胎盤植入伴發(fā)胎盤位置異常對母兒預(yù)后的影響分析

李 莉，潘 勉，黃欣欣

1.福建省婦幼保健院（福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院產(chǎn)科），福建 福州 350001;2.福建省婦幼保健院（福建醫(yī)科大學(xué)婦兒臨床醫(yī)學(xué)院保健部），福建 福州 350001

胎盤植入是指胎盤絨毛異常侵入子宮肌層，可發(fā)生于子宮體部、子宮角等胎盤粘附的部位，較常發(fā)生于子宮前 壁下段。胎盤植入與既往剖宮產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜損傷等因素有關(guān)[1]。前置胎盤是發(fā)生胎盤植入的高危因素，因為在前置胎盤情況下，胎盤附著于子宮下段，胎兒為了獲取足夠的營養(yǎng)會增加胎盤侵入子宮肌層的深度，從而使胎盤植入的發(fā)生率增高。胎盤植入并發(fā)前置胎盤是產(chǎn)科的危重癥，術(shù)中、術(shù)后極易發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血，繼發(fā)凝血功能障礙，造成血液制品的大量使用，臨床處理棘手，孕產(chǎn)婦患病率和死亡率顯著增加，對母嬰的健康造成了很大的威脅。本文回顧性分析福建省婦幼保健院2015—2019年出院診斷為胎盤植入且分娩方式為剖宮產(chǎn)的病例，根據(jù)是否合并前置胎盤分組，比較兩組孕產(chǎn)婦間既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)史、胎盤植入術(shù)前診斷率以及產(chǎn)前出血發(fā)生率、術(shù)中出血量、子宮血管結(jié)扎率等母兒結(jié)局的差異，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在樣本醫(yī)院2015年1月—2019年12月收治的85 909例產(chǎn)婦中，選擇出院診斷為胎盤植入的單胎妊娠剖宮產(chǎn)病例共152例進(jìn)行回顧性分析（前置胎盤組104例及非前置胎盤組48例）。非前置胎盤組。年齡：33（28.25±37）歲，分娩孕周：36（34.25±38），入院BMI:27（24.25±28）kg/m2，流產(chǎn)次數(shù)： 2（1±3）次。前置胎盤組。年齡：33（28±36），分娩孕周:36（35±38），入院BMI：27（24.25±28）kg/m2，流產(chǎn)次數(shù):2（1±2）次。胎盤植入合并前置胎盤孕婦的中位數(shù)年齡33歲（28～36）歲，中位分娩孕周36周（35～38）周。兩組孕產(chǎn)婦的入院BMI值、流產(chǎn)次數(shù)具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：胎盤植入的病例均由術(shù)中的探查情況結(jié)合術(shù)后的病理結(jié)果證實，符合以下表現(xiàn)。（1）剖宮產(chǎn)術(shù)中不能手動剝除胎盤，在全部或部分胎盤和子宮之間沒有間隙。（2）近宮壁組織或子宮切除標(biāo)本上有胎盤植入的組織學(xué)確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前彩超及MRI疑似胎盤植入的病例，剖宮產(chǎn)術(shù)中取近宮壁胎盤組織送檢，不符合胎盤植入的病理性表現(xiàn)均排除。

1.3 資料采集和分析

從樣本醫(yī)院的病例系統(tǒng)中收集病例的基本情況、疾病診斷以及母兒結(jié)局相關(guān)信息。首先比較胎盤植入伴前置胎盤組和不伴前置胎盤組既往剖宮產(chǎn)次數(shù)及胎盤植入診斷時間、計劃性剖宮產(chǎn)之間的差別。隨后再對兩組產(chǎn)婦病例的產(chǎn)前出血發(fā)生率、術(shù)中出血量（mL）、子宮血管結(jié)扎率、胎盤植入分型、子宮切除率、新生兒體重、新生兒Apgar評分指標(biāo)進(jìn)行比較，以分析前置胎盤對母兒結(jié)局的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦的基本特征

前置胎盤組病例既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤植入術(shù)前診斷率、計劃性剖宮產(chǎn)率均較非前置胎盤組高，兩組產(chǎn)婦比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦的基本特征

2.2 母兒結(jié)局指標(biāo)情況

前置胎盤組的產(chǎn)前出血發(fā)生率、子宮血管結(jié)扎率、術(shù)中出血量均高于非前置胎盤組，新生兒出生體重、1分鐘Apgar評分均明顯低于非前置胎盤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而在胎盤植入分型構(gòu)成、子宮切除率、使用其他止血方法指標(biāo)上兩組孕產(chǎn)婦比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 胎盤植入合并前置胎盤度對母兒結(jié)局的影響

2.3 剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦分娩孕周與術(shù)中出血量及新生兒Apgar評分情況

剖宮產(chǎn)孕婦分娩孕周與剖宮產(chǎn)手術(shù)中的出血量以及新生兒Apgar評分無明顯相關(guān)，見表3。

表3 剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦分娩孕周與術(shù)中出血量及新生兒Apgar評分情況

3 討論

胎盤植入根據(jù)胎盤絨毛侵犯子宮肌層的深淺不同可分為：粘連型、植入型和穿透型三種植入類型［2］。在分娩過程中，由于胎盤不能自行剝離，甚至侵犯鄰近器官，導(dǎo)致圍產(chǎn)期子宮切除率增高、大量輸血和重癥監(jiān)護(hù)室的入住率增高等，出現(xiàn)嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦和胎兒預(yù)后的難治性產(chǎn)后出血、失血性休克、彌漫性凝血功能障礙等問題。既往的剖宮產(chǎn)史是胎盤植入和前置胎盤的高危因素，此外，孕產(chǎn)婦發(fā)生植入性胎盤的風(fēng)險還會隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而逐漸增加。過去2次剖宮產(chǎn)，這次妊娠伴有前置胎盤，植入性胎盤的機(jī)率可高達(dá)11%。邱文山等［3］發(fā)現(xiàn)有≥2次剖宮產(chǎn)史的女性，與剖宮產(chǎn)≤1次的孕婦相比，其前置胎盤發(fā)生率明顯增加。本資料提示胎盤植入伴前置胎盤組既往剖宮產(chǎn)次數(shù)明顯高于非前置胎盤組，與以上的研究結(jié)果一致。

胎盤植入合并胎盤附著位置異常時，其病情更為復(fù)雜，處理更棘手，嚴(yán)重地危害著母嬰的健康。前置胎盤由于胎盤附著于子宮下段，孕晚期不規(guī)則宮縮使子宮下段與胎盤之間發(fā)生錯位，導(dǎo)致胎盤后小血管破裂出血，使產(chǎn)前出血發(fā)生率增大。當(dāng)合并胎盤植入時，由于子宮下段肌肉組織收縮性差，常導(dǎo)致異常胎盤粘附的子宮下段肌層血竇關(guān)閉夠充分，術(shù)中往往繼發(fā)宮縮性乏力，出血洶涌，處理困難。本資料提示胎盤植入伴前置胎盤組產(chǎn)前出血率、術(shù)中出血量、子宮血管結(jié)扎率均高于非前置胎盤組。前置胎盤組子宮血管結(jié)扎率達(dá)78.70%，顯著高于非前置胎盤組。應(yīng)用其他的止血方法的比例在前置胎盤組中達(dá)69.35%，但與非前置胎盤組相比，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然子宮血管結(jié)扎止血技術(shù)在子宮收縮乏力上被廣泛應(yīng)用［4］，但由于前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等所導(dǎo)致的宮體出血，臨床上往往需要聯(lián)合多種止血方法，如聯(lián)合子宮動脈栓塞、子宮加壓縫合等止血方法，才能達(dá)到理想的止血效果[5]。

胎盤植入伴前置胎盤的孕產(chǎn)婦，存在著較大的出血危險，而且在圍產(chǎn)期會增加子宮切除的概率，所以疾病的發(fā)展是無法預(yù)測的。本資料提示前置胎盤組與非前置胎盤組的圍術(shù)期子宮切除率比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，這與本資料前置胎盤組計劃性剖宮產(chǎn)率顯著增加有關(guān)。既往相關(guān)研究曾報道，對于前置胎盤孕婦，與緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠相比，計劃性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血、輸血、產(chǎn)褥感染、子宮切除幾率均出現(xiàn)顯著的降低[6]。何香梅等[7]也曾報道計劃性剖宮產(chǎn)相對其他分娩方式，胎盤植入合并前置胎盤患者的手術(shù)時間、平均住院日以及住院費用均明顯降低。因此，美國母胎醫(yī)學(xué)會建議對于病情穩(wěn)定的胎盤植入孕產(chǎn)婦在34～37周實行計劃性剖宮產(chǎn)終止妊娠[8]。計劃性剖宮產(chǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)前多學(xué)科合作，全面評價手術(shù)難度，制定詳細(xì)的手術(shù)及麻醉方案，術(shù)中出血應(yīng)急預(yù)案等，使切除子宮的危險性得到最大程度的減少［9］。

胎盤植入的術(shù)前診斷率決定了母兒的預(yù)后，最近的研究顯示，占半數(shù)到三分之二的病例在分娩前仍未確診胎盤植入性疾病。本資料胎盤植入的術(shù)前診斷率僅34.87%，約占1/3左右。其中前置胎盤組術(shù)前診斷率達(dá)50%，非前置胎盤組術(shù)前診斷率僅2.08%，兩者之間存在統(tǒng)計學(xué)上的差異。與胎盤位置異常容易引起超聲科和產(chǎn)科醫(yī)生的重視有關(guān)，前置胎盤組植入性胎盤的術(shù)前診斷率明顯提高。目前胎盤植入主要依靠彩超及核磁共振進(jìn)行診斷。隨著彩色多普勒及三維能量多普勒超聲在該領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，植入性胎盤診斷的陽性預(yù)測值得到了顯著的提高，其陽性預(yù)測值分別為47%、76%[10]。核磁共振檢查能夠彌補(bǔ)超聲診斷的不足，在診斷胎盤植入后壁和確定胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度方面核磁共振能發(fā)揮更好的作用，可以幫助分娩計劃的制定[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)胎盤植入伴前置胎盤組其新生兒體重明顯低于非前置胎盤組病例。前置胎盤由于胎盤附著于子宮下段，肌層薄弱，影響胎盤的血液供應(yīng)，造成胎兒生長發(fā)育受限，而且前置胎盤容易出現(xiàn)反復(fù)的產(chǎn)前出血，致使孕產(chǎn)婦發(fā)生不同程度的慢性貧血，從而使得新生兒的體重偏低。王愛華等[12]的研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤尤其是中央性前置胎盤對新生兒出生體重的影響較大，與本研究的結(jié)果一致。但是前置胎盤是否與胎兒宮內(nèi)生長受限或小于胎齡兒有關(guān)，目前仍存在很大的爭議。同時，這份資料提示前置胎盤組新生兒1分鐘Apgar評分明顯低于非前置胎盤組。由于前置胎盤孕晚期有較高的產(chǎn)前出血率，且剖宮產(chǎn)術(shù)中穿透胎盤進(jìn)入宮腔，產(chǎn)前及產(chǎn)時出血均會導(dǎo)致胎兒急性缺血缺氧的改變，使新生兒窒息的發(fā)生率增加。

綜上所述，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)增多，出現(xiàn)胎盤植入伴前置胎盤的風(fēng)險亦增加。與胎盤附著位置正常的孕婦相比，胎盤植入伴前置胎盤孕婦，產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后較差，產(chǎn)前出血、術(shù)中出血量均有顯著的增多，子宮血管結(jié)扎率則更高。胎盤植入伴前置胎盤孕婦由于反復(fù)出血導(dǎo)致慢性貧血，對胎盤的血供有較大的影響，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，增加新生兒窒息的幾率。聯(lián)合多普勒超聲、核磁共振可以提高胎盤植入的術(shù)前診斷率，有利于臨床醫(yī)師進(jìn)行分娩計劃的制定，有利于改善母兒的預(yù)后。