng)依從性較差的青少年人群，得到了WHO[1]、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AGOG)[2]、美國兒科協(xié)會(huì)[3]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)[4]的優(yōu)先推薦。然而受各種因素的影響，在我國青少年人群中LARC推廣效果并不理想[5]，僅為7.9%～12.1%[6-7]，導(dǎo)致較高的重復(fù)流產(chǎn)率，進(jìn)而引發(fā)不孕癥、生殖系統(tǒng)炎癥、異位妊娠等并發(fā)癥，已嚴(yán)重影響青少年的生殖健康。因此，通過有效的干預(yù)措施提高青少年對(duì)LARC的認(rèn)知，使其愿意選擇并落實(shí)LARC，保障后續(xù)的使用率，對(duì)重復(fù)流產(chǎn)的減少和青少年生殖能力的保護(hù)具有重要意義。本研究在常規(guī)流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)基礎(chǔ)上，對(duì)青少年進(jìn)行關(guān)愛式教育與隨訪管理，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇浙江醫(yī)院于2019年1月1日—2020年7月30日因意外妊娠行人工流產(chǎn)的青少年女性為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～25歲，未育；②妊娠<10周；③2年內(nèi)暫無生育要求，術(shù)后有避孕需求且無LARC使用禁忌證；④正確使用微信相關(guān)功能；⑤配合參與問卷調(diào)查和隨訪管理并知情同意簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②因疾病或性強(qiáng)暴等社會(huì)原因的人工流產(chǎn)；③患有精神疾病或認(rèn)知障礙者；④存在宮腔感染或畸形者。鑒于皮下埋植劑和避孕針在我國各級(jí)醫(yī)院使用的普遍性不高，且女性對(duì)皮下埋植和長效避孕針了解和接受的程度不高，本文的LARC指金屬宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組給予常規(guī)PAC宣教服務(wù)。由PAC醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)咨詢，協(xié)助分析意外妊娠的原因，講解避孕知識(shí)、避孕方法及優(yōu)缺點(diǎn)，詳細(xì)介紹人工流產(chǎn)，特別是重復(fù)流產(chǎn)的危害，指導(dǎo)患者正確選擇并落實(shí)避孕措施。

1.2.2觀察組給予關(guān)愛式教育與隨訪管理，內(nèi)容如下：①邀請(qǐng)其家屬或男伴共同接受宣教，取得他們信任，建立良好醫(yī)患關(guān)系；②詳細(xì)了解患者既往避孕方法及避孕知識(shí)情況，分析避孕失敗原因；③利用幻燈片、科普手冊(cè)、視頻資料等對(duì)他們進(jìn)行避孕知識(shí)宣教，結(jié)合各自特點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)教育；④介紹人工流產(chǎn)術(shù)中及術(shù)產(chǎn)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)重復(fù)流產(chǎn)危害。⑤評(píng)估患者及家屬心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)；⑥介紹各種避孕方法優(yōu)缺點(diǎn)，如IUD具有安全性、有效性、可逆性、成本效益高、不影響身體發(fā)育和日后的生殖功能、不受使用者人為因素影響等優(yōu)點(diǎn)，相比口服短效避孕藥，不用擔(dān)心漏服藥片及藥物副作用，且效果更好；⑦問卷調(diào)查填寫后再對(duì)患者回答錯(cuò)誤的條目進(jìn)行一對(duì)一解釋性宣教，盡量糾正她們一些錯(cuò)誤認(rèn)知或消除顧慮；⑧遵循知情選擇和手術(shù)醫(yī)生安全評(píng)估后，術(shù)后即時(shí)放置IUD；⑨建立微信群，定期在發(fā)送相關(guān)知識(shí)或視頻內(nèi)容，提高避孕意識(shí)，落實(shí)避孕措施；⑩術(shù)后進(jìn)行個(gè)性化隨訪服務(wù)，解答或消除使用過程中遇到的不適、困惑、顧慮，鼓勵(lì)堅(jiān)持使用。

1.3 調(diào)查問卷

采用文獻(xiàn)[8]LARC知識(shí)問卷中的宮內(nèi)節(jié)育器知識(shí)維度部分進(jìn)行問卷調(diào)查，共13個(gè)條目，采用條目均分的方法計(jì)分，回答“是”計(jì)1分，“否”或“不確定”計(jì)0分，得分范圍0～13分，得分越高表示IUD知識(shí)水平越高。該問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.91。采用基于微信平臺(tái)的問卷星對(duì)患者干預(yù)前后進(jìn)行調(diào)查問卷。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組青少年LARC知識(shí)問卷得分情況和術(shù)后即時(shí)LARC落實(shí)率。對(duì)兩組選擇LARC者均進(jìn)行隨訪，方式為門診、微信或電話形式。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后6個(gè)月LARC的續(xù)用率、重復(fù)流產(chǎn)率、終止率和避孕效果滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共納入對(duì)象264例，每組132例，兩組對(duì)象年齡、既往人工流產(chǎn)次數(shù)、文化程度、職業(yè)、人均月收入等方面比較均無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料比較[例(%)]

2.2 LARC認(rèn)知得分比較>

干預(yù)前，兩組回答正確率在50.0%以上的條目均為3個(gè)，回答錯(cuò)誤率最高的條目均為“取出IUD后會(huì)恢復(fù)生育能力”，兩組分別占78.8%(104/132)、67.8%(104/132)。兩組LARC知識(shí)得分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組分別經(jīng)PAC及關(guān)愛式教育干預(yù)后，回答正確率在50.0%以上的條目分別提升至5個(gè)和10個(gè)(χ2=3.939，P=0.047)。對(duì)照組回答錯(cuò)誤率最高的條目為“IUD可以在人工流產(chǎn)術(shù)(手術(shù)流產(chǎn))時(shí)放置”，占55.3%(72/132)。觀察組回答錯(cuò)誤率最高的條目為“IUD導(dǎo)致的一些不良反應(yīng)(如月經(jīng)異常、不規(guī)律陰道流血及疼痛等)可以預(yù)防或治療”，占31.8%(32/132)。兩組LARC知識(shí)得分均有提高，但只有觀察組前后比較有差異且高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組教育前后LARC知識(shí)問卷得分比較(分，

2.3 術(shù)后LARC落實(shí)及隨訪

觀察組人工流產(chǎn)術(shù)后LARC即時(shí)落實(shí)率高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月隨訪LARC續(xù)用率、避孕效果滿意率好于對(duì)照組，且取出率低于對(duì)照組(均P<0.05)。其中，觀察組2例均為因癥取出，對(duì)照組3例因癥取出，另外2例為不愿繼續(xù)使用而終止使用。兩組重復(fù)流產(chǎn)率無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后LARC相關(guān)情況比較[例(%)]

3 討論

避孕意識(shí)薄弱和避孕方法低效是導(dǎo)致青少年非意愿妊娠人工流產(chǎn)的主要原因[9]。LARC在青少年人群中知曉率和接受度均不高，兩組青少年LARC知識(shí)得分僅為(4.5±1.2)分和(4.0±1.0)分，遠(yuǎn)低于最高的13分，正確率在50.0%以上的條目僅有3條，再次表明青少年相關(guān)避孕知識(shí)缺乏，特別是LARC知識(shí)[7]。兩組中回答錯(cuò)誤率最高的均為“取出LARC后會(huì)恢復(fù)生育能力”。這個(gè)認(rèn)知誤區(qū)可能是影響選擇LARC的主要因素，這也與“擔(dān)心影響生育力”為年輕未育女性未選用LARC的主要原因相似[10]。大量研究已證實(shí)LARC安全性高、取出后可立即恢復(fù)生育能力且不增加子代風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。提示宣教時(shí)應(yīng)著重LARC對(duì)生育的影響，以消除患者的顧慮[13]。本次調(diào)查兩組接受不同干預(yù)后LARC知識(shí)得分均有提高，回答正確率在50.0%以上條目也增加，但只有觀察組在干預(yù)前后比較有差異且高于對(duì)照組，說明傳統(tǒng)PAC服務(wù)提高青少年對(duì)IUD的認(rèn)知效果不佳。有別于單向灌輸知識(shí)、缺乏針對(duì)性、機(jī)械性地傳統(tǒng)教育[14]。本文采用的關(guān)愛式教育是一種有組織、有計(jì)劃、系統(tǒng)性的教育活動(dòng)[15]，是“參與—賦權(quán)—自我發(fā)展”“面對(duì)問題—解決問題”的過程[16]，關(guān)注其心理需求，重視與其互動(dòng)，最大限度地調(diào)動(dòng)其主動(dòng)參與，引導(dǎo)其對(duì)避孕的關(guān)注，滿足個(gè)性化需求，提升其對(duì)IUD知識(shí)的了解與掌握。干預(yù)后兩組回答錯(cuò)誤率最高的條目分別為“IUD可以在人工流產(chǎn)術(shù)(手術(shù)流產(chǎn))時(shí)放置(55.3%)”和“IUD導(dǎo)致的一些不良反應(yīng)(如月經(jīng)異常、不規(guī)律陰道流血及疼痛等)可以預(yù)防或治療(31.8%)”，說明雖經(jīng)過干預(yù)但仍有不少青少年對(duì)IUD可在人工流產(chǎn)同時(shí)應(yīng)用及其導(dǎo)致一些不良反應(yīng)的認(rèn)知存在較大誤區(qū)。除禁忌證外，事實(shí)上人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置IUD，免去再次放置手術(shù)的麻煩，幾乎不增加額外痛苦，尤其選擇做無痛人工流產(chǎn)者，減少醫(yī)療費(fèi)用[17]。沈曄等[18]認(rèn)為同時(shí)放置IUD可縮短術(shù)后陰道流血和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，增加子宮內(nèi)膜厚度增厚，預(yù)防宮腔粘連。凌關(guān)蓮等[19]也認(rèn)為術(shù)中同時(shí)放置出現(xiàn)出血、疼痛和月經(jīng)異常等不良反應(yīng)及子宮穿孔、感染、帶器妊娠等并發(fā)癥與術(shù)后延遲放置相比無明顯差別。IUD導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，一般也不會(huì)造成損害，且會(huì)隨著時(shí)間的推移而改善[8]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助她們正確認(rèn)識(shí)術(shù)后即時(shí)落實(shí)的可行性和優(yōu)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)這些風(fēng)險(xiǎn)可以預(yù)防或治療，避免她們過度害怕這些風(fēng)險(xiǎn)而阻礙LARC的使用。

蔡惠芬等[6]發(fā)現(xiàn)未干預(yù)的青少年女性LARC落實(shí)率7.9%。經(jīng)PAC干預(yù)后的對(duì)照組青少年，雖對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握較干預(yù)前有提高，但仍僅有13.6%的人選擇即時(shí)落實(shí)LARC，與王沁潔等[7]報(bào)道的11.9%相近，說明常規(guī)PAC服務(wù)對(duì)提高青少年應(yīng)用LARC幫助不大，而經(jīng)過關(guān)愛式教育與隨訪管理的觀察組，讓女性對(duì)避孕措施、流產(chǎn)危害及LARC知識(shí)掌握更好，LARC落實(shí)率提高到51.5%。研究發(fā)現(xiàn)家屬或男伴共同接受咨詢，對(duì)后續(xù)持續(xù)使用率會(huì)更好的幫助[20]，為此本研究讓家屬或男伴一起接受咨詢教育。IUD不良反應(yīng)和并發(fā)癥也是影響患者選擇或棄用LARC因素之一[8]，因此本研究在女性術(shù)后出現(xiàn)腰酸脹痛、月經(jīng)量過多或過少等情況有取出想法時(shí)，通過個(gè)性化隨訪服務(wù)，協(xié)助其分析出現(xiàn)不適的原因，介紹緩解方法，強(qiáng)調(diào)輕易取出后導(dǎo)致意外妊娠帶來的后果，同時(shí)通過微信推送LARC相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行持續(xù)教育。隨訪過程中注重研究對(duì)象的主訴及疑惑，及時(shí)給予正確的引導(dǎo)及干預(yù)[21]。上述措施實(shí)施后的結(jié)果表明，術(shù)后6個(gè)月觀察組只有2例因癥取出，續(xù)用率94.1%，而同期的對(duì)照組除3例因癥取出外，還有2例不愿繼續(xù)使用而取出，6個(gè)月后的續(xù)用率只有66.7%。觀察組同時(shí)也獲得了較好的避孕效果滿意率。可能是隨訪時(shí)間較短的緣故，兩組意外妊娠重復(fù)流產(chǎn)率方面無差異。

綜上所述，關(guān)愛式教育與隨訪管理能有效提高青少年對(duì)LARC的認(rèn)知，有助于改善術(shù)后即時(shí)LARC落實(shí)率和后續(xù)使用率，獲得了較好的避孕效果滿意率，有利于保護(hù)青少年的生殖健康。