任 娟 武秀萍 劉 寧 郝俊玲 馮晉楠

顳下頜關節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorder，TMD）是一種多因素導致的顳下頜關節(jié)及咀嚼肌系統(tǒng)功能障礙，是口腔頜面部的常見疾病之一，其致病機制復雜多樣，目前比較認可的有牙合因素、肌肉關節(jié)因素、心理社會因素等，其中牙合因素是口腔最為關注的因素之一。牙合因素包含了多種情況，從前的臨床研究中，大多關注靜態(tài)咬合特征與TMD的相關性（如前牙深覆牙合、個別牙反牙合、后牙鎖牙合等），而對于動態(tài)咬合特征與TMD的關系的研究較少[1，2]。

本研究以正畸科初診咨詢患者為研究對象，針對下頜功能運動的情況、動態(tài)咬合特征進行研究，初步分析TMD及非TMD患者咬合特征，以期為TMD的預判和臨床治療提供一定思路。

資料與方法

1.研究對象

選取于正畸科2018～2020年，18歲～30歲之間初診咨詢患者。

實驗分組：TMD組（實驗組），對照組。

TMD組納入標準：①按照2014年版國際顳下頜關節(jié)紊亂病分類及診斷標準（diagnostic criteria for the mostcommon TMD,DC/TMD）[3，4]，通過病史詢問和臨床檢查，對存在TMD相關癥狀病史（如：關節(jié)彈響，張閉口受限，疼痛等）及臨床檢查符合這一診斷標準者納入實驗組。②恒牙列，第三磨牙未萌出；③無正畸治療史；④無嚴重牙周病，無不良修復體及充填體；⑤無口腔頜面部神經(jīng)肌肉疾病；⑥可配合相關檢查，病歷資料完整。排除標準：①急性顳下頜關節(jié)疼痛或關節(jié)炎；②口腔頜面部外傷史或顳下頜關節(jié)手術史；③全身及其他因素：免疫系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、傳染病、醫(yī)源性因素等；④有明顯的精神或心理問題者（根據(jù)SCL90量表結果確定）。

對照組納入標準：①按照DC/TMD診斷標準，通過病史詢問和臨床檢查，對不符合這一診斷標準者納入對照組；②恒牙列，第三磨牙未萌出；③無正畸治療史；④無嚴重牙周病，無不良修復體及充填體；⑤無口腔頜面部神經(jīng)肌肉疾?。虎蘅膳浜舷嚓P檢查，病歷資料完整。排除標準：①急性顳下頜關節(jié)疼痛或關節(jié)炎；②口腔頜面部外傷史或顳下頜關節(jié)手術史；③影像學檢查發(fā)現(xiàn)顳下頜關節(jié)存在形態(tài)學改變；④全身及其他因素：免疫系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、傳染病、醫(yī)源性因素等；⑤有明顯的精神或心理問題者（根據(jù)SCL90量表結果確定）。

研究共收集病例220例，TMD組140例，其中男性43例，女性97例；對照組80例，男性28例，女人性52例。

2.研究方法

收集所有的病例資料，檢查具體內(nèi)容如下：①臨床體征，主要包括：主訴、既往史（包括有無張閉口關節(jié)區(qū)彈響，張口受限，疼痛，關節(jié)絞索病史）、肌肉及關節(jié)觸壓診、關節(jié)彈響或雜音、下頜運動異常（包括開口度、開口型及開口關節(jié)痛）和影像學資料等。②口內(nèi)檢查，包括：錯牙合類型：按照Angle錯牙合分類法進行分類；矢狀向關系：前牙覆蓋：分為正常覆蓋、深覆蓋、反覆蓋；垂直向關系：前牙覆牙合：分為正常覆牙合、深覆牙合、對刃及開牙合；水平向關系：后牙反牙合，后牙鎖牙合、下頜偏斜（頦部中線偏離面中線2 mm以上，視為下頜偏斜）；③磨損：記錄異常磨損情況（全口牙列中個別或某些牙齒磨損程度與口內(nèi)其他牙齒有明顯差異）及磨損牙位；④下頜功能運動干擾：前伸干擾，即下頜在前伸運動時，除前牙區(qū)接觸外，其余牙位出現(xiàn)牙合接觸；側方干擾，即下頜側方運動時，非工作側存在牙合接觸，以上兩種情況存在其一或二者并存，均記為咬合干擾（+）；⑤牙尖交錯位（intercuspal position，MIP）與后退接觸位（retruded contact position，RCP）協(xié)調(diào)性：采用頦區(qū)誘導法，患者坐位，自然放松，大張口，保持0.5~1分鐘，醫(yī)生將拇指置于患者下中切牙切端，食指置于頦區(qū)，先誘導患者下頜自最大張口位回到鉸鏈位，然后使患者慢慢閉口至術者拇指接觸患者上前牙。記錄前牙覆蓋的變化[5～7]。根據(jù)資料[8]，通常正常人群中約90%存在RCP到ICP的滑動，平均矢狀向距離為1.25 mm±1 mm，因此，實驗以2 mm為參考標準，當ICP-RCP距離大于或等于2 mm時，標記為ICP-RCP不協(xié)調(diào)。

3.統(tǒng)計學分析：

將所得資料以計數(shù)資料形式錄入SPSS26.0系統(tǒng)，采用檢驗進行統(tǒng)計學分析。

結 果

1.一般情況

（1）性別分布：本實驗研究納入患者220例，TMD組140例，男性43例，女性97例；對照組80例，男性28例，女性52例。兩組無性別統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 男女性別差異比較（單位：例）

（2）錯牙合類型分布：TMD組和對照組錯牙合類型的分布見表2，兩組患者中不同錯牙合分布，經(jīng)檢驗，其差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者錯牙合類型分布（單位：例）

2.TMD咬合特征

（1）CO位靜態(tài)咬合狀況：兩組患者靜態(tài)咬合特征見表3，可見無論在TMD組或對照組中，各種咬合狀況均有可能發(fā)生，其中TMD組中垂直向不調(diào)的比例相對較高，其次為水平向不調(diào)，前牙矢狀向不調(diào)相對較少。對于TMD患者而言，很少有患者僅存在某種單一的咬合特征，多數(shù)為三維方向咬合異常同時存在，另外，也有一部分患者靜態(tài)咬合并不存在明顯異常。TMD組與對照組間靜態(tài)咬合特征無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表3 TMD組與對照組患者靜態(tài)咬合特征

（2）ICP-RCP不協(xié)調(diào)：TMD組140例患者群中ICP-RCP不協(xié)調(diào)者共計47例，占樣本總數(shù)的33.57%。對照組80例樣本中ICP-RCP不協(xié)調(diào)者共計18例，占樣本總數(shù)的22.5%，兩組比較無統(tǒng)計學差異。

表4 兩組患者ICP-RCP協(xié)調(diào)性

3.下頜功能運動時咬合干擾狀況

140例TMD患者中下頜功能運動存在咬合干擾者76例，占組內(nèi)樣本量54.27%，對照組中存在咬合干擾者21例，占組內(nèi)樣本量26.25%。TMD組中咬合干擾發(fā)生比例較高，與對照組相比具有統(tǒng)計學意義。

4.牙列不均勻磨損

本研究測得TMD組中異常磨損患者93例，對照組中異常磨損檢出38例，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表6）。

表5 兩則患者咬合干擾情況分析

表6 TMD陽性時與磨損的相關性分析

討 論

TMD是一種由多因素共同作用導致的疾病，大多學者認為，咬合異常是顳下頜關節(jié)紊亂病的主要病因之一，但針對TMD的流行病學調(diào)查，對此觀點一直存在爭議[8～10]。在以往有關TMD與咬合因素的研究中，大多集中于各種靜態(tài)咬合特征，試圖找出TMD相關的特征性咬合。國內(nèi)外學者發(fā)現(xiàn)前牙覆牙合對TMD有一定影響，特別是深覆牙合與TMD的發(fā)生存在一定相關性[11～12]，Daniele[13]參考RDC/TMD診斷標準對關節(jié)彈響與前后牙咬合因素進行研究，結果表明前后牙咬合因素與關節(jié)彈響無關。王美青等[14]通過臨床研究亦指出安氏錯牙合分類及前、后牙的覆牙合覆蓋異常與TMD具有相關性。根據(jù)文獻查閱及臨床觀察，正畸患者中存在如個別牙擁擠或者散隙等輕微錯牙合畸形的患者，牙牙合問題對顳下頜關節(jié)的影響較小，錯牙合畸形與TMD并不存在必然聯(lián)系，故本次臨床實驗選擇正畸科的初診咨詢?nèi)巳鹤鳛檎{(diào)查對象，通過臨床檢查發(fā)現(xiàn)TMD患者中可以存在各種類型的咬合狀態(tài)，其中垂直向不調(diào)的比例相對較高，但與對照組相比差別無統(tǒng)計學意義。很少有TMD患者僅存在某種單一的咬合特征，多數(shù)為三維方向咬合異常的疊加存在，因此通過單一因素分組很難明確TMD與哪些咬合特征有關。

下頜功能運動是復雜的動態(tài)過程，正畸醫(yī)生可以通過多種矯治方法實現(xiàn)滿意的靜態(tài)牙合，但未必能形成理想的動態(tài)牙合關系，導致矯治結果長期穩(wěn)定性欠佳，進而可能引發(fā)各種關節(jié)癥狀[15～17]。在正常人群中，大約僅10%ICP與RCP在同一位置，大部分人群RCP與ICP不在同一位置，存在長正中。亦有學者認為若ICP與RCP之間存在咬合干擾對于TMD有病因學意義[18]。下頜在閉口運動中由于咬合干擾被引導至其他頜位，牙合關系變化也會導致顳下頜關節(jié)形態(tài)的適應性變化，如此常年反復的病理性咬合運動，則有可能導致顳下頜關節(jié)的病變，同時也會影響正畸效果的長期穩(wěn)定性[15～17，19]。有關ICP-RCP不調(diào)與TMD的相關性一直以來是一個有爭議的話題，Lim[13，20]等諸多學者研究表明ICP-RCP不調(diào)與TMD存在相關性，但也存在不同的觀點與研究結果，Zana D[21]等通過T-Scan檢測ICP及RCP的咬合特征，比較發(fā)現(xiàn)TMD與無TMD組間ICP-RCP不調(diào)無統(tǒng)計學差異。ICP-RCP不調(diào)表現(xiàn)為三維方向的失調(diào)，這種失調(diào)可以通過牙合架轉移測量實現(xiàn)。有研究提示[22]ICP-RCP變化在矢狀及垂直向位置最為明顯，而水平向變化量相對較小，因此，本實驗僅通過臨床檢查，重點記錄ICP-RCP矢狀向的變化，試圖通過對兩組患者中ICP-RCP不協(xié)調(diào)的發(fā)生情況進行初步臨床調(diào)查比較來反推ICP-RCP不協(xié)調(diào)與TMD之間的關系。結果顯示兩組患者ICP-RCP不調(diào)并沒有明顯統(tǒng)計學差異，該結果同一些學者的循證醫(yī)學研究結果相近，他們認為ICP-RCP不協(xié)調(diào)并不是引起TMD的主要原因，ICP-RCP不協(xié)調(diào)引起TMD這一結論缺乏足夠論證強度的證據(jù)[23]。分析結果沖突的原因，推測與研究對象的選擇，樣本量及研究方法的應用有關，在后期研究中筆者將擴大研究對象范圍并進行長期隨訪跟蹤，納入時間因素，以進一步明確ICP-RCP協(xié)調(diào)性與TMD發(fā)生發(fā)展的關聯(lián)性。

在TMD的臨床診斷與治療中，除了關注ICPRCP協(xié)調(diào)性外，還需要考慮其他動態(tài)的咬合問題，如下頜功能運動中的咬合干擾等。實驗通過對TMD組與對照組咬合干擾檢出情況進行對比發(fā)現(xiàn)：在TMD組中下頜功能運動咬合干擾有較高的患病率。無論何種形式的咬合干擾，當未能及時解除而長期存在時，都有可能造成下頜功能運動時牙合力分布的不均衡，也有可能會打破咀嚼肌的平衡，改變顳下頜關節(jié)區(qū)應力分布情況[24]，顳下頜關節(jié)可以通過局部結構的改建來適應這種變化，而當應力改變一旦超出關節(jié)負荷時，則會出現(xiàn)病理性改建。

生理狀態(tài)下，牙齒均衡適度的咀嚼磨耗對維護口頜系統(tǒng)的健康具有重要的生理意義[25]，正常牙齒不會因咀嚼時食物的摩擦而引起過度磨損。當牙列中出現(xiàn)中重度磨損時，往往與下頜的非功能性運動有關。在實驗中發(fā)現(xiàn)TMD患者中絕大多數(shù)人存在牙齒的不均勻磨損，即在牙列中某些牙齒的磨損程度明顯不同于其他牙齒，其中尖牙出現(xiàn)的幾率最高，與對照組相比發(fā)生情況具有統(tǒng)計學差異，這一結果與國外學者的問卷調(diào)查分析結果一致[26]，提示在臨床檢查中發(fā)現(xiàn)牙齒不均勻磨損特別是尖牙的磨損時，需要警惕TMD的可能。

本實驗結果顯示：TMD患者靜態(tài)咬合特征具有多樣性，既可以表現(xiàn)為某種單一的因素，也可以表現(xiàn)為幾種咬合異常同時存在，故很難明確TMD的特征咬合；而動態(tài)咬合的異常如下頜功能運動中咬合干擾，牙齒不均勻磨損，相較于靜態(tài)咬合與TMD的存在與否,具有較高的相關性，也更具有特征性，提示在臨床工作中遇到類似情況需要引起足夠的警惕。