新型肩關(guān)節(jié)鏡套筒輔助下治療肱二頭肌長頭肌腱炎及其近端保留與否療效分析

栗寶鵬，張建磊，駱淑娥，周鵬，史林

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730050；2.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院 骨科，陜西 西安 710032；3.中國人民解放軍第96604部隊醫(yī)院 骨科，甘肅 蘭州 730030）

隨著我國逐漸進(jìn)入高齡化社會，肩關(guān)節(jié)疼痛也明顯呈上升趨勢，其中肩關(guān)節(jié)退行性改變導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征的患者明顯增多，除肩關(guān)節(jié)周圍性粘連所引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限外，肩關(guān)節(jié)疼痛最為常見的原因就是肱二頭肌長頭肌腱（Long Head of Biceps Tendon，LHBT）炎[1]。該病主因肩峰下撞擊征導(dǎo)致LHBT繼發(fā)性損傷合并肩峰下滑囊炎[2-3]。早期可通過口服非甾體類藥物、理療以及局部封閉等行保守治療，如癥狀仍不能有效緩解且影響日?；顒訒r，則需要手術(shù)治療[4]。目前，微創(chuàng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成為處理此類病癥的主流，由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，現(xiàn)已成為治療肩關(guān)節(jié)疾病的首選方案[5]?，F(xiàn)階段多數(shù)專家對LHBT固定已達(dá)成共識，但LHBT近端是否切除未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過創(chuàng)新改進(jìn)肩關(guān)節(jié)鏡套筒，簡化了手術(shù)操作步驟，減少了術(shù)中副損傷，縮短了手術(shù)時間。同時回顧性分析驗證了對于保守治療無效、年齡＜55歲的患者，采用鏡下外排錨釘固定肱二頭肌長頭肌腱的手術(shù)方案效果理想，對比了兩組肌腱近端保留與否的功能評分?jǐn)?shù)據(jù)，供廣大醫(yī)師在臨床治療中參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2020年1月-2021年9月我科收治的54例肱二頭肌長頭肌腱炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中2020年1月-12月的病例為保留組，2021年1月-9月的病例為切除組。

入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡＜55歲，查體：患肢結(jié)節(jié)間溝壓痛、Speed試驗和（或）Yergason’s試驗均（+）；⑵MRI檢查：肩峰下撞擊綜合征，可見LHBT周圍有少量積液滲出，LHBT輕度損傷但形態(tài)完整；⑶超過半年保守治療但效果欠佳，已嚴(yán)重影響患者日常生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有肩關(guān)節(jié)結(jié)核、PVNS等肩關(guān)節(jié)病史者；⑵合并頸椎病病史；⑶外傷致LHBT完全斷裂；⑷肩袖損傷需行肩袖修補(bǔ)術(shù)。

1.2 改良型肩關(guān)節(jié)鏡套筒

我科對現(xiàn)階段常用的關(guān)節(jié)鏡套筒進(jìn)行改良，并于2021年8月申請實用新型專利（專利申請?zhí)枺?02121980356.8）（圖1）。與現(xiàn)有技術(shù)相比，有益效果是：術(shù)中使用尖刀片在肩關(guān)節(jié)皮膚上做一個小切口，使套筒本體能夠插入。當(dāng)套筒本體到達(dá)指定位置后，轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)桿，使得卡塊底部與滑環(huán)頂部的卡接消失。然后轉(zhuǎn)動滑環(huán)，滑環(huán)的轉(zhuǎn)動帶動第一齒輪和連接桿的轉(zhuǎn)動，連接桿的轉(zhuǎn)動帶動卡殼的轉(zhuǎn)動，從而使若干個卡殼同時展開。接著反方向轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)桿，使卡塊與滑環(huán)卡接，對展開后的卡殼進(jìn)行固定，從而利用卡殼的展開對插入肩關(guān)節(jié)后的套筒本體進(jìn)行限位，保證在操作或者更換器械時不會發(fā)生套筒本體脫落或者入路通道閉合等諸多不便。很大程度保證術(shù)者在手術(shù)過程中的視野清晰度，減少操作副損傷，縮短手術(shù)時間。

圖1 改良型肩關(guān)節(jié)鏡套筒結(jié)構(gòu)示意圖

1.3 手術(shù)方法

選擇全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，首選側(cè)臥位，配合肩關(guān)節(jié)專用牽引架置患肩外展45°、前屈10°位，用3～5 kg秤砣做上臂牽引。于前上、前下、外側(cè)、后方四個入路建立好通道后插入改良型肩關(guān)節(jié)鏡套筒固定。首先進(jìn)行常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡檢查：探查肩袖有無損傷、盂肱韌帶有無損傷、前下盂唇有無損傷及上盂唇從前至后（Superior labrum anterior and posterior，SLAP）有無損傷、肱骨頭后外側(cè)骨性缺損（Hill-Sach損傷）。探查完畢后，經(jīng)前方入路套筒內(nèi)使用等離子刀、刨刀清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)充血滑膜組織。病變滑膜必要時需行病理檢查。探鉤自前下方入路探查LHBT，可見其結(jié)節(jié)間溝處表面充血，局部毛糙或少于1/3處破裂，診斷明確后在后側(cè)肩峰下入路行肌腱固定術(shù)。探查肩袖無破損后使用磨鉆行肩峰下減壓成形術(shù)。再經(jīng)外側(cè)入路切口旁1.0～2.0 cm處建立輔助通道，使用刨刀及等離子刀均可快速通過套筒進(jìn)入切除周圍炎性組織，使用鞘針或探鉤暴露LHBT后使用等離子刀將LHBT腱鞘分離。從前方入路套筒中插入交換棒，使用鞘針將LHBT從原結(jié)節(jié)間溝處剝離，并在結(jié)節(jié)間溝遠(yuǎn)端約2/3處使用磨鉆制作新鮮骨床，使用翹頭過線器穿過LHBT將Orthocord縫線（Johnson&Johnson公司）帶入，再使用抓鉗通過前方入口將縫線引出，通過盂肱橫韌帶從肩關(guān)節(jié)前方再次行過線器穿刺肱二頭肌肌腱，在前方將Orthocord縫線抓出，在結(jié)節(jié)間溝遠(yuǎn)端約2/3處、岡上肌肌腱下約10.0 mm處，將捆扎LHBT的縫線穿過一枚直徑5.5 mm的雙線外排錨釘保持等張后收緊所有縫線，打入結(jié)節(jié)間溝大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端后切除所有縫線。探鉤再次入鏡檢查肌腱固定是否牢靠，最后切除組患者再次進(jìn)入關(guān)節(jié)腔使用等離子刀將LHBT近端切除（圖2-9）。

圖2，3 MRI檢查可見肱二頭肌長頭肌腱周圍積液滲出，岡上肌腱尚可；圖4 關(guān)節(jié)鏡下可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)肱二頭肌長頭肌腱紅腫且部分損傷；圖5 肩峰下使用Orthocord縫線將肱二頭肌長頭肌腱捆扎；圖6 使用外排錨釘固定于結(jié)節(jié)間溝處；圖7 將肱二頭肌長頭肌腱自關(guān)節(jié)腔內(nèi)離斷；圖8，9 復(fù)查MRI查看肱二頭肌長頭肌腱固定術(shù)后是否牢靠

1.4 術(shù)后處理

兩組常規(guī)行全身麻醉護(hù)理，術(shù)后需行抱枕支具外固定防止患肢上舉。術(shù)后次日康復(fù)醫(yī)師對患者行肩關(guān)節(jié)被動抬高活動及“鐘擺”活動訓(xùn)練，防止肩關(guān)節(jié)粘連。術(shù)后4周在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動抬高及肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；術(shù)后6周囑患者行肩關(guān)節(jié)的抗阻肌力訓(xùn)練；術(shù)后3個月復(fù)查后視情況行肩關(guān)節(jié)全范圍活動訓(xùn)練，明確患者復(fù)診時間。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后患者無特殊不適即可行核磁檢查評估固定肌腱的錨釘位置及肌腱有無滑脫，囑患者術(shù)后3個月、6個月、12個月時間節(jié)點(diǎn)復(fù)診，做肩關(guān)節(jié)核磁檢查以評估LHBT愈合情況。數(shù)據(jù)采集后通過疼痛VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分、美國肩肘外科醫(yī)師ASES評分及美國加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校UCLA評分來評估兩組肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

匯總數(shù)據(jù)后采用GraphPad Prism 8軟件進(jìn)行分析。計量相關(guān)數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用t檢驗方法及重復(fù)測量資料的方差分析方法進(jìn)行定量資料的分析；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗方法，P＜0.001表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均獲 3～14個月隨訪。兩組術(shù)后隨訪評分相比術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；組間數(shù)據(jù)比較，在術(shù)后 3個月、6個月隨訪時，切除組UCLA及VAS評分較保留組有所提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；12個月隨訪時兩組所有評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1-4，圖10，11）。

表1 兩組各時間點(diǎn)VAS的差異比較（±s）

表1 兩組各時間點(diǎn)VAS的差異比較（±s）

注：兩組術(shù)前及術(shù)后12個月組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后3個月、6個月組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；▲兩組術(shù)后3個月與術(shù)前組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；△兩組術(shù)后6個月與術(shù)后3個月組內(nèi)比較差異有統(tǒng)學(xué)計學(xué)意義；◆兩組術(shù)后12個月與術(shù)后6個月組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）

組別 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1 2個月保留組 8.0 3±1.0 2 5.9 5±0.9 6▲ 3.8 7±0.8 2△ 1.2 6±0.7 4◆切除組 7.9 1±1.1 9 5.1 3±1.1 7▲ 3.3 1±0.9 1△ 1.5 3±0.6 6◆t值 1.9 2 0 -4.2 5 0 -1.8 2 0 -0.4 8 0 P值 0.2 3 3 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 9 7

表2 兩組各時間點(diǎn)ASES的差異比較（±s）

表2 兩組各時間點(diǎn)ASES的差異比較（±s）

注：兩組術(shù)前及術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；▲兩組術(shù)后3個月與術(shù)前組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；△兩組術(shù)后6個月與術(shù)后3個月組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；◆兩組術(shù)后12個月與術(shù)后6個月組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義

組別 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月保留組 16.01±5.94 27.36±6.12▲ 30.83±4.19△ 34.15±2.37◆切除組 16.32±5.83 26.38±6.46▲ 29.90±4.66△ 33.82±2.89◆t值 0.950 -1.050 -1.030 0.920 P值 0.180 0.144 0.130 0.167

表3 兩組各時間點(diǎn)Constant的差異比較（±s）

表3 兩組各時間點(diǎn)Constant的差異比較（±s）

注：兩組術(shù)前及術(shù)后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；▲兩組術(shù)后3個月與術(shù)前組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；△兩組術(shù)后6個月與術(shù)后3個月組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；◆兩組術(shù)后12個月與術(shù)后6個月組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義

組別 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月保留組 38.99±10.21 56.43±10.72▲ 65.11±10.34△ 85.19±7.04◆切除組 40.51±10.57 55.63±10.26▲ 63.14± 9.89△ 83.93±6.54◆t值 2.250 -0.500 2.160 1.980 P值 0.206 0.089 0.192 0.146

表4 兩組各時間點(diǎn)UCLA的差異比較（±s）

表4 兩組各時間點(diǎn)UCLA的差異比較（±s）

注：兩組術(shù)前及術(shù)后12個月組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后3個月、6個月組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；▲兩組術(shù)后3個月與術(shù)前組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；△兩組術(shù)后6個月與術(shù)后3個月組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；◆兩組術(shù)后12個月與術(shù)后6個月組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）

組別 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月保留組 15.95±2.21 27.15±2.89▲ 28.38±2.97△ 33.25±2.19◆切除組 16.79±2.35 22.57±2.98▲ 24.65±4.09△ 32.46±2.51◆t值 0.780 -5.630 -4.960 -0.260 P值 0.213 0.000 0.000 0.062

圖10 兩種術(shù)式UCLA評分對比

圖11 兩種術(shù)式VAS評分對比

3 討論

肱二頭肌長頭肌腱炎可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性多見于如投擲運(yùn)動員、過肩勞動的工人等，其工作方式易使肌腱受到機(jī)械壓力產(chǎn)生磨損，甚至后期會造成肌腱撕裂[4]。而繼發(fā)性多見于肩峰下撞擊綜合征、SLAP損傷、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎及肩袖損傷等肩關(guān)節(jié)病變基礎(chǔ)上。此類損傷易與其他疾病混淆，未正確治療可能會加重LHBT的炎癥反應(yīng)，后期易引起肩關(guān)節(jié)周圍性粘連。

3.1 治療方法

LHBT炎明確診斷后首選保守治療。急性期需減少活動量，尤以手臂過度外展動作為主；可適量服用非甾體類藥物及針灸、貼膏、頻譜儀等理療方案對癥治療。對于肌腱近端的局限性病理改變，肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)及肩峰下滑囊行封閉治療（如曲安奈德/復(fù)方倍他米松+玻璃酸鈉+利多卡因）可有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛。此時需注意避免直接肌腱注射以防肌腱損傷加重[5]。

如系統(tǒng)保守治療超過3個月效果不佳的患者，且已嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作能力，可考慮行肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。此次研究中所有患者年齡均小于55歲[6]，屬于中青年患者，考慮到此類患者術(shù)后功能要求較高，為避免出現(xiàn)大力水手癥，故采用肌腱固定術(shù)治療[7-8]。手術(shù)的目的在于重建肌腱的起點(diǎn)，減少肌腱與結(jié)節(jié)間溝骨性組織的磨損。應(yīng)用帶線外排錨釘固定肌腱的優(yōu)勢在于：⑴肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對肩關(guān)節(jié)周圍軟組織創(chuàng)傷小，同時可全面對肩峰下間隙進(jìn)行相關(guān)診療；⑵有學(xué)者通過對擠壓螺釘和縫線錨釘固定肌腱的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)兩者并無明顯區(qū)別，且外排錨釘可將肌腱均勻壓于骨床，利于骨腱愈合，同時可避免LHBT反復(fù)摩擦所造成的磨損以減少炎性反應(yīng)[9-11]；⑶使用部分可吸收Orthocord縫線捆扎LHBT的方法可避免因穿刺肌腱致使LHBT斷裂造成手術(shù)失敗的風(fēng)險[12]。

3.2 肩關(guān)節(jié)鏡套筒改進(jìn)的目的

術(shù)者在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)手術(shù)的過程中，手術(shù)通道的建立以及維持尤為重要，是關(guān)乎整個手術(shù)成敗的關(guān)鍵。通道的成功建立既能大大縮短手術(shù)時間，維持關(guān)節(jié)內(nèi)充盈生理鹽水的壓力，又保證了術(shù)者有足夠清晰的視野，特別是對于一些復(fù)雜的病例。這就要求手術(shù)通道需要具備穩(wěn)定性高、視野清晰、固定牢靠等特點(diǎn)，這種肩關(guān)節(jié)套筒主要通過外部尖端螺紋刺入皮膚，建立通道后將手術(shù)器械插入其中進(jìn)行鏡下操作。但其固定不穩(wěn)，容易在操作過程中脫出手術(shù)入路通道，重新建立通道不但增加手術(shù)時間，還增加手術(shù)風(fēng)險，臨床醫(yī)生苦不堪言，又沒有有效的解決辦法。我們開展的改良型肩關(guān)節(jié)鏡套筒，能夠保證在操作或更換器械時不會發(fā)生套筒本體脫落或入路通道閉合等不良情況，很大程度上保證術(shù)者在手術(shù)過程中手術(shù)視野清晰，減少手術(shù)操作副損傷，縮短手術(shù)時間，簡化操作流程。

3.3 肌腱近端保留與否的爭議

對于肌腱近端是否切除，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)防止肱骨頭向前上方移動的主要結(jié)構(gòu)為肱二頭肌長頭肌腱，如行LHBT近端切除后，可能因盂肱關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的改變造成LHBT對盂肱關(guān)節(jié)的失穩(wěn)[12]。Streit JJ等[13]認(rèn)為LHBT在原腱溝內(nèi)因空間狹窄受到擠壓而產(chǎn)生癥狀。有學(xué)者曾對LHBT腱鞘是否行清理減壓進(jìn)行了對照研究，在術(shù)后VAS評分上及功能改善程度等指標(biāo)上，鞘膜切開組較鞘膜未切開減壓組有明顯好轉(zhuǎn)[14-15]。有學(xué)者曾對LHBT近端的保留與否做了對照研究[16-17]。此次研究結(jié)合改良型肩關(guān)節(jié)套筒，分析行肌腱固定術(shù)后是否對LHBT行腱鞘近端切除對預(yù)后的影響。兩組術(shù)后3個月、6個月在門診隨訪時，保留組UCLA評分優(yōu)于切除組（P＜0.001），考慮為保留組在UCLA評分前屈肌力的測試中，未明顯影響肱二頭肌的正常解剖結(jié)構(gòu)，肱骨頭未見明顯上移，故前屈力量并未受到明顯影響；在VAS評分上，切除組在術(shù)后3個月、6個月時評分低于保留組，考慮為切除肱二頭肌近端后減少了周圍炎性組織的反復(fù)發(fā)作。故此肌腱固定術(shù)的成功點(diǎn)在于需解除LHBT鞘膜的壓迫，同時清除周圍炎性組織。在保留LHBT近端肌腱時，患者前屈功能恢復(fù)在早期有優(yōu)勢。而切除LHBT近端肌腱時，患者早期疼痛較輕，有利于功能訓(xùn)練，且作者在隨訪切除組病例中未見Popeye畸形患者。術(shù)后1年隨訪兩組功能及疼痛評分上未見明顯區(qū)別。

綜上所述，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡治療本身對組織的激惹較小，術(shù)后患者恢復(fù)速度快，預(yù)后較好，是近年來比較主流的手術(shù)理念和方案[18]。肱二頭肌長頭肌腱炎在中青年患者保守治療無效的情況下，我科選擇手術(shù)治療。但同時我們對醫(yī)療器械及相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行了改良，為求患者能夠獲得更好的預(yù)后。本研究在對肩關(guān)節(jié)鏡套筒優(yōu)化改良的基礎(chǔ)上，輔助行外排錨釘固定肌腱術(shù)。使術(shù)者在操作過程中更加簡單，視野更加清晰，能夠優(yōu)化手術(shù)流程，可明顯縮短手術(shù)時間。同時針對肌腱近端保留與否，我們也做了兩組對比研究，進(jìn)一步確認(rèn)預(yù)后兩者并無差異，廣大醫(yī)生可根據(jù)情況進(jìn)行選擇。