早期應用負壓封閉引流技術(shù)治療深II度手燒傷

劉燦濱，鄭建軍，劉維，鄭林文，許釗榮，陳昭宏，陳舜

（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 福建省燒傷研究所 福建省燒傷醫(yī)學中心 福建省燒創(chuàng)傷重點實驗室燒傷與創(chuàng)面修復科，福建 福州 350001）

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的修復一直是燒傷治療的難點，也是臨床醫(yī)師關注的焦點，早期及時合理的創(chuàng)面處理有利于其轉(zhuǎn)歸與預后[1-2]。手作為人類最重要的功能活動器官，在日常工作和生活中燒傷的概率較高，占燒傷患者的45%～50%。手深度燒傷后攣縮畸形發(fā)生率高，可達33%，其創(chuàng)面愈合速度和質(zhì)量的提高會直接影響手部外形及功能的恢復[3-5]。采用合理有效的治療措施能在一定程度上減少手燒傷后畸形，對患手功能的恢復有著重要的臨床意義。

負壓封閉引流技術(shù)已廣泛應用于臨床，為探討VSD技術(shù)在手部深Ⅱ度燒傷中的臨床療效，選取我院2016年4月-2018年3月收治的深Ⅱ度手燒傷創(chuàng)面患者20例，應用VSD技術(shù)治療，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男16例，女4例;年齡22～60歲，平均38歲。致傷原因：火焰燒傷11例，熱液燙傷4例，熱壓傷3例，電火花燒傷1例，化學燒傷1例。燒傷總面積：1%～37%TBSA，其中手燒傷深度均為深Ⅱ度，手部燒傷面積：0.5%～3.0%TBSA。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后予補液、抗感染等常規(guī)處理，病情穩(wěn)定后即在局部麻醉下清創(chuàng)，去除創(chuàng)面腐皮、異物，依次用1%的碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面。用VSD材料（武漢維斯第醫(yī)用有限公司生產(chǎn)）覆蓋創(chuàng)面，并取邊角料間隔指間，將負壓材料邊緣與創(chuàng)緣縫合固定確保與創(chuàng)面充分接觸不留空隙，用半透性貼膜封閉創(chuàng)面及創(chuàng)緣周圍3～5 cm以內(nèi)的正常健康皮膚。創(chuàng)面覆蓋負壓材料時盡量保持手功能位，特別是拇指保持外展位后再施以負壓吸引，負壓引流管連接于醫(yī)院中心負壓裝置，調(diào)節(jié)并維持負壓80～120 mmHg。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高10°～30°及功能位擺放。持續(xù)負壓封閉吸引，每周更換負壓裝置，重新評估創(chuàng)面，有自愈可能的創(chuàng)面繼續(xù)負壓吸引或改為常規(guī)換藥，直至創(chuàng)面完全愈合；無法愈合的殘余創(chuàng)面予植皮修復。

1.4 功能訓練及瘢痕防治

創(chuàng)面愈合后彈力繃帶加壓包扎配合硅酮類藥物抗瘢痕治療。在康復治療師的指導下有計劃地進行運動治療，主要加強各指關節(jié)、指蹼主被動功能訓練，配合應用手支具對抗瘢痕攣縮。

1.5 療效評價

創(chuàng)面愈合6個月后，采用關節(jié)角度尺隨訪測量患手的各手指關節(jié)總活動度（TAM）和手功能恢復的優(yōu)良率和合格率。使用美國手外科學會推薦的TAM系統(tǒng)評定方法，即以傷指掌指關節(jié)（MP）、近位指間關節(jié)（PIP）、遠位指間關節(jié)（DIP）關節(jié)活動度的總和（TAM）與健側(cè)或正常值比較。優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM≥健側(cè)的75%且＜100%；可：TAM≥健側(cè)的50%且＜75%；差：TAM＜健側(cè)的 50%。

2 結(jié)果

本組20例20個創(chuàng)面平均愈合時間（22.6±7.3）d，第一次VSD技術(shù)治療時間為傷后（2.9±2.6）d，第二次VSD技術(shù)治療時間為傷后（10.0±2.3）d，第三次VSD技術(shù)治療時間為傷后（16.0±1.2）d。15例負壓治療后痊愈，非植皮手術(shù)愈合率70%，5例聯(lián)合植皮手術(shù)后痊愈。隨訪6個月，手部瘢痕形成少，手功能恢復優(yōu)良12例，可7例，差1例，優(yōu)良率60%，合格率95%，功能恢復滿意。

典型病例：患者 男，42歲，以全身多處火焰燒傷后伴疼痛3h入院。診斷：全身多處火焰燒傷：17%TBSA，燒傷深度：Ⅱ度～Ⅲ度。創(chuàng)面位于面頸部及雙上肢，其中右手燒傷面積：1%TBSA，創(chuàng)面基底紅白相間，呈花斑狀，腫脹明顯，滲液多，痛覺遲鈍。入院后積極補液擴容、抗感染等治療，病情穩(wěn)定后分別于傷后第3天、第11天行右手創(chuàng)面清創(chuàng)后負壓封閉引流術(shù)。右手創(chuàng)面經(jīng)兩次負壓封閉引流治療，術(shù)后25 d愈合。愈后常規(guī)功能訓練及瘢痕防治，傷后1.5個月即可握筆書寫。隨訪6個月無明顯瘢痕增生，手功能恢復良好（圖1-5）。

圖1 傷后第3天，第一次VSD技術(shù)治療術(shù)前外觀；圖2 傷后第11天，第二次VSD技術(shù)治療術(shù)前外觀；圖3 傷后第18天，創(chuàng)面大部分愈合；圖4 傷后1.5個月，可握筆；圖5 傷后6個月外觀

3 討論

手部深Ⅱ度燒傷如果處理不當，愈合后會因瘢痕增生攣縮，導致手畸形、功能障礙，嚴重影響患者的工作和生活。隨著燒傷救治水平和理念的提高，目前手部深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面主要的治療方法是早期切（削）痂植皮，但早期壞死組織范圍及深度較難界定。切（削）痂過淺易造成壞死組織殘留，影響皮片成活；切（削）痂過深則傷及健康組織。同時考慮到手功能的恢復，通常需使用中厚或全厚皮，取皮區(qū)遺留較為嚴重的瘢痕，對患者日常生活造成一定的影響[7]。

燒傷后局部創(chuàng)面可形成三個區(qū)帶，即邊緣充血帶、中心凝固帶以及二者之間的瘀滯帶。瘀滯帶的轉(zhuǎn)歸決定創(chuàng)面是否加深或變淺，從而決定創(chuàng)面愈合質(zhì)量及其以后的功能恢復。手部血供較為豐富，愈合能力相對較強，因此著重于早期改善瘀滯帶的血液循環(huán)、防治創(chuàng)面感染、保護殘留上皮及真皮深部皮膚附件免受進行性損害是治療手部深Ⅱ度燒傷的關鍵。

VSD技術(shù)使用的材料可完整地封閉創(chuàng)面并持續(xù)進行負壓吸引，去除滲液、毒素及脫落的壞死組織，應用VSD技術(shù)治療深度燒傷能夠加速創(chuàng)面修復，改善其愈合質(zhì)量，提升臨床治療效果[8-12]。因此我們針對手部深Ⅱ度燒傷早期使用VSD技術(shù)并觀察臨床療效。首先大面積燒傷時手部創(chuàng)面的處理要服從于全身病情的需要，以搶救生命為主，功能保全為輔。而一旦病情穩(wěn)定后基于手功能的重要性可優(yōu)先考慮早期手術(shù)，甚至在傷后當天病情穩(wěn)定后即可進行負壓封閉引流手術(shù)治療。我們發(fā)現(xiàn)負壓吸引一周后即可見部分創(chuàng)面開始上皮化，本組病例均在四周內(nèi)創(chuàng)面修復，證實VSD技術(shù)能夠有效縮短深Ⅱ度手燒傷愈合時間。

本臨床研究顯示早期應用VSD技術(shù)治療深Ⅱ度手燒傷的優(yōu)勢有以下幾方面：⑴手部血供豐富，愈合能力相對較強，使用VSD技術(shù)可改善燒傷創(chuàng)面局部組織的微循環(huán)，使瘀滯帶復蘇，避免向凝固帶轉(zhuǎn)變以防止進一步的損傷[13]，因此大部分創(chuàng)面可以通過非手術(shù)植皮達到自愈。本組20例術(shù)中15例（75%）僅依靠VSD技術(shù)取得愈合，同時平均愈合時間（22.6±7.3）d，理論上深Ⅱ度創(chuàng)面愈合時間3～4周，因此較傳統(tǒng)換藥愈合時間提前。同時病程中需要及時評估創(chuàng)面的進展，我們一般于負壓兩次后重新評估創(chuàng)面以決定手術(shù)植皮與否，只要在三周內(nèi)有進一步上皮化的趨勢就繼續(xù)使用VSD技術(shù)力求自愈。同時避免肉芽化超過上皮化速度并合理銜接VSD手術(shù)及植皮手術(shù)的時間。

⑵VSD技術(shù)產(chǎn)生了一個類似創(chuàng)面自發(fā)清創(chuàng)的過程，可加快壞死組織的溶痂，促進肉芽組織的增生，深度創(chuàng)面的范圍有逐次縮小趨勢且界限漸顯清晰。對于少數(shù)深度創(chuàng)面難以自愈確需植皮的亦明顯縮小了植皮范圍，且界限清晰后可避免手術(shù)誤傷正常組織從而保留更多健康皮膚。本組5例進行了植皮手術(shù)，但較傳統(tǒng)早期植皮手術(shù)減小了植皮面積，同時由于殘余創(chuàng)面多有肉芽組織覆蓋，可移植刃厚或薄中厚皮片，相應減小了供皮區(qū)取皮的厚度及面積。

⑶在功能康復方面，我們的經(jīng)驗是創(chuàng)面覆蓋負壓材料后要盡量保持手功能位，特別是拇指保持外展位后再行負壓吸引，以保證術(shù)后手指可以適當活動，盡早開始的運動療法能加速手功能的康復[14-15]。同時VSD技術(shù)保留了創(chuàng)面間組織和部分變性真皮，促進轉(zhuǎn)歸從而減少了愈合后的瘢痕增生[6,16]，相應減少了供皮區(qū)的瘢痕增生。Denis Ehrl等[17]對30例47只燒傷患手進行平均35個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，通過負壓技術(shù)愈合的病例中分別有85.1%患手手指完全背伸和78.7%的主動握拳能力沒有任何限制，87.2%的患手沒有增生性瘢痕。我們通過6個月的隨訪，手功能評定優(yōu)良率達到60%，功能恢復滿意。我們預估，隨著患手繼續(xù)的康復以及隨訪時間的延長，手功能評定的優(yōu)良率將進一步的提升。

⑷VSD技術(shù)還可明顯減輕組織水腫，我們觀察應用VSD技術(shù)后手部腫脹消退加快，整個病程中手大小接近正常，功能康復更容易開展，療效更確定。同時通過生物透性薄膜封閉，使創(chuàng)面與外界隔開，構(gòu)成防止細菌入侵的屏障。引流區(qū)內(nèi)保持“零聚積”狀態(tài)，維持了環(huán)境的清潔，減少細菌數(shù)量，有效地預防了常規(guī)換藥導致的感染。

本研究結(jié)果表明，早期應用負壓封閉引流技術(shù)治療深Ⅱ度手燒傷創(chuàng)面能縮短愈合時間，減少植皮手術(shù)次數(shù)，簡化手術(shù)方式，減輕愈合后的瘢痕增生，手功能恢復良好，值得臨床應用及推廣。