基于膜解剖理念的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)：附17例報告

譚盛強(qiáng)，韋敏，劉振，吳永融，蔣志俊，呂一，蔡敬銘，陳麗敏，周崢

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，廣西 柳州 545006）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）已被普遍認(rèn)為是外科手術(shù)根治胰頭部腫瘤、膽總管遠(yuǎn)端腫瘤、壺腹周圍惡性腫瘤的主要方法[1-3]。隨著微創(chuàng)外科理念、設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)步，近年來腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（1aparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）發(fā)展迅速，在大型醫(yī)學(xué)中心已廣泛成熟開展[4-6]，目前關(guān)于LPD技術(shù)的研究，主要集中在手術(shù)入路[7-9]及胰腸吻合方法[10-11]上。但該手術(shù)涉及大范圍的關(guān)鍵組織結(jié)構(gòu)解剖以及復(fù)雜的消化道重建，是目前最復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)之一[12]，因此目前LPD術(shù)式大多在水平相對較高的醫(yī)院實(shí)施，并未得到普遍推廣。膜解剖理念是指筋膜和（或）漿膜，信封樣包繞著器官及其血管，懸掛于體后壁，強(qiáng)調(diào)了膜的整體性和完整性[13]，其廣泛應(yīng)用于胃腸手術(shù)。膜解剖理念的興起與發(fā)展使胃腸手術(shù)達(dá)到“微出血”和“無血”的效果，保證了器官的功能[14-15]。大部分胰腺及部分十二指腸位于腹膜后，不僅表面被多層筋膜和腹膜覆蓋，其邊緣還存在著數(shù)個膜結(jié)構(gòu)的融合，且這些腹膜后筋膜和腹膜，隨著毗鄰大血管和十二指腸升部走行胰頸下方至腹腔，發(fā)生了特有的折疊或迂曲融合。因此，將膜解剖理念應(yīng)用在LPD中的臨床價值，是一個值得探討的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2021年3月—9月間在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院肝膽胰外科接受LPD的17例病例的臨床資料，其中男10例，女7例；中位年齡為58歲，年齡范圍為42～76歲。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批[審批號：2021（KYE-08-01）]，患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前經(jīng)過影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查初步診斷為壺腹周圍、十二指腸、膽管下端或胰頭部腫瘤；⑵ 一般狀況可，美國東部腫瘤協(xié)助組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為0或1分，無心、肝、肺、腎、腦等重要器官功能障礙；⑶無其他腫瘤病史及消化道重建手術(shù)史；⑷ 手術(shù)為同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 需要行胰體尾切除，胰腺中段切除或全胰切除，而非PD手術(shù)；⑵ 術(shù)前評估存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有動脈侵犯的患者；⑶ 無法耐受手術(shù)者；⑷ 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無法行根治性手術(shù)而實(shí)施姑息手術(shù)的患者；⑸ 接受新輔助治療患者。

1.3 手術(shù)方法

患者呈“大”字體位，氣管內(nèi)插管全身麻醉。采用雙主刀模式，2名主刀分別站于患者的左右側(cè)，持鏡者站于兩腿之間。按五孔法施行，于臍下置觀察孔，切口穿刺制作氣腹（12～14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），直視下分別于左、右兩側(cè)臍水平的腹直肌外側(cè)緣置12 mm Trocar作為主操作孔。分別于左、右側(cè)腋前線肋緣下置5 mm Trocar作為輔助孔。術(shù)中頭高腳低位以利于暴露術(shù)野和操作。常規(guī)初步探查：檢查有無腹水、腹盆腔有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依膜解剖為導(dǎo)向的手術(shù)路徑，重要的膜解剖有三處，順述如下：⑴ 第一處膜解剖：適度下降橫結(jié)腸肝曲，超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，離斷胃網(wǎng)膜右靜脈根部后，向右側(cè)切開、下降大網(wǎng)膜至十二指腸降部，可見腹膜返折處（圖1A），沿此腹膜返折行Kocher切口，深入至腎前筋膜間隙，向左充分游離胰頭、十二指腸背側(cè)。上述步驟亦將相應(yīng)的胰后淋巴管網(wǎng)廓清于擬切除的標(biāo)本內(nèi)。⑵ 第二處膜解剖：離斷Helen干根部后，沿胰腺胰下筋膜向后上方顯露至胰腺固有筋膜的胰腺背側(cè)，顯露腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）前壁（圖1B），沿胰頸后隧道向上至門靜脈前壁；使用切割吻合器離斷遠(yuǎn)端胃向右側(cè)翻轉(zhuǎn)；游離肝總動脈，切斷胃十二指腸動脈；切斷肝總管，分離門靜脈右側(cè)筋膜，同步廓清了相關(guān)區(qū)域淋巴于擬切除的標(biāo)本內(nèi)；切斷胰頸。⑶ 第三處膜解剖：于Treitz韌帶遠(yuǎn)端10 cm左右離斷空腸，貼腸壁離斷Treitz韌帶，由腸系膜血管根部后方將近端空腸殘端拉至右側(cè)；由腹腔內(nèi)再返回腹膜后的筋膜操作，此后的膜解剖主要涉及胰腺固有筋膜及腸系膜上動脈右側(cè)附屬組織，懸吊腸系膜血管根部（圖1C-D），沿腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）右側(cè)壁筋膜，切開上述組織；沿門靜脈右側(cè)筋膜，切斷胰十二指腸上后靜脈（圖1E），至此完成膜解剖為導(dǎo)向的LPD的標(biāo)本切除部分。消化道重建，采用鏡下或上腹取標(biāo)本切口，采用陳氏胰腸間斷吻合法行胰腸吻合；基于Child消化道重建基礎(chǔ)上行P襻消化道重建[16]，在此不再贅述。

圖1 手術(shù)步驟 A：下降大網(wǎng)膜至十二指腸降部可見腹膜返折處；B：沿胰腺胰下筋膜向后上方顯露至胰腺固有筋膜的胰腺背側(cè)，顯露腸系膜上靜脈前壁；C：懸吊腸系膜血管根部；D：顯露胰腺固有筋膜及SMA右側(cè)附屬組織；E：沿門靜脈右側(cè)筋膜，切斷胰十二指腸上后靜脈Figure 1 Surgical procedures A: Presence of the peritoneal fold after decreasing the great omentum to the descending part of the duodenum; B: Exposure of the dorsal aspect of the pancreas posteriorly along the subpancreatic fascia of the pancreas and exposure of the anterior wall of the superior mesenteric vein; C: Suspension of the root of the mesenteric vessel;D: Exposure of the inherent fascia of the pancreas and the right collateral tissue of the SMA; E: Division of the superior posterior pancreaticoduodenal vein along the fascia of the right portal vein

1.4 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo) ⑴ 術(shù)前一般情況：性別、年齡、術(shù)前BMI、CA19-9、總膽紅素水平；⑵ 手術(shù)情況包括總體手術(shù)時間，消化道重建前手術(shù)時間，術(shù)中出血量；⑶ 術(shù)后情況：術(shù)后并發(fā)癥及其治療情況、術(shù)后住院時間、術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果；⑷ 隨訪情況：獲得隨訪的患者例數(shù)、隨訪時間、生存情況、術(shù)后患者不良反應(yīng)情況。

1.4.2 評價標(biāo)準(zhǔn) 胰瘺的定義及分級參照文獻(xiàn)[17]，膽汁漏的定義參照文獻(xiàn)[18]，胃排空延遲的定義參照文獻(xiàn)[19]。

1.5 隨訪

采用面診或電話進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容為患者生存情況，以及患者不適癥狀（腹痛、腹脹、腹瀉、消化不良等）。隨訪時間截至2021年12月31日。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（范圍）[M（范圍）]表示。計數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前一般情況

全組患者中男10例，女7例；中位年齡58（42～76）歲；術(shù) 前BMI（22.95±2.73）kg/m2；術(shù)前CA19-9（147.59±23.04）U/mL，術(shù)前總膽紅素（124.50±26.26）μmol/L（表1）。

表1 患者一般資料Table 1 The general data of patients

2.2 術(shù)中情況

17例膜解剖為導(dǎo)向的LPD均順利完成，手術(shù)時間（324±58）min，消化道重建前手術(shù)時間160（120～320）min，出血（353±192）mL，未予輸血。

2.3 術(shù)后情況

術(shù)后病理學(xué)檢查：十二指腸乳頭癌4例、胰腺導(dǎo)管癌7例、膽道壺腹癌5例、十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例；病灶大?。?.75±0.21）cm；淋巴結(jié)清掃數(shù)目12（5～17）枚，淋巴結(jié)陽性7（0～11）枚。術(shù)后2例發(fā)生生化漏，無B、C級胰瘺；1例發(fā)生胃排空延遲，經(jīng)再置胃管并對癥處理后，于術(shù)后10 d內(nèi)恢復(fù)固體飲食；術(shù)后無腹腔感染及腹腔出血病例；術(shù)后住院時間為11（9～21）d；無術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例（表2）。

表2 LPD患者術(shù)后資料Table 2 The postoperative data of LPD patients

2.4 隨訪情況

17例患者均獲得完整的術(shù)后隨訪，隨訪時間為3.0～9.0個月，中位隨訪時間為5.7個月；無死亡病例；無復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

膜解剖理念帶來的術(shù)中“微出血”以及保留器官功能，使其在胃腸外科得到興起與發(fā)展[20-21]。隨著LPD的逐步開展，相關(guān)研究[22-24]已展現(xiàn)其可行性和優(yōu)勢。

胰腺大部分及部分十二指腸位于腹膜后，被筋膜和壁腹膜覆蓋，而與其毗鄰的胃網(wǎng)膜及腸系膜血管也屬于“膜”的一部分[13]。本研究中，筆者總結(jié)LPD術(shù)中有三處關(guān)鍵的膜融合或折疊處：⑴ 胰頭十二指腸融合筋膜區(qū)，由結(jié)腸肝曲與胰頭十二指腸直接貼附形成。該區(qū)域也是結(jié)腸系膜、胰頭十二指腸系膜以及胃背側(cè)系膜（大網(wǎng)膜）相互貼附融合區(qū)域，是三處系膜回流靜脈的交匯處[25]。三個不同系膜的回流靜脈，包括中上右結(jié)腸靜脈（superior right colonic vein，SRCV），胰十二指腸前上靜脈（anterior superior pancreatoduodenal vein，ASPDV），胃網(wǎng)膜右靜脈（right gastroepiploic vein，RGEV）在胰頭十二指腸前間隙形成變異復(fù)雜的共干Henle干。筆者在術(shù)中通過充分游離下降結(jié)腸肝曲以及輕柔地向左側(cè)牽拉十二指腸降部，可清晰看到胰頭十二指腸融合區(qū)的界線，沿此界線切開該融合筋膜后可順利進(jìn)入胰頭后方Treitz間隙，完成Kocher切口。同時該界線也是大網(wǎng)膜右側(cè)邊界，可借此解剖標(biāo)準(zhǔn)辨認(rèn)RGEV，從而順其右側(cè)緣游離確定Henle干，以避免過度牽拉導(dǎo)致Henle干出血。⑵ 胰腺十二指腸后筋膜，在胰腺的下緣分為前后兩層，前層包裹著腸系膜血管與胰腺十二指腸前筋膜融合，向下延長與橫結(jié)腸系膜前葉融合，后層向下與腎前筋膜融合[26]。循Henle干注入SMV的匯入點(diǎn)向上，在胰頸部下緣切開胰十二指腸前筋膜及橫結(jié)腸系膜后，可將SMV主干顯露，進(jìn)一步切開胰十二指腸后筋膜前葉，可實(shí)現(xiàn)胰后隧道的操作。胰后隧道層面為一無血管區(qū)且SMV-PV很少發(fā)生變異，因此在沒有胰后侵犯的情況下，可輕松地沿著SMV-PV中線進(jìn)行胰后隧道的游離。⑶ 從胰腺頸部至被脾腎韌帶的兩層腹膜包繞處的胰尾右側(cè)，此段胰腺下緣為胰腺固有筋膜和胰后筋膜融合；切開此處兩層融合筋膜，向胰體后方分離，即進(jìn)入胰后間隙，此間隙與腎前筋膜間隙相通，為無血管間隙。Treitz韌帶左緣左外側(cè)為腹腔，左緣右內(nèi)側(cè)卻也與腎前筋膜間隙相通，亦借此可與胰后間隙相通；SMV由門靜脈延續(xù)至胰頸而下，而SMA由腹主動脈向前下發(fā)出，其穿越胰后筋膜至胰頸處，從空間位置上看，SMA走行于SMV的左側(cè)或左前方最為常見[27-28]，SMA走行與SMV右側(cè)或兩者交叉走行的情況約10%[29-30]。由此可見，SMA與SMV在腸系膜血管根部并非固定角度與水平的相距，但無論其如何變異，兩者均為腸系膜根部“膜”中的結(jié)構(gòu)，與常見的在離斷胰腺鉤突時分別懸吊SMA和（或）SMV不同，筆者在LPD術(shù)中離斷Treitz韌帶并把十二指腸及部分空腸牽拉至腸系膜根部右側(cè)后，利用此時空虛的Treitz韌帶左緣右內(nèi)側(cè)腎前筋膜間隙，從腸系膜血管根部右側(cè)，向左上方則進(jìn)入腎前筋膜間隙及胰后間隙。切開少許胰腺下緣的筋膜，通過懸吊帶即可將腸系膜根部組織作為整體懸吊起來。此時將懸吊帶向左上腹腔牽拉，使腸系膜血管根部筋膜組織與鉤突成角，此角即為鉤突左側(cè)緣，此角左上方即為SMA，在該角處循SMA外側(cè)緣足側(cè)向頭側(cè)完成鉤突離斷。

近年來基于膜解剖的腹腔鏡胃腸道腫瘤根治術(shù)由于系膜的完整剝離、切除，術(shù)中可實(shí)現(xiàn)微出血，并有效防止系膜的癌細(xì)胞泄漏到手術(shù)野，得到廣泛應(yīng)用[14,31]。本研究中，17例LPD均在腹腔鏡下完成，術(shù)中出血量與總手術(shù)時間為（353±192）mL、（324±58）min，與本團(tuán)隊(duì)前期報道[16]的開放胰十二指腸術(shù) （open pancreaticoduodenectomy，OPD）數(shù) 據(jù)[375（100～800）mL、（317±74）min]相比，符合LPD學(xué)習(xí)曲線學(xué)習(xí)期規(guī)律[24]。且術(shù)后無B及以上胰瘺發(fā)生，2例胃排空延遲經(jīng)短期治療后好轉(zhuǎn)，初步顯示了膜解剖理念運(yùn)用于LPD術(shù)的可行性與安全性，與國內(nèi)外其他處于同期學(xué)習(xí)曲線團(tuán)隊(duì)報道的結(jié)果相似[32]。

筆者在LPD的實(shí)踐中體會到如下優(yōu)勢：⑴ 在行Kocher切口游離以及建立胰后隧道時，遵循膜解剖的入路進(jìn)入正確的手術(shù)層面，所遇多為疏松結(jié)締組織，出血少，有利于保持術(shù)野清晰，并減少小出血點(diǎn)電凝止血的操作，使得手術(shù)更流暢。Henle干是LPD術(shù)中容易損傷出血的危險區(qū)域之一，操作不當(dāng)可能出現(xiàn)難以控制的出血[33]，運(yùn)用膜解剖理念在胰頭十二指腸融合筋膜區(qū)分離橫結(jié)腸系膜與大網(wǎng)膜時，解剖層次分明，有利于RGEV與Henle干的辨認(rèn)與顯露，有助于避免Henle干的損傷。⑵ 雖然胰腺系膜是否存在及其范圍的界定仍有爭議[34]，但全胰腺系膜切除可提高胰頭癌的R0切除率已無爭議[35-36]。Adham等[37]將胰腺鉤突與腸系膜血管間的解剖結(jié)構(gòu)定義為“胰腺系膜三角”，該三角前界為SMV及PV后壁，內(nèi)界為SMA及腹腔干右緣，后界為主動脈表面。胰腺系膜三角的重要性體現(xiàn)在胰腺鉤突部供血血管通過此區(qū)域，同時也是胰頭癌最易淋巴轉(zhuǎn)移及神經(jīng)、血管侵犯的部位[38]。筆者根據(jù)膜解剖理念利用Treitz韌帶后方左右側(cè)的左腎前筋膜間隙和胰后間隙，設(shè)置腸系膜血管根部懸吊帶，可克服使用直桿類器械左右牽拉血管相對困難，以及由于SMV與SMA間不恒定的位置關(guān)系造成單獨(dú)懸吊SMV可能無法恒定暴露SMA右側(cè)緣的不足，可將胰腺系膜三角區(qū)域良好地暴露，自足側(cè)向頭側(cè)沿著SMA右側(cè)緣薄層化游離胰腺鉤突系膜，在薄層組織中解剖出IPDA及胰十二指腸上后靜脈（posterior superior pancreaticoduodenal vein，PSPDV）等重要分支血管，可安全地進(jìn)行結(jié)扎離斷操作。同時也對胰腺系膜三角整體廓清，促進(jìn)術(shù)者腫瘤根治性切除的術(shù)中管理，體現(xiàn)腫瘤外科的無瘤原則理念。⑶ 團(tuán)隊(duì)的默契配合對于LPD的重要性遠(yuǎn)超OPD，因?yàn)镺PD中術(shù)者的豐富經(jīng)驗(yàn)可以彌補(bǔ)助手經(jīng)驗(yàn)的不足，但LPD中術(shù)者的豐富經(jīng)驗(yàn)無法彌補(bǔ)助手配合不到位的情況。筆者團(tuán)隊(duì)處于LPD學(xué)習(xí)曲線學(xué)習(xí)期，借鑒其他中心經(jīng)驗(yàn)采用“雙主刀”模式[39-40]。膜解剖的理念有助于統(tǒng)一手術(shù)團(tuán)體成員對解剖層次、手術(shù)關(guān)鍵步驟的理解以及對高危出血部位的防范意識，以提高團(tuán)隊(duì)默契程度，避免術(shù)中出血難以控制的出血。

本研究為回顧性研究，入組病例較少，基于手術(shù)團(tuán)隊(duì)處于LPD學(xué)習(xí)曲線學(xué)習(xí)期的現(xiàn)狀，入組病例術(shù)前評估均無血管侵犯，難免存在偏倚，且隨訪時間較短，仍需進(jìn)一步通過大樣本的對照研究進(jìn)一步證實(shí)膜解剖理念在LPD術(shù)中的應(yīng)用價值。

綜上所述，本研究初步顯示膜解剖理念運(yùn)用于LPD術(shù)是完全安全可行的，也利于手術(shù)團(tuán)隊(duì)克服學(xué)習(xí)曲線，一定程度上值得推廣與借鑒。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。