史方舟，賈秋穎

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130117)

慢性胃炎(chronic gastritis，CG)系指不同病因所引起的胃黏膜的慢性炎癥性病變。慢性胃炎在臨床診治中存在較多困難，因其發(fā)病率高，治愈率低，有一定病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，且病程較長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，發(fā)病時(shí)臨床癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，故研究防治慢性胃炎具有較大的臨床意義及社會(huì)意義。

胡永盛教授行醫(yī)數(shù)十載，博覽中醫(yī)書籍，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)慢性胃炎的治療有著獨(dú)到而系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，其臨床辨證精當(dāng)，選方用藥精妙，藥效顯著。本文通過收集胡永盛教授門診治療慢性胃炎的病歷，并根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共得病例299例。運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，進(jìn)行頻數(shù)、聚類、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，挖掘胡永盛教授治療慢性胃炎的用藥規(guī)律，以期更好的學(xué)習(xí)、繼承和發(fā)揚(yáng)胡永盛教授治療慢性胃炎的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為中醫(yī)治療慢性胃炎提供新思路。

1 研究方法

病例資料來自2012年1月至2017年1月于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胡永盛教授門診就診慢性胃炎患者的病歷及中醫(yī)處方，病歷資料內(nèi)容均由胡永盛教授本人親診，參照中國(guó)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[1](2017)及國(guó)家藥品監(jiān)督管理局制定發(fā)布的《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》(2018年第109號(hào))[2]為診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，共收集病例300例，因病例殘缺，剔除1例。參照《中華人民共和國(guó)藥典》(2020版)[3]及新世紀(jì)(第二版)《中藥學(xué)》[4]教材，將收錄的所有中藥名稱統(tǒng)一為標(biāo)準(zhǔn)藥名，如將“大貝”“象貝”統(tǒng)一為“浙貝母”；將前后名稱不同，但為同一藥物的，如將“大召”統(tǒng)一改為“連翹”，“豆蔻仁”“蔻仁”“白豆蔻”統(tǒng)一為“白豆蔻”，“元胡”“延胡索”統(tǒng)一為“延胡索”等；將炮制方法和產(chǎn)地不同的藥物統(tǒng)一藥名，若功效有異則保留藥名，如“生薏苡仁”“炒薏苡仁”等。并參照《中藥學(xué)》[4]教材對(duì)中藥藥物進(jìn)行規(guī)范分類。此后，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，通過頻數(shù)分析，得出常用的高頻藥物，并根據(jù)《中藥學(xué)》[4]教材對(duì)高頻藥物進(jìn)行分類，再將高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，運(yùn)用SPSS 21.0軟件，使用關(guān)聯(lián)規(guī)則算法對(duì)高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，分析藥物配伍關(guān)系。根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果，采用專家訪談的方式，最終得出胡永盛教授治療慢性胃炎的主要辨治思想、主藥特點(diǎn)、藥物配伍規(guī)律特色等。

2 單味藥物頻數(shù)分析

經(jīng)過整理，所取299首處方共計(jì)使用不同中藥170味，累計(jì)使用總頻次為3 435次，使用頻率最高的藥物是砂仁，使用頻次為204次，頻率為5.94%；其次為烏藥，使用頻次為169次，頻率為4.92%，前29味藥使用頻率均超過1%，且累計(jì)頻率為66.72%；其余149味藥使用頻率均低于1%，累計(jì)使用頻率為33.28%。(見表1)因數(shù)據(jù)較為龐大，此處僅例舉頻次使用最高的藥物30味。

表1 單味中藥的頻數(shù)分析

3 高頻藥物分類及頻數(shù)分析

我們將使用頻率超過1%(頻次大于37次)的29味中藥作為高頻藥物并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分類及頻數(shù)分析。根據(jù)新世紀(jì)(第二版)《中藥學(xué)》[4]教材，按照使用頻率從高到低可分為補(bǔ)氣藥(22.64%)、行氣藥(20.64%)、化濕藥(13.53%)、消食藥(9.82%)、清熱解毒藥(6.94%)、補(bǔ)血藥(5.93%)、補(bǔ)陽藥(4.89%)、清熱化痰藥(3.71%)、利水滲濕藥(3.14%)、安神藥(1.96%)、補(bǔ)陰藥(1.83%)、活血止痛藥(1.75%)、發(fā)散風(fēng)寒藥(1.61%)、祛風(fēng)濕藥(1.61%)，共14類。(見表2、圖1)可以看出補(bǔ)氣藥和行氣藥使用頻率最高，其次為化濕藥和消食藥的使用頻率，但以化濕藥為主；再者是清熱解毒藥、補(bǔ)血藥及補(bǔ)陽藥為主，三者之間的頻率差距較小。

圖1 高頻藥物比例圖

表2 高頻藥物分類及頻數(shù)分析

從藥類分布的較為集中的藥物中，可以總結(jié)出胡永盛教授治療慢性胃炎的主要治法：健脾、理氣、化濕、消積，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益正氣，并強(qiáng)調(diào)兼顧清熱解毒、補(bǔ)血活血在治療慢性胃炎中的重要性。從胡永盛教授的用藥特點(diǎn)亦可得知，胡老認(rèn)為本病的病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，基本病機(jī)為氣機(jī)不調(diào)，脾虛濕困，體現(xiàn)了胡永盛教授治療本病標(biāo)本兼治，脾腎兩天并補(bǔ)的學(xué)術(shù)思想。

4 高頻藥物聚類分析

運(yùn)用SPSS 21.0將使用頻率超過1%的29味中藥作為高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，研究符合胡永盛教授治療慢性胃炎的高頻藥物的使用規(guī)律，得出6種聚類組合(見表3、圖2)。①以砂仁、烏藥為核心的行氣化濕藥；②以茯苓、白術(shù)、木香、黨參為核心的燥濕健脾藥；③以焦麥芽、焦山楂、焦神曲、連翹為核心的消食化積，清解熱毒藥；④以黃芪、佛手、白豆蔻為主的補(bǔ)脾健胃，疏肝理氣藥；⑤以當(dāng)歸、川芎、香附、川續(xù)斷、夜交藤、燙狗脊為主的活血化瘀，疏肝解郁補(bǔ)腎藥；⑥其他兼證用藥：枳殼、竹茹寬中理氣以健脾；甘草、山藥補(bǔ)中焦之陰；淫羊藿、石斛、枸杞子補(bǔ)腎之陰陽；土茯苓、浙貝母、防風(fēng)清熱毒，祛痰濕。說明理氣、健脾、化濕、消積，補(bǔ)中，兼顧先后天之本為胡永盛教授辨治慢性胃炎的主要治則。

圖2 高頻藥物聚類分析樹狀圖

表3 高頻藥物聚類分析表

5 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

運(yùn)用SPSS 21.0軟件，對(duì)29味高頻次藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，使用關(guān)聯(lián)規(guī)則算法進(jìn)行分析，將參數(shù)設(shè)定為最大前項(xiàng)數(shù)為2，最小支持度為20%，最小置信度為80%，共可以提取超出1 000條的規(guī)則(見表4)。因數(shù)據(jù)較龐大，此處僅例舉30條規(guī)則。從分析結(jié)果中，我們可以得出理氣藥對(duì)(厚樸-陳皮，半夏-佛手-陳皮，香附-延胡索-川楝子)；補(bǔ)氣藥對(duì)(黨參-黃芪)；健脾化濕藥對(duì)(茯苓-白術(shù)，藿香-佩蘭，砂仁-白豆蔻)；消食化積藥對(duì)(焦麥芽-焦山楂-焦神曲)；清熱解毒藥對(duì)(連翹-金銀花-土茯苓)；補(bǔ)陽藥對(duì)(石斛-山藥-山茱萸，燙狗脊-淫羊藿-川續(xù)斷-枸杞子)；補(bǔ)血安神藥(夜交藤-烏藥-合歡皮)；清熱化痰藥對(duì)(浙貝母-竹茹)；利水化濕藥對(duì)(葛花-枳椇子)；活血化瘀藥對(duì)(當(dāng)歸-川芎)。以上關(guān)聯(lián)規(guī)則的分析結(jié)果，符合胡永盛教授對(duì)慢性胃炎的基本認(rèn)識(shí)：本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，基本病機(jī)為氣機(jī)不調(diào)，脾虛濕困，氣滯血瘀。治療慢性胃炎的基本治法：理氣-健脾-化濕-消積，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益正氣，并兼顧清熱解毒，補(bǔ)血活血。

表4 高頻藥物兩藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

6 結(jié)語

6.1 胡永盛教授治療慢性胃炎的總結(jié)

根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果，進(jìn)行分析，采用專家訪談的方式，積極參考胡永盛教授的相關(guān)書籍、文章、平日授課記錄，最終確定胡永盛教授治療慢性胃炎的主要藥味有：砂仁、烏藥、茯苓、白術(shù)、木香、黨參、焦三仙、佛手、白豆蔻、黃芪、連翹、當(dāng)歸、山藥、枸杞子。砂仁不僅能溫中焦，亦可通順胃氣，并可化太陰脾土之濕以運(yùn)胃。烏藥，味辛行散，性溫祛寒，入肺而宣通，入胃而暢中，故能行氣散寒以止痛。二藥同用，使得脾胃燥濕相濟(jì)；砂仁以降，烏藥以升，一升一降順脾胃氣機(jī)升降。茯苓的功效為利水消腫，滲濕健脾，白術(shù)以健脾、燥濕之能為長(zhǎng)，被譽(yù)為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”，在治療脾氣虛證方面，常配伍茯苓，胡老在治療慢性胃炎的過程中強(qiáng)調(diào)補(bǔ)中益氣，燥濕健脾。木香能“治一切氣”，不僅用于胃腸氣滯外，還可用于肝氣郁結(jié)引起的疼痛，以及肺氣壅滯的咳喘胸中脹滿。胡老大量使用了補(bǔ)脾氣藥，木香的加入，便為其大大減少“過補(bǔ)而滯”。黨參，最早作為人參的代用品，為補(bǔ)脾胃之氣，升中舉陷之首選。脾氣足，胃氣強(qiáng)，則脾胃運(yùn)化常。且黨參歸脾、肺二經(jīng)，亦能補(bǔ)肺之氣，肺氣充盛則肅降功能不廢，并肺與大腸相表里，肺氣清肅下降，氣機(jī)調(diào)暢，便能促進(jìn)大腸大腸的傳導(dǎo)，有利于糟粕的排出，而胃以通為用，則需大腸通而不滯。焦三仙能改善食積，加連翹清熱毒，散胃熱，消癰腫。黃芪作為一個(gè)補(bǔ)氣藥，其主要作用也是在肺脾兩臟，能補(bǔ)脾肺氣。佛手能疏肝解郁，理氣和中，燥濕化痰。白豆蔻化濕行氣，溫中止嘔，胡老將三藥共用奏健脾養(yǎng)胃，疏肝理氣，寬中化濕，扶脾虛以益后天，疏肝木以培脾土。當(dāng)歸在胡永盛教授治療消化系病的過程中主要起補(bǔ)血活血的作用，山藥及枸杞子則是胡老常用的補(bǔ)益腎氣的藥物，主要用藥里出現(xiàn)了補(bǔ)腎氣的藥物，也體現(xiàn)了胡老提倡的“兩天并補(bǔ)以脾為主”的思想。

胡永盛教授治療慢性胃炎是基于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的基本病性，針對(duì)其基本病機(jī)為氣機(jī)不調(diào)，脾虛濕困，提出理氣、健脾、化濕、消積，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益正氣，并兼顧清熱解毒，補(bǔ)血活血治療慢性胃炎的基本治則。

6.2 關(guān)于“兩天并補(bǔ)，以脾為主”的理論總結(jié)

中醫(yī)素有“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”與“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議，胡永盛教授認(rèn)為應(yīng)“兩天并補(bǔ)，以脾為主”，這是有理論依據(jù)的，正如《醫(yī)學(xué)門徑》所說：“先天之本在腎，后天之本在脾，一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣生，和調(diào)于五臟而血生，而為胃生氣血者健運(yùn)之功，脾實(shí)主之?！焙险J(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展是錯(cuò)綜復(fù)雜的，因此“補(bǔ)腎”還是“補(bǔ)脾”在臨床上不能固守拘泥，應(yīng)靈活變通。胡老私淑東垣思想，宗其以脾胃為本的理論，但又不拘泥于此，認(rèn)為脾為后天之本，腎為先天之本，脾主運(yùn)化，須借助腎中陽氣溫煦，腎藏精氣，又依賴脾化生精微以充養(yǎng)。因此，在生理上，脾與腎是后天與先天的相互資助、相互促進(jìn)關(guān)系，在病理上，也常相互影響、互為因果。而脾胃則是這個(gè)資助、促進(jìn)、影響、因果的“中軸”，脾胃居于中焦，是人體陰陽升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，上焦肺氣，賴此以宣發(fā)肅降，下焦腎陽，借此以升騰敷布，只有借助中焦的升發(fā)，腎陽才能順利的伸達(dá)于上而布護(hù)一身，脾胃功能健旺，則上下之氣承順輸轉(zhuǎn)，陰陽水火彼此協(xié)調(diào)，機(jī)體可守其升清降濁之常。若脾胃功能衰頹，不能正常發(fā)揮其斡旋上下、輸導(dǎo)氣行之用，則當(dāng)升者無力以升、降者無力以降，中焦匱乏運(yùn)轉(zhuǎn)之力而呆鈍抑郁，上下失暢達(dá)之機(jī)，而困窒不舒，往往引起整個(gè)臟腑(包括先天腎)的機(jī)能運(yùn)動(dòng)失調(diào)紊亂，故提出“兩天并補(bǔ)，以脾為主”的觀點(diǎn)，即五臟功能衰減或異常的病變，第一階段補(bǔ)脾，待脾胃之氣漸復(fù)，則上下之氣才有承順輸轉(zhuǎn)之機(jī)，陰陽水火才有彼此協(xié)調(diào)之能，第二階段再行脾腎同補(bǔ)，才能達(dá)到“兩天并補(bǔ)”，協(xié)調(diào)諸臟之效，體現(xiàn)了脾腎同補(bǔ)，同調(diào)，并以脾為主，發(fā)展和豐富了東垣重視脾胃的思想。