迷你Ilizanov外固定架治療虎口攣縮

樊川，王紅勝，袁海平，袁勇

（中山市東鳳人民醫(yī)院 手外科，廣東 中山 528425）

手部外傷特別是虎口區(qū)外傷伴有神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼損傷術后，容易出現(xiàn)瘢痕攣縮，嚴重影響手的外觀和功能，使得拇指不能正常外展、對掌、捏持、握拳[1-2]。2017年1月-2020年1月，我院共收治虎口攣縮患者23例，采用迷你Ilizanov外固定架治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男16例，女7例；年齡19～58歲，平均32.5歲。左側9例，右側14例。致傷原因：擠壓傷11例，燒傷3例，切割傷4例，熱壓傷1例，電鋸傷2例，電鉆傷1例，煙花炸傷1例。按顧玉東等[3]虎口攣縮分度方法：重度7例，中度10例，輕度6例。

1.2 手術方法

患者取平臥位，患肢行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉。麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾，于第1、2掌骨遠端垂直骨干處各打入一枚直徑1.5 mm外固定架專用半針，進針時需避開伸肌腱行走區(qū)，然后安裝迷你Ilizanov外固定架，調(diào)整螺母至虎口保持一定張力，以不影響患肢末梢血循環(huán)為宜。

1.3 術后處理

口服抗生素抗感染1 d，定期換藥，保持針道清潔，針道可用75%酒精紗塊進行纏繞保護，并定期更換。密切觀察患肢末梢血循環(huán)、感覺及關節(jié)運動情況。術后第2天，開始調(diào)整裝置撐開虎口。初始速度為1 mm/d，后續(xù)可依據(jù)虎口張力情況調(diào)整速度。期間堅持進行肢體功能訓練，保持肌肉張力，促進血循環(huán)。每日測量及記錄虎口開大數(shù)據(jù)，定期復查X線片，并與健側肢體對比。

1.4 療效評價方法

本研究采用侯書健等[4]研究提出的虎口恢復評定標準進行評價，將患側拇指指蹼與健側拇指指蹼的形態(tài)及對指功能進行比較，虎口健側＞90%且拇指能與小指對指者為優(yōu)；虎口＞健側的75%且拇指能與環(huán)指對指者為良；虎口＞健側60%者為中；虎口＜健側50%者為差。

2 結果

本組23例隨訪3～12個月，平均6個月，虎口攣縮緩解，拇指外展、對掌功能明顯改善，按侯書健等提出的虎口恢復評定標準進行評價：優(yōu)19例，良3例，中1例。2例虎口撐開速度過快，出現(xiàn)虎口皮膚冰涼及疼痛加重，減緩開大速度后恢復；2例出現(xiàn)針道周圍皮膚紅腫，給予清創(chuàng)換藥后愈合。

典型病例：患者男，21歲，因右手第1掌骨外傷術后3個月要求取出內(nèi)固定入院。入院查體：右手第1掌骨背側、右手掌均見皮膚瘢痕，虎口攣縮，拇指內(nèi)收畸形，拇指不能伸屈，外展及對掌功能障礙。X線檢查示右手第1掌骨骨折內(nèi)固定術后，骨折愈合。入院后完善相關檢查，擇期在右臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下沿原外傷瘢痕處行切開肌腱粘連松解、內(nèi)固定取出，并于第1、2掌骨遠端背側選取合適位置，分別打入一枚直徑1.5 mm外固定專用半針，裝上迷你Ilizanov外固定架，然后調(diào)整螺栓，使虎口保持適當?shù)膹埩?。術后第2天開始調(diào)整螺母進行虎口撐開。初始按1 mm/d速度進行，次日依據(jù)虎口皮膚張力調(diào)整撐開速度，虎口開大后期因皮膚張力較大，早晚各調(diào)整一次。治療期間堅持進行肢體功能訓練，保持肌肉張力，促進血循環(huán)。每日測量及記錄虎口開大數(shù)據(jù)，定期復查X線片，與健側肢體對比。術后6個月隨訪，虎口攣縮緩解，拇指外展、對掌功能明顯改善，功能評定為優(yōu)（圖1-10）。

圖1，2 右手虎口瘢痕攣縮，拇指內(nèi)收畸形與健側對比

圖3 迷你Ilizanov外固定架術后

圖4 術后1周

圖5 術后10 d

圖6 術后2周

圖7 術后1個月功能恢復

圖8 術后1個月功能恢復

圖9 術后6個月

圖10 術后6個月與健側對比

3 討論

3.1 虎口攣縮治療方法的選擇

拇指功能占全手功能的40%～50%，其功能的正常發(fā)揮，依賴良好的虎口結構基礎?；⒖跀伩s特別是重度虎口攣縮，在臨床治療上一直非常棘手[5-6]。隨著顯微外科技術的發(fā)展和臨床廣泛應用，為虎口修復提供了許多手術方式。張紅星等[7]采用示指近節(jié)背側皮瓣成功修復了虎口攣縮，具有皮瓣血管可靠、皮膚質量好、手術創(chuàng)傷小、操作簡單、皮瓣有感覺等特點，但由于面積有限，難以修復重度的虎口攣縮，而且供區(qū)不能直接縫合，需游離植皮。劉俊等[8]應用股前外側穿支皮瓣、臂外側穿支皮瓣和足底內(nèi)側穿支皮瓣修復虎口攣縮，取得了滿意的療效。臂外側穿支皮瓣對供區(qū)創(chuàng)傷小，手術操作方便，同時也可以攜帶部分三頭肌修補肌肉缺損；股前外側穿支皮瓣可以修復大面積的缺損，供區(qū)可直接縫合，僅留一線性瘢痕；足底內(nèi)側穿支皮瓣的質地跟虎口最接近，修復后外形好，如攜帶神經(jīng)，可以恢復感覺，但對供區(qū)損傷較大，通常需要植皮，對行走造成了一定的影響。但不可否認的是，無論何種穿支皮瓣手術，術者均需具有過硬的小血管吻合顯微外科技術和解剖學基礎，在術中解剖時需要仔細分離穿支血管，避免牽拉或損傷血管，手術相對費時、繁瑣，有時也有可能會遇到血管解剖變異等情況。

20世紀50年代，前蘇聯(lián)醫(yī)學專家Ilizarov偶然發(fā)現(xiàn)了緩慢牽拉會促進骨再生的現(xiàn)象，并在超大樣本動物實驗中得到了證實，后來他提出了“張力-應力法則”生物學理論，即給活體組織持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的牽拉，使其產(chǎn)生一定張力，可刺激某些組織的再生和活躍生長，牽拉組織再生需要血液循環(huán)[9]。基于這一理論，Ilizarov發(fā)明和改進了一系列肢體延長的環(huán)形外固定器械，使得牽拉成骨技術（Distraction osteogenesis，DO）在理論和技術層面都得到了重大突破[10]。在此后的幾十年間，該技術得到了廣泛地傳播，隨著研究的深入，其應用范圍也越來越廣。如今，牽拉技術的應用已不僅局限于骨的再生，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)牽拉力學刺激下的血管、神經(jīng)、肌腱、肌肉、皮膚等軟組織均可發(fā)生再生現(xiàn)象，此技術被歸納為牽拉成組織技術（Distraction histogenesis,DH）。因此，牽拉成組織技術的應用范疇較牽拉成骨更為廣泛，在張力應力法則下，牽拉技術帶來了“骨與軟組織同步再生”[11]。迷你Ilizanov外固定架正是遵循Ilizarov張力-應力法則，應用牽拉成組織技術治療虎口攣縮。

3.2 該術式的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴該術式無需切開皮膚，操作簡單，對組織損傷小，手術時間相對較短，術中出血較少；⑵同時支架組裝簡單方便，支架穩(wěn)定性強，固定牢靠，有效；⑶術后傷口換藥相對簡便，感染概率較低；⑷術后第2天即可開始早期主被動功能恢復訓練，以防止關節(jié)僵硬；⑸治療結束后拆除外固定支架時無需二次住院，減輕患者負擔，可常規(guī)消毒后用電鉆或持針器直接拔除外固定架專用半針。

需要指出，部分患者存在拆除迷你Ilizanov外固定架后虎口再度發(fā)生輕度攣縮的現(xiàn)象，所以需要在虎口開大到理想程度后，維持牽引2～3周，并拆除外固定支架后定期隨訪，督促患者堅持進行功能訓練。

缺點：⑴由于個體差異，虎口開大過快，會導致皮膚冰涼及疼痛加重，甚至出現(xiàn)皮膚壞死，為此可減緩開大速度，輔以局部物理治療；⑵術中存在醫(yī)源性骨折、伸肌腱損傷及斷裂的可能；⑶牽拉的過程中需謹慎，防止發(fā)生掌指關節(jié)脫位、針道感染，注意局部防護，防止克氏針松動、脫出或斷裂影響治療效果。無論何種并發(fā)癥，均需術者全程跟進，定期復查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。另因迷你Ilizanov外固定架外置，亦對外觀及生活有一定的影響。

3.3 手術注意事項

⑴垂直掌骨骨干處打入外固定架專用半針，避免骨折、骨質劈裂、固定不穩(wěn)；⑵進針時需避開伸肌腱行走區(qū)，避免損傷伸肌腱；⑶注意外固定裝置的穩(wěn)定性，可適當安裝連接片，剪短并折彎外固定專用半針，預防針尖意外損傷；⑷螺紋桿留出術后調(diào)整空間，以便術后調(diào)整；⑸保持針道口清潔，定期換藥；⑹初起調(diào)整螺母撐開虎口時不能操之過急，應循序漸進；⑺密切觀察末梢血循環(huán)情況，出現(xiàn)血循環(huán)不佳時及時調(diào)整。

3.4 適應證和禁忌證

適應證：⑴單純的虎口皮膚攣縮；⑵皮膚合并內(nèi)在肌攣縮或瘢痕化；⑶骨骼韌帶合并內(nèi)在肌皮膚攣縮。禁忌證：⑴嚴重的骨質疏松、骨折術后骨未愈；⑵存在嚴重高血壓、糖尿病、臟器功能不全等基礎疾??；⑶虎口區(qū)皮膚感染或皮膚疾?。虎纫缽男圆?。

綜上所述，應用迷你Ilizanov外固定架治療虎口攣縮是符合生理解剖學基礎的一項技術，不失為此類外傷的一種有效治療手段。