馬坤寧 孫 晨 林 鵬 王以玲

重度牙周炎是嚴重影響患者身心健康及生活質量的一種疾病，若治療不及時，炎癥可進一步擴散，加重牙槽骨吸收，最終導致牙齒松動脫落，喪失咀嚼功能，影響全身健康[1]。牙周炎發(fā)病機制較復雜，其中錯牙合畸形是促進牙周炎進展較為重要的一個因素[2]。牙周基礎治療雖可暫時去除局部刺激因素，減輕炎癥反應，改善患者臨床癥狀，但從獨立學科的治療角度卻無法改善因牙周炎造成的牙齒移位、咬合創(chuàng)傷等問題，無法很好地改善患者的咀嚼功能和面容[3]。正畸治療可排齊整平牙列，調整并穩(wěn)定咬合關系，有利于維護牙周組織的健康，提高咀嚼效能，有利于全身健康[4]。如何科學合理地制定多學科聯(lián)合治療策略，使重度牙周炎患者有更多的獲益是口腔醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，現報道1例重度牙周炎患者在完善的牙周基礎治療前提下，進行正畸治療改善咬合關系，最終取得滿意效果，為該類患者的診療提供一定的參考。

一、資料與方法

1.病歷資料

患者，女性，42歲，主訴“牙齒前突合并散隙十余年，影響美觀”。否認外傷史及家族史，患者身體狀況良好。

正面觀檢查：面上1/3比例稍短，面下1/3高度正常；頦部右偏2 mm；上下頜牙齒中線與面中線不一致；上頜中線右偏3 mm；下頜中線右偏2 mm；側貌突；雙側顳下頜關節(jié)區(qū)無壓痛及彈響，開口度及開口型未見異常。口內檢查：右側尖牙、磨牙關系遠中關系，左側尖牙、磨牙遠中關系；覆蓋Ⅲ度，覆牙合Ⅰ度；上前牙牙軸均向右側傾斜，上頜間隙6 mm，下頜擁擠度3.5 mm（圖1）。牙周會診檢查：口腔衛(wèi)生欠佳，菌斑指數PLI：2～3，齦上牙石++～+++，齦下牙石++～+++，色素+～++。全口牙齦色暗紅，牙齦厚鈍，質地松軟。探診深度PD：2～10 mm，附著喪失AL：2～6 mm，牙齦出血指數BI：2～4，BOP+，根分叉病變FI：Ⅱ度。11牙體完整，牙髓活力無反應，頰側瘺管，叩診+，松動Ⅲ度，22松動Ⅲ度，23松動Ⅱ度，12，36～41松動Ⅰ度；可見37于就診前外院植入種植體，15，16種植體支持的聯(lián)冠固定修復體，固位良好，牙齦無紅腫，PD：1～3 mm，BOP-（圖2）。影像學檢查：X線示全口牙牙槽骨吸收至根尖1/3～1/2，尤以11，22，32牙槽骨吸收為甚，11根尖可見陰影，37種植體位置較差，15，16種植體周圍無明顯異常。雙側顳下頜關節(jié)區(qū)骨皮質連續(xù)，形態(tài)不完全對稱（圖1，3-4），X線頭影測量結果見表1。

表1 矯治前后頭影測量數值

圖1 患者治療前面牙合像及X線片

圖2 牙周治療前Florida Probe牙周圖表

診斷：①牙周炎（Ⅳ期）（C級）；②11牙周-牙髓聯(lián)合病變；③安氏Ⅱ類+骨性Ⅱ類；④低角水平生長型；⑤深覆蓋Ⅲ度

治療方案：①牙周系統(tǒng)治療：基礎治療（系統(tǒng)治療）：OHI，糾正不良牙周習慣，全口齦上潔治術+齦下刮治術。手術治療：對基礎治療后PD＞5 mm的位點行牙周翻瓣術治療。牙周維護治療。②牙體牙髓科會診：通過前期牙周基礎治療，11如有良好牙周轉歸建議行根管治療試保留，若預后較差后期建議拔除行修復治療。③種植科會診：建議取出37種植體，后期待牙周正畸結束后行種植修復治療。④正畸治療方案：非拔牙矯治，直絲弓矯治技術，排齊整平上下牙列，關閉上牙列間隙，15，16不納入正畸矯治，維持雙側磨牙關系，盡量調整左右側尖牙至中性關系，后期精細調整，終身保持，正畸期間需定期牙周復診。

圖3 治療前關節(jié)矢狀面

圖4 治療前關節(jié)冠狀面

圖5 根管治療術前后

圖6 11根尖術前后口內對比圖

圖7 11根尖術前后影像對比圖

2.治療過程

（1）種植科治療，牙周正畸治療前，取出37種植體。

（2）牙周治療：依據前期各項檢查所得，對患者全口進行超聲齦上潔治術治療；1周后，分階段對上下頜進行牙周齦下刮治+根面平整術治療，穩(wěn)定1個月后，Florida Probe牙周檢查治療效果，繼續(xù)口腔衛(wèi)生宣教等基礎牙周治療；繼續(xù)穩(wěn)定1個月之后，經查全口PD、CAL等牙周臨床檢查指標都明顯好轉，32～42仍有＞5 mm深袋，故此區(qū)域行牙周翻瓣清創(chuàng)術；術后第1、2、3個月，分別評價全口牙周情況；患者牙周狀態(tài)穩(wěn)定，牙齦顏色正常，無活動性炎癥出現，可行第三階段修復治療即正畸治療。正畸矯治期間，每3個月牙周復診，即第四階段維護期。

（3）牙體牙髓治療：11根管治療，治療后觀察6個月以上，頰側瘺管一直未愈，根尖陰影范圍加大，PD：1～2 mm，牙齒無松動，叩診（-），故行根尖手術。

（4）正畸治療：固定矯治，檢查初始咬合并進行調牙合；依次使用0.012、0.014、0.016、0.018英寸鎳鈦圓絲以及0.016×0.022、0.017×0.025、0.018×0.025、0.019×0.025英寸鎳鈦方絲排齊整平上下牙列；上頜0.019×0.025英寸鎳鈦方絲，下頜0.018×0.025英寸鎳鈦方絲，輕力關閉上下牙列間隙，改善覆牙合覆蓋并調整中線；精細調整咬合；保持。矯治總療程22個月，上頜（4～4），下頜（6～6）舌側絲固定保持，全牙列透明壓膜保持器雙保持。每次正畸復診均監(jiān)測菌斑控制情況，并進行相應的牙周檢查治療。

圖8 矯治1個月口內像

圖9 矯治14個月口內像

圖10 矯治21個月口內像

二、結果

牙周系統(tǒng)治療后，全口牙齦顏色正常，牙周組織穩(wěn)定，22由Ⅲ度變?yōu)棰蚨人蓜樱?3由Ⅱ度變?yōu)棰穸人蓜樱?2，32～41仍為Ⅰ度松動，但幅度明顯減小，X線示（圖11）治療后牙槽骨吸收停止且23、24、25、26近遠中，36遠中以及27近中等部位均有水平向骨獲得，骨白線連續(xù)性亦有增加，下前牙區(qū)牙槽骨高度有少量增加，Florida Probe牙周檢查最終探診深度普遍降至1～3 mm（圖12）。

圖11 患者治療后面牙合像及X線片

圖12 患者拆除矯治器后Florida Probe牙周圖表

11根尖手術治療后，瘺管愈合（圖5～7）。

正畸治療后，關節(jié)矢狀面、冠狀面保持穩(wěn)定，X線頭影測量前后對比以及重疊圖可見上前牙內收較明顯，患者正畸前后U1-SN減小了8.2°，U1-NPo距減小了近3°，上下唇回收，最終達到位于E線上，明顯改善了患者的側貌突度（圖15～16）。經過多學科治療后，患者上下牙列排列整齊，建立了正常的覆牙合覆蓋，改善了雙側磨牙、尖牙咬合關系，達到平衡穩(wěn)定的咬合關系。

圖13 矯治結束關節(jié)矢狀面

圖14 矯治結束關節(jié)冠狀面

圖15 患者矯治前后頭影測量重疊圖

圖16 患者治療過程中側貌突度改善對比圖

三、討論

針對此病例，通過四個階段的系統(tǒng)治療以及多學科聯(lián)合治療，最大程度地達到最終的預期效果，滿足患者功能與美觀的需求[5，6]。

本病例為重度牙周炎患者，伴有11牙周-牙髓聯(lián)合病變，且松動Ⅲ度，預后較差，可以考慮拔除后種植修復，但該牙拔除后會影響患者面部美觀，所以選擇盡可能保留該牙。經過牙體牙髓科的治療，11根尖區(qū)的瘺管消失，同時，經過牙周基礎治療，松動度明顯減輕，11得以保留，維持了患者原有的美學形態(tài)。

經過規(guī)范的牙周治療，22，23，12，36～41等松動牙也逐步趨于穩(wěn)定，22由Ⅲ度變?yōu)棰蚨人蓜樱?3由Ⅱ度變?yōu)棰穸人蓜樱?2，32～41仍為Ⅰ度松動，但幅度明顯減小，影像學檢查提示牙槽骨沒有進一步的吸收和破壞，保留了多顆牙齒的功能。既往研究也表明[7，8]，對于初診時判斷為預后欠佳的牙齒，經過規(guī)范系統(tǒng)的牙周治療以及定期的牙周維護，能夠予以一定程度的保留并行使功能，37后期建議患者種植修復。

研究表明牙周炎患者經牙周系統(tǒng)治療2～6個月后，經牙周評估符合正畸治療指征時可行正畸治療[9]。對于該病例，筆者在第二階段牙周治療結束后，每月評價牙周情況，患者牙周狀態(tài)穩(wěn)定，牙齦顏色正常，無活動性炎癥出現，進行了第三階段治療即正畸矯正。

正畸矯治過程中，矯治力的把控是至關重要的，輕力少幅度矯治有利于維護牙周組織健康，其改建為生理性，可使矯治不適反應小，疼痛輕，可縮短一定療程。Proffit等[10，11]認為，輕而持續(xù)的力能確保最有效的牙齒移動，最適矯治力在牙周膜上產生的壓強應接近毛細血管的壓強，這時牙齒的移動，牙周組織的改建才是生理性的；而當矯治力過大，牙周膜毛細血管血流受阻，牙槽骨出現壞死性玻璃樣變時，牙齒就停止移動，等待牙槽骨再血管化后牙齒才能繼續(xù)移動。在矯治前及過程中選擇性調牙合，消除早接觸，對牙周組織穩(wěn)定的維護也是不容忽視的[12]。

單純正畸治療不會引起牙齦組織增生及牙齦炎癥，但正畸托槽導致的菌斑堆積是發(fā)生牙齦炎癥的主要因素，而且菌斑的存在會影響牙周軟硬組織的重建，正畸與牙周聯(lián)合治療可顯著控制牙齦炎癥，減少附著喪失，提高牙槽骨的修復改建能力，獲得更好的治療效果[13]。患者的身心健康和生活質量也得到相應的改善，提高了患者的幸福指數[14]，但正畸治療與何種牙周治療方式聯(lián)合應用效果更佳尚無定論，針對不同程度牙周炎患者治療方式的選擇尚未統(tǒng)一，仍需進一步研究[15～19]。