不同時(shí)期脫水治療對(duì)老年高血壓腦出血患者血腫體積及神經(jīng)功能的影響

胡 智，侯曉彬，倪曉俊

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 511300）

高血壓腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)疾病，其發(fā)病迅速、病情嚴(yán)重，死亡率較高。高血壓腦出血多見(jiàn)于中老年人群，常由于患者過(guò)度興奮、情緒激動(dòng)及過(guò)度用力（腦力或體力）等導(dǎo)致[1]?；颊咧饕憩F(xiàn)為血壓明顯升高、頭痛、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙，若未進(jìn)行及時(shí)有效的救治，會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后遺癥。臨床研究顯示，持續(xù)顱高壓會(huì)使腦出血血腫體積進(jìn)一步擴(kuò)大，加重患者病情[2]。因此，及早有效控制高血壓腦出血患者顱內(nèi)高壓，對(duì)促進(jìn)患者的恢復(fù)具有重要意義。甘露醇作為一種滲透性脫水劑可在給藥后短時(shí)間內(nèi)升高患者的血漿滲透壓，從而達(dá)到降低血液黏度、擴(kuò)充血容量、降低顱內(nèi)壓的作用[3]。但甘露醇使用過(guò)量或時(shí)機(jī)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如腦水腫等。目前臨床針對(duì)高血壓腦出血的脫水治療方案尚未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，基于此，本研究根據(jù)老年高血壓腦出血患者發(fā)病至入院時(shí)間不同進(jìn)行分組，并比較不同時(shí)間使用甘露醇對(duì)血腫體積及神經(jīng)功能指標(biāo)的影響，旨在為臨床治療提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的82例老年高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者入院時(shí)間的不同分為早期組（46例，發(fā)病入院時(shí)間≤24 h）和延遲組（36例，發(fā)病至入院時(shí)間＞24 h）。早期組患者中男性25例，女性21例；年齡40～75歲，平均年齡（57.62±5.27）歲；高血壓病程2～10年，平均病程（6.13±1.27）年；出血部位：腦葉21例，小腦 15 例，基底核10例。延遲組患者中男性20例，女性16例；年齡40～75歲，平均年齡（58.12±5.36）歲；高血壓病程2～10年，平均病程（6.17±1.25）年；出血部位：腦葉16例，小腦 14 例，基底核6例。兩組患者性別、年齡、高血壓病程、出血部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[4]中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者腦血腫量＜30 mL；③頭顱CT檢查確診為腦實(shí)質(zhì)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有動(dòng)脈瘤等腦血管異?；蛲鈧履X出血；②長(zhǎng)期服用抗凝藥物者；③合并免疫功能異常、血液系統(tǒng)疾病者；④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙或其他重要器官疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均臥床休息，并根據(jù)患者病情給予吸氧、連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)、維持水、電解質(zhì)平衡等治療。給予甘露醇（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073135，規(guī)格：250 mL∶50 g）250 mL行靜脈滴注治療，30 min內(nèi)滴完，每隔6～8 h滴注1次，連續(xù)使用甘露醇治療48 h；同時(shí)將20 mL丹紅注射液（山東丹紅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866，規(guī)格：10 mL/支）加入250 mL葡萄糖溶液中行靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。顯效：治療后患者頭痛、惡心、嗜睡癥狀改善明顯；有效：治療后患者頭痛、惡心、嗜睡癥狀有一定程度改善；無(wú)效治療后患者：頭痛、惡心、嗜睡癥狀沒(méi)有任何改變[5]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血腫體積。分別于患者治療前、治療24 h、48 h、5 d、10 d行頭部CT掃描，并計(jì)算血腫體積，血腫體積＝長(zhǎng)（cm）× 寬（cm）× 層面數(shù)（cm）×1/2。③比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的神經(jīng)缺損程度。分別于患者治療前、治療24 h、48 h、5 d、10 d采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)缺損程度。NIHSS評(píng)分范圍為0～42分，評(píng)分越高，代表神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[6]。④比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的意識(shí)水平。分別于患者治療前、治療24 h、48 h、5 d、10 d采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)價(jià)患者意識(shí)水平，評(píng)分越高患者昏迷程度越輕[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較 早期組患者治療總有效率明顯高于延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血腫體積比較 治療前兩組患者血腫體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療期間兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血腫體積均小于治療前，且早期組小于延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血腫體積比較 （mL，）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血腫體積比較 （mL，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療24 h 治療48 h 治療5 d 治療10 d早期組 46 15.12±1.67 13.21±1.01* 12.57±1.06* 9.29±1.03* 7.21±1.21*延遲組 36 15.25±1.72 14.89±1.03* 13.77±1.04* 10.34±1.12* 8.89±1.22*F組間，P組間 62.394，＜0.05 F時(shí)間，P時(shí)間 116.348，＜0.05 F交互，P交互 75.642，＜0.05

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較 兩組患者治療前NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療期間兩組患者各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分低于治療前，且早期組低于延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較 （分，）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，P*＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表。

組別 例數(shù) 治療10 d早期組 46 18.57±2.79 16.57±1.21* 14.21±1.19* 9.29±1.15* 8.42±1.24*延遲組 36 18.91±2.14 17.31±1.18* 15.67±1.12* 11.34±1.17* 9.17±1.21*F組間，P組間 72.347，＜0.05 F時(shí)間，P時(shí)間 109.644，＜0.05 F交互，P交互 78.652，＜0.05

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分比較 兩組患者治療前GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療期間兩組患者各時(shí)間點(diǎn)GSC評(píng)分高于治療前，且早期組高于延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分比較 （分，）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療24 h 治療48 h 治療5 d 治療10 d早期組 46 6.12±1.37 8.26±1.03* 9.32±1.13* 10.67±1.21* 13.59±1.21*延遲組 36 6.21±1.42 7.35±1.01* 8.59±1.17* 9.37±1.32* 11.89±1.22*F組間，P組間 61.357，＜0.05 F時(shí)間，P時(shí)間 121.364，＜0.05 F交互，P交互 56.347，＜0.05

3 討論

隨著CT及MRI的廣泛應(yīng)用，有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血多為活動(dòng)性出血，且在發(fā)病早期，患者腦血腫呈階段性或持續(xù)性擴(kuò)大趨勢(shì)[8]。有研究顯示，我國(guó)高血壓腦出血患者占腦卒中患者的20%～30%，且一半的高血壓腦出血患者在首次出血后的24 h內(nèi)存在活動(dòng)性出血現(xiàn)象，而在48 h后繼發(fā)性出血會(huì)明顯降低[9]。高血壓腦出血是一種短促過(guò)程，而發(fā)病后48 h內(nèi)的活動(dòng)性出血是造成患者預(yù)后不良的主要因素。因此，在高血壓腦出血48 h內(nèi)對(duì)患者疾病采取積極有效的控制，對(duì)患者機(jī)體健康恢復(fù)具有重要意義。甘露醇注射液作為一種起效迅速、作用可靠的脫水降顱壓藥物，被臨床廣泛用于心血管疾病的治療中，但甘露醇藥物使用存在諸多禁忌，使用不當(dāng)不僅無(wú)法改善病情，還有擴(kuò)大腦血腫的危險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，早期組患者治療總有效率明顯高于延遲組，治療期間兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血腫體積均顯著縮小，且早期組治療期間各時(shí)間點(diǎn)血腫體積均低于延遲組。這提示早期采用甘露醇治療老年高血壓腦出血患者，能明顯縮小血腫體積，提高治療有效率?？紤]原因?yàn)椋焊哐獕耗X出血患者因交感神經(jīng)興奮，心率加快，舒張期相對(duì)較短，在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)動(dòng)脈流向外周的血液明顯減少，致使舒張末期主動(dòng)脈內(nèi)存留血量增加，使血壓急劇增加后，血管管壁薄弱部位會(huì)出現(xiàn)新的出血，使腦血腫在短期內(nèi)呈持續(xù)性擴(kuò)增[10]。若甘露醇的治療時(shí)機(jī)不合理，可導(dǎo)致血腫擴(kuò)大，進(jìn)而加重病情。在發(fā)病早期使用甘露醇，能短暫性快速降低顱內(nèi)壓，改善機(jī)體血液循環(huán)，減輕對(duì)腦組織造成的創(chuàng)傷，能降低血腫周圍灌注壓，減小水腫面積和血腫量，有利于腦血腫的吸收，從而提高臨床療效[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療期間兩組患者各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分均低于治療前，且早期組低于延遲組，治療期間兩組患者各時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分均高于治療前，且早期組顯高于延遲組。這提示采用早期甘露醇治療老年高血壓腦出血患者后，能明顯改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后。考慮原因?yàn)椋焊哐獕耗X出血主要發(fā)生于中老年人，且隨著患者年齡增長(zhǎng)，病灶承受血壓升高的能力也隨之下降，持續(xù)性顱高壓會(huì)導(dǎo)致腦出血加重，神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，影響患者預(yù)后恢復(fù)。發(fā)病早期使用甘露醇可以通過(guò)提高血漿膠體滲透壓，使組織內(nèi)水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低腦脊液容量，對(duì)高血壓腦出血患者有良好的治療作用。同時(shí)，甘露醇能夠促進(jìn)血液流通，降低血液黏度，增加血容量，獲得較好的降顱內(nèi)壓效果，可以盡早阻止患者疾病蔓延，降低顱內(nèi)壓對(duì)周邊腦組織及血管壁的損傷，從而降低神經(jīng)功能的二次損傷，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。此外，及時(shí)控制病情惡化，能減少血腫面積，降低對(duì)腎功能的不可逆損傷，進(jìn)而取得滿意的脫水效果，減少細(xì)胞外液量，提高藥物進(jìn)入血液循環(huán)后治療的安全性，更有利于患者預(yù)后恢復(fù)[12]。

綜上所述，老年高血壓腦出血患者發(fā)病早期使用甘露醇治療后，能有效防止血腫擴(kuò)增及再出血風(fēng)險(xiǎn)，更有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，提高整體治療效果。