涂凡，雷鴻，寇偉，王勛，魏翀

商洛市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 商洛 726000

跟骨骨折是足部骨折常見類型，多數(shù)為關節(jié)內(nèi)骨折，伴隨活動障礙、疼痛，若未予以及時有效處理，可造成足部畸形，嚴重影響生活質(zhì)量[1]。切開復位內(nèi)固定術(shù)可充分暴露關節(jié)，內(nèi)固定效果良好，是目前治療跟骨骨折的主要術(shù)式[2]。然而由于根骨解剖結(jié)構(gòu)復雜，局部軟組織血供差，因此手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中切口并發(fā)癥最為常見[3]。皮瓣壞死等并發(fā)癥一旦引發(fā)感染，則切口長期難愈，影響術(shù)后恢復，甚至繼發(fā)骨髓炎，對患者造成的身心痛苦遠甚骨折本身，因此應對此十分重視。預防切口并發(fā)癥應從相關影響因素出發(fā)，除患者自身因素外，手術(shù)操作因素也十分關鍵，尤其是手術(shù)入路及切口關閉方式的選擇[4]。“L”形入路為跟骨外側(cè)切開復位內(nèi)固定較常用的手術(shù)入路，但關于切口關閉方式的相關研究則較少。本研究旨在對比Allgrower-Donati縫合技術(shù)與垂直褥式縫合在跟骨骨折患者術(shù)中的應用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年3月至2021年3月期間商洛市中醫(yī)醫(yī)院收治的100例符合以下納入和排除標準的SandersⅢ型跟骨骨折患者的臨床資料；(1)診斷標準[5]：①有明確足部外傷史；②查體：足跟腫脹、疼痛，壓痛(+)，皮下有瘀斑，活動受限，縱軸叩擊痛(+)；③影像學檢測：X線、CT明確診斷為SandersⅢ型跟骨骨折。(2)納入標準：①確診為SandersⅢ型跟骨骨折，且均實施跟骨外側(cè)“L”形入路切開復位內(nèi)固定術(shù)；②均為單側(cè)、閉合性骨折；③無既往足部骨折史；④病程兩周以內(nèi)；⑤臨床資料及隨訪資料完整。(3)排除標準：①病理性骨折或伴骨質(zhì)疏松者；②合并肌腱斷裂、神經(jīng)損傷者；③合并可能影響愈合的皮膚病或感染者；④合并下肢血管性疾病或嚴重的系統(tǒng)性疾病者；⑤依從性不佳，無法配合相關檢查、評分者。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為Allgrower-Donati組(58例)和垂直褥式組(42例)。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

1.2 手術(shù)方法兩組患者均實施跟骨外側(cè)“L”形入路切開復位內(nèi)固定術(shù)。具體方法：腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)側(cè)臥位；于外踝上方，腓骨后緣與跟腱后緣連接后1/3處做切口，下至跖側(cè)、足背交界，拐角處弧形走行，水平切開至第五跖骨基底近端約1 cm；切開至骨面后，銳性剝離骨瓣，并將腓骨長短肌、腓腸神經(jīng)一同掀起，充分暴露跟骨外側(cè)、跟骰關節(jié)與距下關節(jié)；于骰骨、距骨頭、外踝各置入1枚克氏針，并將克氏針彎曲以對皮瓣進行保護；掀開跟骨外側(cè)壁，若關節(jié)面嚴重塌陷，采用骨膜剝離子撐起，使距下關節(jié)面恢復平整，調(diào)節(jié)載距突與結(jié)節(jié)塊的位置，恢復Gissane、Bohler角；跟骨擠壓復位，并通過撬撥、牽引恢復跟骨形態(tài)；采用克氏釘臨時固定，C臂機透視確認復位良好后，再采用跟骨鋼板，行骰骨/跟骨前、載距突、跟骨結(jié)節(jié)三點內(nèi)固定，縫合后放置引流管。Allgrower-Donati縫合：于切口緣1 cm左右處進針，垂直切口方向穿過對側(cè)真皮下層，再向上平行穿過對側(cè)真皮層，自進針側(cè)皮緣真皮下距進針點4 mm處出針，針距5～10 mm。垂直褥式縫合：于切口緣1 cm左右處進針，對側(cè)對稱性出針，再于對側(cè)距離切口2 mm處進針，進針側(cè)對稱性出針，針距5～10 mm。縫合后均于切口覆蓋無菌敷料，并加壓包扎，見圖1、圖2。

圖1 跟骨骨折“L”型切口，常規(guī)皮下縫合，皮膚采用Allgrower-Donati縫合，間隔10 mm，減少縫線對皮膚切割

圖2 跟骨骨折“L”型切口，常規(guī)皮下縫合，皮膚采用垂直褥式縫合，間隔10 mm，張力性縫合

1.3 觀察指標比較兩組患者的手術(shù)相關指標，術(shù)后12 h、24 h、48 h和72 h切口皮膚溫差，切口并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后6個月足部功能評分。(1)手術(shù)相關指標：記錄手術(shù)時間、傷口縫合時間及傷口愈合時間。(2)切口皮膚溫差：采用皮紋測定器于切口緣兩側(cè)1 cm處測取皮溫，兩側(cè)皮溫值取平均數(shù)，并測定同側(cè)跟骨處正常皮膚表面溫度，兩者差值即為切口皮膚溫差。(3)切口并發(fā)癥：統(tǒng)計術(shù)后切口張力性水皰、切口皮緣壞死、縫線切割皮緣、切口感染的發(fā)生情況。(4)足部功能：采用美國矯形外科足踝協(xié)會(AOFAS)評分系統(tǒng)[6]評價足部功能，量表從踝-后足穩(wěn)定性、活動度、步態(tài)、疼痛、行走能力、后足對線方面進行評分，總分為100分，評分等級分為優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、一般(50～74分)、差(＜50分)。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率表示，兩獨立樣本資料理論數(shù)≥5時組間比較采用χ2檢驗，兩獨立樣本資料理論數(shù)＜5時組間比較采用Fisher檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(-x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關指標比較Allgrower-Donati組患者的手術(shù)時間、傷口縫合時間和傷口愈合時間明顯短于垂直褥式組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關指標比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)相關指標比較(±s)

組別例數(shù)Allgrower-Donati組垂直褥式組t值P值58 42手術(shù)時間(min)62.27±3.03 65.49±3.10 5.195 0.001傷口縫合時間(min)5.84±0.53 7.04±0.39 12.431 0.001傷口愈合時間(d)13.29±1.76 19.72±1.93 17.313 0.001

2.2 兩組患者的術(shù)后切口皮膚溫差比較Allgrower-Donati組患者術(shù)后24 h、48 h和72 h切口皮膚溫差明顯小于垂直褥式組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后12 h切口皮膚溫差比較差異無統(tǒng)計意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后切口皮膚溫差比較(±s，℃)

表3 兩組患者的術(shù)后切口皮膚溫差比較(±s，℃)

2.3 兩組患者的切口并發(fā)癥比較Allgrower-Donati組患者術(shù)后切口并發(fā)癥總發(fā)生率為3.45%，明顯低于垂直褥式組的16.67%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.197，P=0.023＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的切口并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者的足部功能評分比較兩組患者術(shù)后6個月的AOFAS評分和優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的足部功能評分比較[例(%)]

3 討論

SandersⅢ型跟骨骨折常伴隨跟骨變形、關節(jié)面塌陷及Bohler角縮小，單純的手法復位難以實現(xiàn)理想的解剖復位[7]。切開復位內(nèi)固定術(shù)是目前治療SandersⅢ型跟骨骨折的主要手段，最常用的手術(shù)入路為跟骨外側(cè)“L”型入路，可獲得較好的術(shù)野，內(nèi)固定相對穩(wěn)定，且可較大限度使坍陷的關節(jié)面恢復平整，術(shù)后功能恢復良好[8]。

然而跟骨外側(cè)“L”型入路也有明顯的缺點，尤其是跟骨及其周圍組織解剖結(jié)構(gòu)復雜，足跟部附近軟組織較薄，血供較差，損傷易累及關節(jié)面，會導致較高的切口并發(fā)癥發(fā)生率。一方面是由于跟骨處軟組織較少，解剖結(jié)構(gòu)復雜，術(shù)后常出現(xiàn)切口愈合困難、切口壞死；另一方面，手術(shù)技巧與操作相關因素，尤其是縫合方式對切口并發(fā)癥的發(fā)生也有一定影響[9]。傳統(tǒng)縫合如垂直褥式縫合通常只考慮其關閉切口的功能，忽視了縫合方式的選擇，導致術(shù)后縫線對周圍正常皮膚形成持續(xù)張力或形成壓迫、切割，影響皮膚血供，使切口皮緣壞死，形成蜈蚣腳狀壓痕[10]。研究顯示，若皮膚縫合張力增加，對微血管造成壓迫，供血供氧減少，微血管生成隨之減少，皮膚缺血性壞死的可能性增加[11]。Allgrower-Donati縫合技術(shù)是在垂直褥式縫合基礎上的改良，縫合范圍較廣，可更好地分散張力，對周圍皮膚的壓迫和切割作用減小。既往研究將Allgrower-Donati縫合技術(shù)應用于糖尿病跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)中，發(fā)現(xiàn)Allgrower-Donati縫合可減少對術(shù)區(qū)皮膚血供的影響，保護切口皮緣血運[12]。Allgrower-Donati縫合在切口同一側(cè)進針出針，從真皮層穿過，在皮膚表面僅進針、出針一次，因此可最大限度避免皮膚重疊、內(nèi)翻，同時皮緣對合較好。

本研究結(jié)果顯示，Allgrower-Donati縫合手術(shù)時間、傷口縫合時間、傷口愈合時間均更短，與既往報道一致[13-14]，原因是相較于垂直褥式縫合，Allgrower-Donati縫合減少一次進出針，同時節(jié)省了皮緣對齊及將重疊皮膚外翻的時間，因此傷口縫合時間與手術(shù)時間縮短。除此之外，Allgrower-Donati縫合切口出針一側(cè)縫線形成的缺血組織區(qū)域相對更小，對切口皮緣血供的影響也更小，進而有利于切口快速愈合。跟骨外側(cè)軟組織較少，皮膚血液供應主要依賴皮膚血管系統(tǒng)，切口周圍血液循環(huán)差可造成切口愈合延遲或愈合不佳，甚至創(chuàng)口皮緣壞死，切口并發(fā)癥發(fā)生率增加[15]。研究表明，皮膚血液供應狀況會對皮膚溫度造成影響，當切口皮膚血運不佳時，皮瓣處皮溫較正常區(qū)域皮膚降低，因此可通過檢測皮膚表面溫度評價皮膚血液循環(huán)狀況[16]。微血管生成發(fā)生于術(shù)后12 h內(nèi)，并于術(shù)后3 d達到頂峰，之后逐漸減少[17]，故本研究對術(shù)后12～72 h切口皮溫進行檢測，研究結(jié)果顯示，Allgrower-Donati組術(shù)后24 h、48 h和72 h切口皮膚溫差均小于垂直褥式組，證實Allgrower-Donati縫合對皮瓣血運干擾更小。Allgrower-Donati組術(shù)后切口張力性水皰、切口皮緣壞死、縫線切割皮緣、切口感染總發(fā)生率低于垂直褥式組，表明Allgrower-Donati縫合可減少切口并發(fā)癥，進一步證實了上述分析。另外，兩組術(shù)后6個月AOFAS評分差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種縫合方式對患者術(shù)后遠期足部功能恢復的影響無顯著差異。

綜上所述，與垂直褥式縫合比較，SandersⅢ型跟骨骨折跟骨外側(cè)“L”形入路切開復位內(nèi)固定術(shù)中采用Allgrower-Donati縫合可縮短縫合時間，促進切口愈合，同時避免皮瓣血運干擾，減少切口并發(fā)癥。