呂立召 王巍 武倩倩 李寧 趙向華 周明月 張娟 張改芬 譚莉 金圭星 韓克艷

閾下抑郁(subthreshold depression,SD)屬于抑郁癥的一種新亞型，是指達不到抑郁癥診斷標準，但每天大部分時間存在2種以上抑郁癥狀，且持續(xù)2周以上，同時伴有一定社會功能損害[1]。閾下抑郁雖然達不到“抑郁發(fā)作”的診斷閾值，卻與抑郁癥有同樣的軀體化癥狀，可涉及任何器官，其中最常見的主訴癥狀為睡眠障礙、虛弱和慢性疼痛等，并且多以癥狀群的形式出現(xiàn)[2,3]。調(diào)查顯示，普通人群中閾下抑郁發(fā)病率為20%～30%，其中70%～95%患者存在軀體化癥狀，且絕大多數(shù)癥狀嚴重程度屬于中重度[4]。軀體化癥狀不僅加速閾下抑郁發(fā)展成重度抑郁，還會損傷認知功能，并降低與健康相關的生活質(zhì)量[5]。同時，一些軀體化癥狀長期存在并反復發(fā)作，是導致患者病情遷延惡化的主要原因[6]。閾下抑郁不符合抑郁癥診斷標準，臨床一般不給予藥物治療，僅以心理干預為主?，F(xiàn)實療法(reality therapy)是心理療法的一種，理論基礎源于人本主義，其認為滿足人類天生的基本需求就會感到快樂，反之則會帶來痛苦[7]?，F(xiàn)實療法是指讓受試者意識到自己不良情緒是某些需求沒有得到滿足所導致的，通過分析出哪些具體需求，主動接受各種身心感受，不再將其視為威脅，同時選擇更合適的行為來滿足自身心理需求[8]。研究證實，現(xiàn)實療法在改善廣泛性焦慮障礙患者身心癥狀、提高輕度焦慮癥患者認知功能等方面表現(xiàn)出明顯效果[9,10]。但是對于沒有接受過認知功能訓練的患者，在初期難以適應干預環(huán)境，進而影響整個干預過程。老年人有著很多美好地生活經(jīng)歷，以懷舊元素為主題，可以減輕陌生感和退縮心理，進而促進現(xiàn)實療法的進程。鑒于此，本研究將懷舊元素融入到現(xiàn)實療法，并驗證其對患者軀體化癥狀和情感體驗的影響，旨在為制訂適用于老年閾下抑郁患者的身心護理方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 樣本量計算采用PASS15.0軟件，選擇2組平行對照設計，預試驗中試驗組和對照組軀體化癥狀得分差值為17.53，標準差為6.55，相關系數(shù)為0.8。取α=0.05，β=0.2，雙側(cè)檢驗，假設2組樣本量相等，錄入軟件計算出每組約為34例?？紤]到15%的失訪率，每組最少39.1≈40例。選取2017年5月至2020年5月河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科收治的老年閾下抑郁患者作為研究對象。按照上述標準，本研究共納入80例患者，按照隨機化數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組40例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①目前尚無統(tǒng)一的閾下抑郁診斷標準，本研究參考呂利明等[11]報道，先用流調(diào)中心用抑郁量表(centre for epidemiological studies depression scale,CES-D)初篩，再用漢密爾頓抑郁量表17項版(Hamilton rating scale for depression,HAMD-17)診斷；將CES-D≥16分，且7分≤HAMD-17<17分診斷為閾下抑郁；②本地常住居民，預計能按照要求來院接受心理治療；③患者認知功能正常，有獨立交流和語言理解能力；④患者意識清晰，能夠獨立或在指導下填寫量表或問卷；⑤患者自愿參加本次研究，簽署書面知情同意書。

1.2.2 排除標準：①因器質(zhì)性損傷或藥物引起的繼發(fā)性抑郁；②智能發(fā)育障礙或既往有精神分裂癥、躁狂癥等精神疾??；③合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙；④有家族精神病史。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組：給予常規(guī)護理和心理治療，包括①診斷：由2名主治醫(yī)師以上醫(yī)生進行診斷和評估。②健康宣教：向患者介紹閾下抑郁和抑郁癥的發(fā)病機制、治療方式和轉(zhuǎn)歸情況，重點介紹閾下抑郁的危害和心理治療的效果。③心理治療：對患者進行心理干預，主動與患者溝通，了解患者心理波動和情緒變化，視情況予以心理支持和疏導；30～45 min/次，1次/周，共6次。④隨訪：定期電話隨訪，了解患者身心狀態(tài)和情緒變化，給予針對性護理，提醒患者每周到院接受心理治療和復診。

1.3.2 試驗組：在常規(guī)護理基礎上實施6次以懷舊為主題的現(xiàn)實療法。①構建干預方案。研究者查閱國內(nèi)外研究中現(xiàn)實療法、懷舊主題的干預方案，結合本地社會文化背景，并對部分患者進行質(zhì)性方案，了解患者的需求和顧慮；再經(jīng)過函詢相關老年學專家、精神科專家、護理專家意見，初步形成本課題的干預方案。在醫(yī)院隨機選取8名符合標準的患者進行預試驗，分析每個干預主題的可行性和存在問題，最終修訂成一套操作性強、接受度高的干預方案。②成立干預小組：組建由研究者、4名責任護士(護師以上職稱)組成的干預團隊，由研究者對責任護士進行為期1周的培訓，內(nèi)容涵蓋心理學理論基礎、懷舊主題的定義和內(nèi)涵、現(xiàn)實療法的操作步驟、溝通技巧、注意事項以及心理學測量方法等。培訓結束后對責任護士進行考核，考核合格后正式參加試驗。③實施干預：本次干預共6周，1次/周，60～90 min/次，干預地點在科室會議室。實施干預以研究者為主，并有2名以上責任護士協(xié)助。試驗組患者入組滿6～8例時即開始進行干預，以減少等待時間。責任護士準備簽到簿，記錄每位患者參加活動的次數(shù)。干預前1 d，責任護士電話聯(lián)系患者本人或家屬，告知其干預時間、地點和主要內(nèi)容。以懷舊為主題的現(xiàn)實療法共有6個主題，分別為“評估與指導”、“WDEP程序”、“幸福時光”、“個人成就”、“展望未來”，每周完成1個主題活動。

1.4 評價工具

1.4.1 軀體化癥狀：原量表為Derogatis等[12]研制的90項癥狀自評量表(symptom checklist-90,SCL-90)，本研究采用王征宇[13]漢化的中文版SCL-90，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.974，重測信度為0.962。得分越高代表軀體化癥狀越嚴重。

1.4.2 情感體驗：采用陳文鋒等[14]編制的積極/消極情感量表(positive and negative affect sacle)，該量表包括積極情感分量表和消極情感分量表，每個分量表各8個條目，每個條目按照4級評分，從“沒有”到“經(jīng)?！狈謩e計1～4分，得分越高代表該分量表所表示的情感越強烈。

1.5 資料收集方法 入組后研究者向患者詳細介紹本次研究目的、方法和意義，取得患者同意并簽署知情同意書后，由責任護士向患者發(fā)放自行編制的一般資料調(diào)查表、90項癥狀自評量表和積極/消極情感量表。使用相同的指導語向患者解釋問卷內(nèi)容，指導其進行問卷填寫；治療6周后，再次指導患者填寫90項癥狀自評量表、積極/消極情感量表。所有量表和調(diào)查問卷現(xiàn)場回收，由責任護士檢查完填寫質(zhì)量，再統(tǒng)一整理、歸檔。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 干預過程中，試驗組失訪4例，失訪原因：2例主動要求退出，1例搬遷至外地，1例失聯(lián)；對照組失訪2例，失訪原因：1例失聯(lián)，1例需去外地照顧子女退出研究。最終試驗組納入36例，對照組納入38例。2組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟收入、居住情況、醫(yī)保類型、居住類型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組干預前后軀體化癥狀比較 干預前，2組患者SCL-90各因子得分及總分差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后，試驗組軀體化、人際關系敏感、強迫、焦慮、抑郁、其他等因子得分及總分均降低(P<0.05)；對照組軀體化、人際關系敏感、焦慮、抑郁等因子得分及總分均降低(P<0.05)；并且試驗組軀體化、強迫、焦慮、抑郁因子得分及總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后90項癥狀自評量表得分比較 分,

2.3 2組干預前后情感體驗比較 干預前，2組患者消極情感量表和積極情感分量表得分差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后，2組消極情感分量表得分較干預前顯著降低，積極情感分量表得分較干預前顯著增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且試驗組消極情感分量表得分低于對照組，積極情感分量表得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后積極/消極情感量表得分比較 分,

3 討論

3.1 以懷舊為主題的現(xiàn)實療法可減輕患者軀體化癥狀 研究證實，與重度抑郁癥相比，閾下抑郁患者失眠、食欲減退、人際關系敏感、敵對、偏執(zhí)等癥狀不明顯，更多地表現(xiàn)為焦慮、強迫、抑郁、疼痛、思維緩慢等[15]。本研究結果顯示以懷舊為主題的現(xiàn)實療法可減輕閾下抑郁患者軀體化癥狀，與許海蓮等[16]報道結果一致。通過現(xiàn)實療法的學習，讓受試者采用自己喜愛的方式去滿足自己基本需求，而不是按照外界的要求或盲目跟從外界，即將外部控制轉(zhuǎn)為內(nèi)部控制[17]。Rothgangel等[18]報道稱，迷走神經(jīng)在社交和溝通中起調(diào)節(jié)作用，即通過抑制交感神經(jīng)過度激活，促進行為的放松。融入了懷舊元素的現(xiàn)實療法促進患者學會接受現(xiàn)實，從而提高迷走神經(jīng)興奮性，減弱患者對環(huán)境安全或人際交往的警覺，重新恢復正?；母杏X和行為，進而減輕患者軀體化相關癥狀。

3.2 以懷舊為主題的現(xiàn)實療法可提高患者積極情感體驗和減輕消極情感體驗 有些學者認為閾下抑郁屬于輕度抑郁或重度抑郁的早期表現(xiàn)或發(fā)作緩解后的殘留，患者常有消極情感體驗，這種不良情緒促進疾病發(fā)展為重度抑郁[19]。本研究結果說明以懷舊為主題的現(xiàn)實療法可降低閾下抑郁患者消極情感，提高積極情感體驗。究其原因，可能與以下有關：(1)利用現(xiàn)實療法來合理處理情緒和生活有關的問題，強調(diào)接受現(xiàn)狀，同時采用懷舊元素分散對消極情緒的注意力，使不良情緒得到控制，避免身心交互的惡性循環(huán)，促進患者處于安然狀態(tài)，提高了身心狀態(tài)的穩(wěn)定性。(2)在懷舊中注入了讓患者感興趣的元素，幫助患者在回憶過程提升幸福感，使其重溫美好時光，強化了積極情感體驗。此外，在干預方案中，利用WDEP程序培養(yǎng)患者有能力規(guī)劃未來，讓其感到被信任，促進患者以積極地情緒和態(tài)度應對疾病康復過程，使之重新評估自己獨特地位和價值，堅定了其克服身心障礙的信念，進一步提高患者對未來生活的展望。正如農(nóng)青芳等[20]在研究中提及，懷舊可以使個體沉浸于積極的情感體驗，促進自身信念和勇氣；現(xiàn)實可以讓患者坦然接受各種身心癥狀，不再視其為威脅，從而采用更合理的行為來緩解消極情感。同時，加上懷舊元素的現(xiàn)實療法，通過回顧曾經(jīng)幫助過別人的經(jīng)歷，使患者重拾信心，感受自我價值和生命意義，培養(yǎng)患者對軀體化癥狀的接納程度，使自主神經(jīng)功能和情緒反應得到改善。

以懷舊為主題的現(xiàn)實療法可有效緩解閾下抑郁患者軀體化癥狀，減輕消極情感體驗，提高其積極情感體驗。未來，將進一步完善干預方案，并擴大樣本量和延長隨訪時間，以更好地驗證以懷舊為主題的現(xiàn)實療法的干預效果。