葛駿杰 ，劉 平

（1.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院影像科，江蘇常州 213000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院，江蘇常州 213000；3.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇常州 213000）

急性腦卒中可引起腦組織缺損和神經(jīng)功能障礙，是常見(jiàn)的腦血管疾病，具有高致殘率和致死率的特點(diǎn)[1]，因此，改善患者預(yù)后一直以來(lái)是臨床關(guān)注重點(diǎn)。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)影像在急性腦卒中診療中的作用日漸突出，其中CT血管造影為無(wú)創(chuàng)血管成像技術(shù)，能顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞病變[2]，對(duì)于判斷病情具有較高的準(zhǔn)確性。臨床已有學(xué)者將基于CT血管造影的評(píng)分法應(yīng)用于臨床，其中區(qū)域軟腦膜評(píng)分（rLMC）內(nèi)容涉及大腦前動(dòng)脈供血區(qū)、基底節(jié)區(qū)、外側(cè)裂區(qū)等，通過(guò)與健康正常處對(duì)比，評(píng)估病變嚴(yán)重程度[3]。本研究將該評(píng)分法用于急性腦卒中患者，分析其對(duì)判斷患者預(yù)后的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院收治的68例急性腦卒中患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)改良Rankin評(píng)分量表（mRS）評(píng)分[4]，將患者分為預(yù)后良好組（40例，mRS＞2分）和不良預(yù)后組（28例，mRS評(píng)分≤2分）。預(yù)后良好組患者中男性26例，女性14例；年齡32～65歲，平均年齡（53.22±11.08）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.30～26.50 kg/m2，平均BMI（21.95±2.03）kg/m2；腦卒中類(lèi)型：前循環(huán)18例，后循環(huán)12例，前后循環(huán)10例。預(yù)后不良組患者中男性19例，女性9例；年齡29～67歲，平均年齡（52.42±10.39）歲；BMI 17.50～26.00 kg/m2，平均BMI（22.25±1.80）kg/m2；腦卒中類(lèi)型：前循環(huán)11例，后循環(huán)10例；前后循環(huán)7例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期患者；②既往有顱腦外傷或腦部手術(shù)病史者；③合并惡性腫瘤者；④重要臟器功能障礙者；⑤精神或意識(shí)障礙者。

1.2 檢查方法 患者取平臥位，先行頭顱平掃，再經(jīng)肘正中靜脈注入造影劑碘普羅胺注射液（德國(guó)拜耳制藥公司，注冊(cè)證號(hào)J20130152，規(guī)格：100 mL:76.89 g）50～60 mL，速率 5 mL/s。自顱頂至主動(dòng)脈弓采用雙源螺旋CT（德國(guó)西門(mén)子公司，型號(hào)：Definition Flash）行頭部血管造影。掃描參數(shù)：電壓80 kV、電流為A球管500 mA、B球管250 mA，層厚1 mm。根據(jù)檢查結(jié)果記錄rLMC評(píng)分[6]，見(jiàn)表1。rLMC評(píng)分≤10分為側(cè)支循環(huán)差，11分≤rLMC評(píng)分≤16分為側(cè)支循環(huán)一般，rLMC≥17分為側(cè)支循環(huán)良好。

表1 rLMC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者rLMC評(píng)分和分級(jí)情況。②比較兩組患者臨床特征指標(biāo)。包括發(fā)病至開(kāi)始取栓時(shí)間、溶栓前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分及合并癥情況。NIHSS評(píng)分包括13項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)按Likert評(píng)分法計(jì)分，評(píng)分范圍0～42分，得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[7]。GCS評(píng)分包括肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言反應(yīng)及睜眼反應(yīng)3個(gè)部分，評(píng)分范圍3～15分，評(píng)分越低，意識(shí)障礙越嚴(yán)重[8]。③分析影響急性腦卒中不良預(yù)后的相關(guān)因素。④分析rLMC評(píng)分、發(fā)病至開(kāi)始取栓時(shí)間判斷不良預(yù)后的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以受試者工作特征（ROC）曲線分析rLMC評(píng)分、發(fā)病至開(kāi)始取栓時(shí)間預(yù)測(cè)急性腦卒中預(yù)后的價(jià)值；多因素分析采用非條件Logistic 逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者rLMC評(píng)分和分級(jí)情況比較 預(yù)后良好組患者rLMC評(píng)分顯著高于不良預(yù)后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），預(yù)后良好組患者側(cè)支循環(huán)情況顯著優(yōu)于不良預(yù)后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者rLMC評(píng)分和分級(jí)情況比較 [例(%)]

2.2 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較 兩組患者高脂血癥和糖尿病病史占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），預(yù)后良好組患者發(fā)病至開(kāi)始取栓時(shí)間顯著短于不良預(yù)后組，溶栓前NIHSS評(píng)分和高血壓病史占比顯著低于不良預(yù)后組，溶栓前GCS評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較

2.3 急性腦卒中不良預(yù)后因素分析 將可能影響患者預(yù)后的相關(guān)因素賦值，見(jiàn)表4，根據(jù)賦值情況將其納入Logistic多因素模型，結(jié)果顯示，rLMC評(píng)分和發(fā)病至開(kāi)始取栓時(shí)間是影響患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 急性腦卒中患者不良預(yù)后相關(guān)因素賦值

表5 急性腦卒中不良預(yù)后的多因素Logistic分析

2.4 rLMC評(píng)分、發(fā)病至開(kāi)始取栓時(shí)間對(duì)判斷不良預(yù)后價(jià)值分析 以rLMC評(píng)分、發(fā)病至開(kāi)始取栓時(shí)間為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線，見(jiàn)圖1；ROC分析結(jié)果顯示，rLMC評(píng)分、發(fā)病至開(kāi)始取栓時(shí)間對(duì)判斷不良預(yù)后具有較高準(zhǔn)確性（AUC=0.793，P＜0.05），見(jiàn)表6。

圖1 相關(guān)因素判斷急性腦卒中不良預(yù)后的ROC曲線

表6 rLMC評(píng)分、發(fā)病至開(kāi)始取栓時(shí)間對(duì)判斷不良預(yù)后價(jià)值分析

3 討論

急性腦卒中病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差。急性腦卒中發(fā)生后，顱內(nèi)血流通過(guò)側(cè)支或新生血管使缺血組織得到代償性灌注。腦側(cè)支循環(huán)主要包括Willis環(huán)、眼動(dòng)脈和軟腦膜吻合支及新生血管3級(jí)[9]，CT血管造影可清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈病變和側(cè)支循環(huán)代償范圍，這為判斷病情提供了良好的依據(jù)。rLMC評(píng)分項(xiàng)目包括ASPECT分區(qū)的M1～M6區(qū)、基底節(jié)區(qū)、外側(cè)裂區(qū)及大腦前動(dòng)脈供血區(qū)側(cè)支血流代償情況，能較為全面評(píng)估卒中后腦血流病變情況，反映側(cè)支循環(huán)代償和恢復(fù)狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組患者rLMC評(píng)分顯著高于不良預(yù)后組，預(yù)后良好組患者側(cè)支循環(huán)情況顯著優(yōu)于不良預(yù)后組，提示側(cè)支循環(huán)差異可能影響腦卒中預(yù)后。另外，rLMC評(píng)分法較為簡(jiǎn)便，與數(shù)字減影血管造影相比，具有無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、價(jià)格相對(duì)低廉的優(yōu)勢(shì)[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者高脂血癥和糖尿病病史占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。預(yù)后良好組患者發(fā)病至開(kāi)始取栓時(shí)間顯著短于不良預(yù)后組，rLMC評(píng)分高于不良預(yù)后組，溶栓前NIHSS評(píng)分和高血壓病史占比顯著低于不良預(yù)后組，溶栓前GCS評(píng)分顯著高于預(yù)后良好組，提示溶栓前NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分可能有助于判斷預(yù)后。本研究進(jìn)一步采用多因素分析法探討各因素與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示 rLMS評(píng)分是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素，而溶栓前NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分并非獨(dú)立因素，這可能與NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分不能直接反映腦血流和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)有關(guān)。另外，患者個(gè)體差異也可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

ROC分析結(jié)果顯示，rLMC評(píng)分對(duì)判斷不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)具有較高準(zhǔn)確性，這對(duì)于指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)具有重要意義，與陳艷等[12]研究結(jié)果一致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至開(kāi)始取栓時(shí)間也是卒中后患者不良預(yù)后的高危因素，這與既往報(bào)道一致[13]。但本研究顯示，rLMC評(píng)分的AUC值和敏感度均優(yōu)于發(fā)病至開(kāi)始取栓時(shí)間，提示前者對(duì)于判斷不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)具有更高敏感性；此外，rLMC評(píng)分可重復(fù)性強(qiáng)，對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)用價(jià)值更高。但本研究樣本量小，且為回顧性分析，研究結(jié)果還有待今后大樣本量、前瞻性研究證實(shí)。

綜上，基于CT血管造影的rLMC評(píng)分法有助于判斷急性腦卒中不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估有助于指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)。