于海洋 孫蔓琳 王中熠

口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院修復科，成都 610041

種植義齒中，上部修復體發(fā)揮咀嚼、發(fā)音和美觀等功能，并通過基臺連接根方的種植體，將咬合負荷傳導至牙槽骨。因此，基臺是連接種植體及上部修復體的重要部件，發(fā)揮“承上啟下”的作用，對實現(xiàn)種植修復長期、穩(wěn)定、有效的臨床效果十分重要。

基臺通常按照加工方式是否提前預成分為成品基臺和個性化基臺兩種。成品基臺又稱預成基臺，一般由種植體廠家提供。成品基臺的優(yōu)點包括：1）原廠基臺加工質(zhì)量往往更穩(wěn)定可靠；2）批量預成的成品基臺的成本低，使用方便，一定程度上降低了疾病負擔。盡管有這些優(yōu)點，但是形態(tài)及規(guī)格受限的成品基臺往往不容易匹配復雜的前牙區(qū)美學種植修復設計需求，還有以下缺點：1）非個性化的肩臺設計提高了粘接固位時徹底去除粘接劑的難度；2）難以為種植體周軟組織提供仿生支撐；3）在薄齦生物型患者中，穿齦部分的金屬色容易外顯從而對牙齦顏色產(chǎn)生不良影響；4）高度、寬度及角度受限的固位部分限制了可利用的修復體空間。在前牙美學種植修復中，國際口腔種植學會（International Team for Implantolo‐gy，ITI）2018 年的指南中推薦使用個性化基臺進行前牙美學種植修復。雖然在美學區(qū)種植治療中運用個性化基臺的可能性高，但是個性化基臺同樣不是萬能的，其缺點包括：1）與成品基臺相比，個性化基臺的制作需要花費更多時間和精力，也增加了患者診療次數(shù)和時間；2）個性化基臺可顯著增加患者的疾病負擔；3）部分個性化基臺的加工制作時可能存在加工件質(zhì)量不高或質(zhì)量穩(wěn)定性不好的問題，還有的采用非標準的不合規(guī)的極限設計方案來定制個性化基臺，不合規(guī)定制的個性化基臺極易誘發(fā)相關(guān)機械并發(fā)癥，值得重視。

為了更好地選擇前牙基臺，回答好這一難題，本文介紹了一種在術(shù)前統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好目標修復體空間（target restoration space，TRS）與虛擬目標種植體之間空間位置關(guān)系，在植入前就初步比選出相對合理的修復體固位方式，合適的病例也可以通過臨時基臺及臨時修復驗證術(shù)前設計是否合理；二期修復時，結(jié)合術(shù)后種植體周軟組織水平厚度和穿齦深度等實測核查，來確定永久基臺及上部修復體的最終方案。

具體來講，該方案的主控變量為種植體長軸角度（long axis of implant，L）、選定種植位點上種植體平面目標修復空間高度（implant level ver‐tical height of target restoration space，I-VTRS，I）、穿齦深度（gingival height，GH）和水平軟組織厚度（thickness of the soft tissue，T）等實測核查值，再根據(jù)種植系統(tǒng)（implant system，S）完成永久基臺的最終選擇。這些主控變量L、I、GH、T、S組合成了Lights 字樣，因此簡稱為Lights 決策樹（圖1），骨水平種植體和軟組織水平種植體的虛擬設計方案均可使用該決策樹，其決策路徑具體分析介紹如下。

1 影響前牙區(qū)種植基臺選擇的主要因素

1.1 種植體長軸角度

種植體周生物學寬度有3～4 mm[1-2]，又稱為“骨上軟組織高度”，包括齦溝上皮、結(jié)合上皮和結(jié)締組織的高度。因此建議虛擬種植體冠根向位于目標修復體齦緣下方3～4 mm，并且螺釘通道盡量由目標修復體腭側(cè)穿出，當種植體軸向與目標修復體軸向接近時較理想。81.1%的天然前牙牙根緊貼唇側(cè)牙槽骨[3]，在即刻種植中，為了獲得良好的初期穩(wěn)定性，種植體尖端需向腭側(cè)傾斜設計，導致設計的種植體長軸與理想軸向之間存在角度，這不僅增加了上部修復的難度，且可能對螺釘孔穿出位置產(chǎn)生偏唇向偏切向的影響。一般認為，該角度小于15°時，可通過成品直基臺修正；大于15°時，則需通過成品角度基臺或個性化基臺修正[4]。而成品直基臺和成品角度基臺的高度和寬度的尺寸種類有限，建議結(jié)合考慮目標修復體材料最小厚度（minimal TRS，mTRS）是否滿足要求。另外，若螺釘孔從唇側(cè)穿出，可使用角度螺釘孔通道基臺調(diào)整穿出位置到腭側(cè)，使用螺釘固位[5]；若不能調(diào)整到腭側(cè)的穿出位置，則需要通過選擇上部修復體的粘接固位方式或者修復體的特殊設計來遮蔽螺釘孔。此外，還可選擇橫向螺釘固位基臺[6]，或選擇頸部帶角度的種植體改變螺釘孔穿出位置。但由于上述兩種修復方式不是臨床常用的設計，暫不在本決策樹考慮范圍內(nèi)。

1.2 I-VTRS

在種植術(shù)前評價患者的修復空間是否充足是統(tǒng)籌修復的重要步驟，主要評價目標修復空間的高度（vertical height of target restoration，VTRS）。VTRS指修復牙位的上頜或下頜骨面或齦面到擬定咬合平面的最小垂直距離[7-8]。種植修復中，由于虛擬種植體根據(jù)目標修復體設計，因此目標修復體的可靠參數(shù)實際傳遞給了虛擬種植體，通過測量目標種植位點種植體上口平面到擬定咬合平面的最小間距評估I-VTRS 更可靠合理，其測量起始平面為將來骨與種植體結(jié)合的最冠方部位形成的平面，骨水平種植體與軟組織水平種植體的測量略有差別，骨水平種植體的測量起始平面為種植體上口平面，軟組織水平種植體的測量起始平面為種植體粗糙部分和光滑部分的交界平面。此外，在前牙區(qū)，可將目標修復體切端代表擬定咬合平面作為測量終止平面，進行I-VTRS測量（圖2）。

對于存在垂直型骨缺損而患者不愿行骨增量等I-VTRS 增加的情況，成品基臺模擬咀嚼研究[9]顯示，I-VTRS 為14、18 mm 的實驗組機械并發(fā)癥（種植體斷裂、基臺斷裂、部件產(chǎn)生微裂紋或變形、螺絲松動和脫粘接）發(fā)生率（65.5%、68.75%）高于I-VTRS 為10 mm 的實驗組（12.5%）。對氧化鋯個性化基臺的多中心臨床研究[10]結(jié)果顯示，機械并發(fā)癥全部發(fā)生于上部修復體高度大于等于14 mm 的病例組。但目前缺乏I-VTRS 大于14 mm時使用成品基臺和個性化基臺的比較研究。本文建議I-VTRS 的設計應盡量控制在14 mm 以內(nèi)，對于I-VTRS 確實大于14 mm 的種植病例，若采用粘接—螺釘復合固位的方式，考慮到成品基臺有限的固位高度，建議使用個性化基臺或橋架等進行修復。而當患者存在錯畸形，可能由于牙列不齊導致I-VTRS 不足或使并發(fā)癥風險增加時，應建議患者配合進行正畸治療。

I-VTRS 將影響修復體固位方式的選擇。螺釘固位時，I-VTRS 不應小于X，其中，X=（I-A）+R；“I-A”為種植體上口平面到螺釘固位用基臺或二級螺釘上口平面的距離，Straumann 種植體系統(tǒng)“I-A”約為4.8 mm，Zimmer系統(tǒng)“I-A”約為5.4 mm，Nobel 系統(tǒng)“I-A”約為5.8 mm；R 為切端的修復空間，根據(jù)不同材料確定，例如全瓷修復時R 為2 mm，全鋯修復時R 為0.7 mm（合理與否還需長期臨床資料支持）。對于粘接固位或粘接—螺釘復合固位，基臺的固位部分應有足夠粘接高度（不小于4 mm），而穿齦深度應有3～4 mm 以維持種植體生物學寬度[2,11-13]，再加上切端的修復空間R，因此I-VTRS至少為7 mm+R。粘接固位常用于螺釘孔通道從唇側(cè)穿出的時候，然而不少研究[14-19]顯示，在粘接固位中，基臺邊緣為齦下設計大于1.5 mm時，粘接劑難以全部清除，殘留的粘接劑將成為種植體周圍炎的危險因素，因此粘接固位時可以選擇使用個性化基臺來解決這個問題，具體是根據(jù)穿齦輪廓邊緣位置設計基臺相對的邊緣位置，這種匹配度好且淺的邊緣設計有利于去盡粘接劑，避免殘留。還有一種使用螺釘孔貼面遮蔽暴露在唇側(cè)的螺釘孔，該貼面邊緣可通過基底的上部修復體行平齦設計，可以減少殘留粘接劑。對于IVTRS 小于“X”、大于4 mm 的情況，可使用基臺一體冠，包括金屬基底配合飾面瓷的基臺一體冠及近年來新興的氧化鋯基臺，但金屬烤瓷一體冠美觀性能有限，而氧化鋯基臺一體冠可能存在種植體內(nèi)表面過度磨損的風險。還可以制作鈦基底和個性化氧化鋯一體冠，其中，鈦基底穿齦高度1.5 mm，固位高度3 mm，加上氧化鋯厚度0.7 mm，因此需要5.2 mm的I-VTRS。

1.3 穿齦深度

穿齦深度的二期實測位點包括穿齦輪廓唇側(cè)正中、近中、遠中和舌側(cè)正中。二期取模前，醫(yī)師需實測穿齦深度，有時還可在患者口內(nèi)試戴廠家配套的模擬基臺，選擇合適的成品基臺型號。若計劃進行粘接—螺釘復合固位，而患者穿齦深度或扣除上部齦下邊緣設計時邊緣深度超過成品基臺穿齦深度時，可能出現(xiàn)最終修復體邊緣的密合度欠佳或粘接線位置較深的情況。因此，建議使用增長的個性化基臺實現(xiàn)良好的黏膜封閉或合理的粘接線位置。另外，若穿齦深度過大，建議通過膜齦手術(shù)修正，以免增加長期機械和生物學并發(fā)癥的風險。

1.4 穿齦輪廓水平軟組織厚度

穿齦輪廓水平軟組織厚度測量應根據(jù)基臺而定。對于選擇成品基臺，可試戴模擬基臺后，在穿齦部分和固位部分交界處實測唇側(cè)軟組織水平厚度；對于選擇個性化基臺的病例，在未來個性化設計的粘接線水平實測唇側(cè)軟組織水平厚度。薄齦生物型的種植體周軟組織可能會透出下方基臺的顏色。當軟組織厚度小于2 mm 時，氧化鋯基臺和金基臺對軟組織的顏色影響小于鈦基臺，因此建議選擇氧化鋯基臺或金基臺[20]，若有更高美學需求，建議行軟組織增量；厚度大于2 mm 小于3 mm 時，推薦使用氧化鋯基臺；軟組織的厚度大于3 mm 時，可較好遮蓋基臺顏色[21]，金屬基臺和氧化鋯基臺均可選擇。由于目前成品基臺多為金屬基臺，因此，厚度大于2 mm 小于3 mm 時，推薦使用氧化鋯個性化基臺；而大于3 mm 時，個性化基臺和成品基臺均可選擇。

1.5 種植體系統(tǒng)

不同種植體系統(tǒng)匹配的基臺等部件的類型、幾何尺寸及材質(zhì)等有所不同，在臨床決策時應充分了解所使用的種植系統(tǒng)各部件的特性。

2 個性化基臺的臨床應用

成品基臺具有不同參數(shù)可供選擇，但總體上看仍然無法完全匹配前牙種植修復多樣的臨床應用場景和患者個性化需求，而個性化基臺的運用彌補了成品基臺的不足。個性化基臺常作為后期彌補措施或可支撐更好的前牙美學種植修復方案，有助于實現(xiàn)更好的美學效果及患者滿意度，4年存留率98.84%，成功率92.66%～94.8%[10,22]，10 年種植體成功率94%，修復體成功率85%[23]。

2.1 個性化種植體基臺的概念

個性化種植體基臺泛指非預成基臺，尤其是指個性化設計穿齦輪廓和修復體邊緣位置的基臺。通常指根據(jù)種植體植入的三維位置、缺牙間隙的三維空間，由醫(yī)師和（或）技師通過磨改、鑄造或計算機輔助設計與計算機輔助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)制作的基臺的總稱，可分為：可鑄造基臺、可研磨基臺和CAD/CAM 基臺。常用的個性化基臺包括鈦基底和氧化鋯個性化基臺、個性化鈦基臺和可鑄造金基臺。臨床研究表明，鈦基底和氧化鋯個性化基臺與一段式的個性化鈦基臺相比，二者種植體周軟組織炎性反應程度無統(tǒng)計學差異[24]；金基臺生物相容性較差[25-28]，因此本文暫不推薦使用可鑄造金基臺。另外，近年來有研究[29-31]報道氧化鋯接口的氧化鋯基臺一體冠在前牙區(qū)的應用。有研究[32]比較氧化鋯接口和鈦合金接口的個性化氧化鋯斷裂強度，結(jié)果顯示，鈦合金接口的氧化鋯基臺斷裂強度大于氧化鋯接口的基臺。同樣，有學者[33]通過動態(tài)模擬咀嚼循環(huán)負荷研究發(fā)現(xiàn)，鈦—鈦的基臺—種植體連接比鈦—氧化鋯的基臺—種植體連接表現(xiàn)出更高的抗折斷能力。另外，考慮到氧化鋯基臺的氧化鋯接口與鈦種植體內(nèi)表面直接接觸可能造成鈦種植體連接處的磨損增加[34-35]，因此，建議謹慎使用該修復方式。除了研究基臺和種植體間連接穩(wěn)定性，還有學者[36]對氧化鋯全冠修復體與成品鈦基臺和個性化氧化鋯基臺之間固位力進行比較，結(jié)果顯示兩種基臺的氧化鋯修復體固位力差異無統(tǒng)計學意義。目前國內(nèi)外的相關(guān)研究以體外研究為主，還需有更多以及隨訪時間更長的臨床研究為個性化基臺材料的選擇提供更有力的參考。

2.2 個性化基臺的臨床意義

2.2.1 個性化設計基臺邊緣位置的臨床意義 個性化基臺早期的應用主要是為了減小粘接固位時臨床清理粘接劑的難度[37]。成品基臺難以適應個性化的波浪形齦緣，從而提高了粘接固位時徹底去除粘接劑的難度，殘留的粘接劑將成為種植體周圍炎的危險因素[14-15,17-19]。相比之下，個性化基臺可將基臺邊緣均勻地設計在穿齦輪廓邊緣更可及的范圍內(nèi)，如唇側(cè)位于齦下0.5～1 mm[38-39]，近遠中平齊齦緣，舌側(cè)高于齦緣0.5 mm[38]，從而有利于粘接劑的去除。

2.2.2 個性化設計穿齦形態(tài)的臨床意義 個性化基臺還可獲得高度仿生天然牙頸部的輪廓形態(tài)，對種植體周軟組織輪廓外形提供支撐。尤其在前牙即刻種植的病例中，使用個性化愈合基臺與成品愈合基臺和覆蓋螺絲相比，更有利于齦乳頭的塑造，減少牙槽骨吸收[40-41]，實現(xiàn)更可期的美學重建效果[42-43]。

在植入后，可根據(jù)初期穩(wěn)定性，選擇軟組織的塑形時機：使用手工塑造或CAD/CAM 制造具有個性化穿齦輪廓的個性化愈合帽或臨時修復體[44-45]；在即刻種植中，還可以利用術(shù)中拔除的患牙維持穿齦輪廓[46-47]。

2.2.3 減少其對牙齦外顯顏色的不良影響 特殊處理或特殊材料的個性化基臺還可以減少其對牙齦外顯顏色的不良影響。軟組織厚度小于3 mm 時，其對基臺顏色的遮色效果不足，容易外顯鈦基臺的金屬色。而個性化氧化鋯基臺為白色，表面噴金等處理的個性化鈦基臺呈暖色調(diào)，從而減少種植體周軟組織和天然牙牙齦顏色的不協(xié)調(diào)[48]。

2.2.4 個性化設計基臺固位部分形態(tài)的臨床意義在粘接固位和粘接—螺釘復合固位方式中，成品基臺的固位部分高度限制了粘接高度，而個性化基臺的固位部分可匹配目標修復體形態(tài)，獲得更大的粘接面積，提高修復體的粘接力，減少脫粘接的發(fā)生。同時，成品角度基臺的尺寸和軸角仍難以滿足可能出現(xiàn)的近遠中間距和軸向偏差的臨床情況；而個性化基臺的固位部分設計可滿足目標修復體的設計，避免了上部修復體的局部厚度不足、過厚等情況的發(fā)生，有利于相關(guān)并發(fā)癥的預防。

3 前牙種植基臺的臨床決策

3.1 虛擬種植階段前牙種植修復固位方式初選的臨床決策

術(shù)前虛擬種植階段，判斷是否能進行種植修復及修復固位方式初選的臨床決策過程如下。

以修復為導向完成術(shù)前虛擬設計后，測量IVTRS。

當I-VTRS 不小于7 mm+R 時，滿足粘接固位所需，預判后期可使用粘接固位或粘接—螺釘復合固位，也可使用螺釘固位或基臺一體冠螺釘固位。若計劃獲得個性化穿齦輪廓或I-VTRS 大于14 mm 且擬進行粘接固位或粘接—螺釘復合固位，則使用個性化基臺；否則，進入術(shù)后初選階段。

當I-VTRS 小于7 mm+R、不小于X 時，滿足螺釘固位需求，預判后期可使用螺釘固位修復，也可使用基臺一體冠螺釘固位，然后進入術(shù)后初選階段；或調(diào)磨對頜牙或選擇牙少量移動正畸術(shù)獲得更充足的修復空間。

當I-VTRS 小于X、不小于4 mm 時，可選擇基臺一體冠螺釘固位，然后進入術(shù)后初選階段；或調(diào)磨對頜牙或選擇牙少量移動正畸術(shù)獲得更充足的修復空間。

當I-VTRS 小于4 mm 時，必須采取相應措施以獲取充足的修復空間。

3.2 術(shù)后初選基臺的臨床決策

術(shù)后需結(jié)合患者具體情況進行I-VTRS 的核查：可使用患者術(shù)后錐形束CT（cone beam com‐puted tomography，CBCT）數(shù)據(jù)，或?qū)崪y臨時修復體，或在二期取模前在口內(nèi)實測。種植術(shù)后，螺釘孔穿出位置位于唇側(cè)或切端時，可嘗試通過角度螺釘通道基臺修正螺釘孔穿出位置。不修正螺釘孔穿出位置時，需根據(jù)可使用的修復體固位方式初選基臺。選擇基臺一體冠螺釘固位時，需配合使用螺釘孔貼面；選擇螺釘固位時，初選成品基臺，配合螺釘孔貼面修復；選擇粘接固位時，采用個性化基臺設計位置合理的粘接線；選擇粘接—螺釘復合固位時，可使用個性化基臺或初選成品基臺，配合螺釘孔貼面修復。螺釘孔腭側(cè)穿出時，根據(jù)I-VTRS 選擇基臺一體冠螺釘固位，或成品基臺螺釘固位，或在I-VTRS 充足時使用個性化基臺或成品基臺進行粘接—螺釘復合固位修復體。初選成品基臺時，根據(jù)種植體軸向與理想軸向之間的角度偏差，不大于15°時，初選成品直基臺，大于15°時，初選成品角度基臺。而后判斷mTRS 是否滿足最終修復體最小厚度要求，若滿足，初選基臺為成品基臺，若不滿足，I-VTRS 小于7 mm+R 時，可改為基臺一體冠螺釘固位修復，I-VTRS 不小于7 mm+R 時，則選擇個性化基臺粘接—螺釘復合固位修復。

3.3 二期基臺終選的臨床決策

若術(shù)后初選為螺釘固位基臺或已明確基臺穿齦部分為氧化鋯，則完成二期基臺終選。若是其他情況，二期最終修復取模前，實測軟組織水平厚度T，小于2 mm 時，建議行軟組織增量；T 不小于3 mm，且欲進行成品基臺粘接—螺釘復合固位時，應實測穿齦深度，若穿齦深度或扣除上部齦下邊緣設計時邊緣深度超過了成品基臺所能提供的穿齦深度時，建議使用個性化基臺，以實現(xiàn)黏膜封閉及減少粘接劑殘留；T 小于3 mm 而不小于2 mm 時，建議使用穿齦材料為氧化鋯的修復體。再判斷I-VTRS 范圍，若I-VTRS 小于鈦基底+氧化鋯個性化一體冠所需空間5.2 mm，則以術(shù)后初選作為基臺終選；若I-VTRS 不小于5.2 mm、小于7 mm+R，則可選擇鈦基底+氧化鋯個性化一體冠；當I-VTRS 大于7 mm+R 時，若T 小于3 mm，則選擇鈦基底+氧化鋯個性化基臺，若T 大于3 mm，根據(jù)患者意愿，選擇個性化鈦基臺或鈦基底+氧化鋯個性化基臺。

結(jié)合以上的相關(guān)核心要素和分析設計步驟，本文總結(jié)了前牙種植基臺的臨床決策樹（圖1），并展示了使用該決策樹進行臨床前牙區(qū)基臺選擇的具體臨床路徑（圖3）。

綜上所述，本文介紹了前牙基臺選擇的決策路徑以及Lights決策樹，主要包括了基臺的初選以及最終基臺的選擇兩大主要步驟，涉及術(shù)前及術(shù)后的I-VTRS、牙齦高度與厚度、缺牙區(qū)空間尺寸、螺釘孔穿出位置以及各種修復材料等的統(tǒng)籌分析規(guī)劃，目標是實現(xiàn)前牙基臺的合理設計與比選。前牙基臺Lights 決策樹的效能良好，臨床可及性高。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。