汪豐，朱斌

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

全身化療是臨床腫瘤患者綜合治療的一種重要手段?；熗ǔ／煶涕L、有嚴重的不良反應(yīng)，易降低患者的生存質(zhì)量，且極易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒［1］，常常會對患者自身乃至社會造成嚴重的不良影響。因此，醫(yī)療機構(gòu)不僅要注重提高患者的生存質(zhì)量、延長生存期，更應(yīng)重視改善患者的生存質(zhì)量和心理狀況等問題。

自2016年起，本院為首次門診化療患者提供全程化藥學(xué)服務(wù)，截至2021年藥學(xué)服務(wù)總量共計16 914人，完成首次門診化療患者藥學(xué)宣教4585人，全程化管理1253人。通過藥學(xué)服務(wù)門診不斷優(yōu)化全程化藥學(xué)服務(wù)模式，不僅在幫助患者合理用藥方面起到重要作用，同時對提高患者的生存質(zhì)量、改善患者的心理狀況也具有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6～12月期間在本院接受門診化療患者30例作為研究對象，分為首次門診化療前接受全程化藥學(xué)服務(wù)組和未接受藥學(xué)服務(wù)組，每組15例。接受藥學(xué)服務(wù)組：男性2例，女性13例；年齡23～65歲，平均年齡（50.87±2.15）歲。未接受藥學(xué)服務(wù)組：男性3例，女性12例；年齡43～65歲，平均年齡（57.08±2.57）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及家屬知情并簽署同意書。

納入標準：①年齡18～65周歲者。②美國東部腫瘤協(xié)作組（eastern cooperative oncology group，ECOG）體能評分［2］≤2者。③臨床腫瘤TNM分期≤Ⅱ期者。④接受標準紫杉醇聯(lián)合鉑類（卡鉑）3周治療方案者。⑤既往無放化療史者。⑥近期（≤30天）無手術(shù)史者。⑦無合并基礎(chǔ)疾病者。⑧無臟器功能障礙者。⑧營養(yǎng)狀況良好者。⑨理解、溝通能力及精神狀態(tài)良好者。

排除標準：①隨訪期間更換治療方案者。②隨訪期間發(fā)生≥3級［美國常見不良反應(yīng)術(shù)語評定標準（CTCAE）5.0版［3］］以上非血液毒性反應(yīng)，需要入院治療者。③拒絕完成量表者。④隨訪期間失聯(lián)者。

1.2 研究方法

1.2.1 全程化藥學(xué)服務(wù)

通過臨床藥師工作站篩選本院符合納入標準的首次接受紫杉醇聯(lián)合鉑類藥物治療方案的門診化療患者，為接受藥學(xué)服務(wù)組的患者開展全程化藥學(xué)服務(wù)。主要包括：化療前，由臨床藥師主動聯(lián)系并了解患者的基本情況，建立患者基本檔案及隨訪日歷。進行用藥篩查、化療前用藥教育，根據(jù)患者化療預(yù)約時間指導(dǎo)患者正確的預(yù)防用藥方法及用藥時間，并告知患者化療常見的不良反應(yīng)及應(yīng)對辦法，記錄宣教內(nèi)容及患者接受情況，并使用1.2.2中的評估量表對患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)進行基線評估。首次門診化療當日，臨床藥師至化療輸液區(qū)隨訪患者預(yù)防用藥的依從性，記錄其他預(yù)處理用藥情況、用藥順序、紫杉醇輸注速度、急性不良反應(yīng)的發(fā)生情況等臨床資料?；熀?，即化療周期內(nèi)的第2～5天，臨床藥師隨訪患者其他不良反應(yīng)的發(fā)生情況、解決患者咨詢的用藥相關(guān)問題，記錄隨訪結(jié)果。在下一周期化療前，提醒患者按時治療，并對患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)再次評估。

未接受藥學(xué)服務(wù)組的首次門診化療患者在完成3個周期以上治療后進行生活質(zhì)量和心理狀態(tài)的量表評估，并在后續(xù)治療中同樣接受全程化的藥學(xué)服務(wù)。

1.2.2 評價工具

歐洲五維健康量表（European quality of life 5-dimensions，EQ-5D）是一種全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的多維健康相關(guān)生存質(zhì)量測量法［4］。本研究評估量表選用EQ-5D中文版作為生活質(zhì)量的標準評估工具。但因目前尚無我國人群的EQ-5D指數(shù)得分效用值換算表。所以本研究通過分析同為亞洲國家的日本的效用值換算表，推測其對我國人群的生存質(zhì)量擬合度。因此，本研究采用日本效用值換算表獲得患者的EQ-5D指數(shù)得分［5］。此換算表產(chǎn)生的分值介于-0.11～1.00 之間，分值1.00代表生活質(zhì)量未受影響，完全健康的狀況。EQ-5D包括5個維度健康描述系統(tǒng)指數(shù)得分和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）健康狀況得分。VAS為一個長20 cm的垂直視覺刻度尺，其頂端100 分代表“心目中最好的健康狀況”，底端0 分代表“心目中最差的健康狀況”，其數(shù)值可以直接反映被調(diào)查者的生存質(zhì)量［5］。

醫(yī)院焦慮和抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）是篩查軀體疾病焦慮抑郁的最常應(yīng)用的工具之一，廣泛應(yīng)用于綜合醫(yī)院臨床確定患者焦慮和抑郁水平［6］，用于本研究評估門診化療患者心理狀況。HADS包括焦慮和抑郁2個亞量表，本研究設(shè)計焦慮和抑郁相關(guān)問題各7題。焦慮和抑郁亞量表的分值區(qū)分為：①0～7分：無癥狀。②8～10分：可疑存在。③11～21分：肯定存在。評分時以8分為起點，可疑及有癥狀者均為陽性［6］。

按照量表設(shè)計要求，由患者本人填寫評估量表。接受藥學(xué)服務(wù)組的門診化療患者，分別在完成化療前宣教服務(wù)（首次化療前）和隨訪過程中（化療≥3個周期后）完成評估量表；未接受藥學(xué)服務(wù)組的門診化療患者，在治療過程中（化療≥3個周期后）完成評估量表。由臨床藥師記錄匯總評估量表的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，接受全程化藥學(xué)服務(wù)組患者化療前后生存質(zhì)量和心理狀態(tài)量表評分采用配對樣本t檢驗；接受/未接受全程化藥學(xué)服務(wù)的門診化療后患者兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者性別、年齡、TNM分期、ECOG評分等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 n=15，x±s

2.2 接受全程化藥學(xué)服務(wù)組患者化療前后的生存質(zhì)量和心理狀況比較

接受全程化藥學(xué)服務(wù)的門診化療患者首次化療前及化療后（化療≥3個周期后）的EQ-5D和HADS的評分結(jié)果提示，化療后患者的EQ-5D指數(shù)得分和VAS自評得分的平均值均下降；與化療前比較，化療后患者EQ-5D指數(shù)更低，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.045）。在心理狀況方面，焦慮、抑郁評分均值及陽性率［陽性率（%）=HADS焦慮或抑郁評分≥8分的病例數(shù)/各組總病例數(shù)×100%］較化療前增大，其中抑郁評分化療后患者抑郁評分更高，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.048）。見表2和表3。

表2 接受全程化藥學(xué)服務(wù)的門診化療患者化療前后EQ-5D結(jié)果比較 n=15，x±s

表3 接受全程化藥學(xué)服務(wù)的門診化療患者化療前后HADS結(jié)果比較 n=15

2.3 兩組患者化療后的生存質(zhì)量和心理狀況比較

兩組患者EQ-5D指數(shù)得分無統(tǒng)計學(xué)差異；接受藥學(xué)服務(wù)組的門診化療患者VAS評分優(yōu)于未接受藥學(xué)服務(wù)組（P=0.007）。在心理狀況方面，未接受藥學(xué)服務(wù)組的焦慮及抑郁情況更明顯，其焦慮和抑郁的陽性率分別為66.7%和46.7%，均具有統(tǒng)計學(xué)差異。見表4和表5。

表4 兩組患者化療后EQ-5D結(jié)果比較n=15， x±s

表5 兩組患者化療后HADS結(jié)果比較n=15， x±s

3 討論

傳統(tǒng)細胞毒藥物化療作為癌癥治療的主要手段之一，在殺死癌細胞的同時對正常細胞也具有一定的殺傷作用，患者在治療過程中往往會出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)等一系列不良反應(yīng)［7］。這些化療的不適感會大大降低患者的生存質(zhì)量，引起患者恐懼、焦慮等負性心理反應(yīng)，進而嚴重影響患者的心理狀況［8］。然而，這一負面影響會貫穿患者治療期及后期恢復(fù)等各個階段。因此，在對門診化療患者開展全程化藥學(xué)服務(wù)時，應(yīng)當注重患者的心理護理，根據(jù)患者的實際狀況，通過用藥宣教指導(dǎo)合理用藥，進而幫助患者提高生存質(zhì)量，改善患者心理狀況。

本研究中，接受全程化藥學(xué)服務(wù)的首次門診化療患者經(jīng)化療后，生活質(zhì)量和心理狀況均較化療前有所下降，其中抑郁情緒明顯加重。在隨訪過程中，對于焦慮、抑郁評分呈陽性的患者，臨床藥師建議其可以進行專業(yè)心理輔導(dǎo)；對于需要藥物治療的患者，藥師開展聯(lián)合用藥篩查，避免藥物相互作用而影響療效。通過對門診化療患者開展全程化藥學(xué)服務(wù)及評估生存質(zhì)量和心理狀況，可以為患者提供及時、準確的藥學(xué)服務(wù)。

相關(guān)研究證實［8-10］，針對患者心理狀況給予必要的干預(yù)措施，可以提高患者的治療信心，使其在治療中以積極的心態(tài)面對疾病。藥學(xué)服務(wù)作為醫(yī)療機構(gòu)診療活動的重要內(nèi)容［11］，在保證患者用藥安全、促進合理用藥及維護人民群眾健康中發(fā)揮著重要作用。本研究中，接受藥學(xué)門診全程化藥學(xué)服務(wù)的患者化療后生存質(zhì)量和心理狀況均優(yōu)于未接受藥學(xué)服務(wù)的患者。一方面，接受了藥物宣教的患者，可以進一步保證用藥的合理性，最大程度地避免因用藥錯誤引起的不良反應(yīng)，減輕患者的治療痛苦，提高患者的生存質(zhì)量、改善患者的心理狀況。另一方面，接受了藥物宣教患者更清楚自己的用藥情況，在首次接受化療時，了解治療方案、治療過程以及治療之后可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理措施，使患者心理上更容易接受，情緒更穩(wěn)定［12］。

隨著本院腫瘤藥學(xué)服務(wù)工作的不斷完善和發(fā)展，本研究對于本院首次接受門診化療的患者開展全覆蓋和全程化的藥學(xué)服務(wù)具有重要意義。但研究結(jié)果存在一定的局限性，如隨著首診患者的藥學(xué)服務(wù)的全覆蓋，使未接受藥學(xué)服務(wù)的門診患者逐步減少，導(dǎo)致研究樣本量有限；未比較未接受全程化藥學(xué)服務(wù)組患者化療前后的生存質(zhì)量和心理狀況等，未來我們還需進行更多的研究。

綜上所述，在化療過程中，患者不可避免地出現(xiàn)生活質(zhì)量降低和產(chǎn)生負性情緒等情況，嚴重影響了患者臨床療效和預(yù)后。全程化的藥學(xué)服務(wù)可隨時了解化療患者的生存質(zhì)量和心理狀況的變化情況，同時臨床藥師可根據(jù)患者的具體情況給予患者用藥指導(dǎo)和幫助，從而提高患者的生存質(zhì)量和改善患者焦慮、抑郁心理。