炎性相關(guān)標(biāo)志物判斷HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭預(yù)后的研究進(jìn)展

鄧婷婷， 李 莉,2， 關(guān) 瀛， 羅雪艷， 秦 坤， 劉 敏

1 遵義醫(yī)科大學(xué) 第一臨床學(xué)院， 貴州 遵義 563000；2 貴州省遵義醫(yī)科大學(xué)黔西南附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科， 貴州 興義 562400

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝損傷，伴有多器官功能衰竭，病死率高[1]。肝炎病毒、酒精等因素均可導(dǎo)致肝衰竭的發(fā)生[2]。我國HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)發(fā)生率約占肝衰竭的70%以上，病死率高達(dá)50%～60%，嚴(yán)重影響了人類的生命健康[3]。ACLF的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前公認(rèn)的是炎癥因子風(fēng)暴、天然免疫活化機(jī)制相互作用促使肝衰竭進(jìn)展，病毒誘發(fā)的機(jī)體免疫病理過程在疾病發(fā)生發(fā)展中起到主要作用[4]。持久過度的免疫反應(yīng)激活炎癥因子風(fēng)暴的同時(shí)引起了更為復(fù)雜的免疫反應(yīng)，使得肝組織嚴(yán)重壞死并導(dǎo)致肝外臟器衰竭[5]。從發(fā)病機(jī)制角度來看，慢性肝衰竭不可逆轉(zhuǎn)，而經(jīng)過及時(shí)治療的ACLF患者能夠得到好轉(zhuǎn)。因此，臨床醫(yī)生若能在早期、準(zhǔn)確、快速地判斷患者病情程度及預(yù)后，對提高HBV-ACLF存活率、改善生活質(zhì)量和優(yōu)化醫(yī)療資源的分配有著十分重要的意義。近年來有許多炎性相關(guān)標(biāo)志物逐漸步入研究者的視野，本文就不同炎性相關(guān)標(biāo)志物在HBV-ACLF預(yù)后中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為HBV-ACLF臨床預(yù)后評估提供更多的判斷依據(jù)。

1 外周血白細(xì)胞衍生相關(guān)的標(biāo)志物——中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(NLR)、單核細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(MLR)

淋巴細(xì)胞能夠反映免疫調(diào)節(jié)的路徑，中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞能夠反映炎癥的持續(xù)性，而通過比值可以更好地反映機(jī)體不同程度的炎性狀態(tài)，因NLR、MLR快速經(jīng)濟(jì)、靈敏度高、易獲得等優(yōu)點(diǎn)，成為了反映全身炎癥的良好指標(biāo)之一。Sun等[6]研究發(fā)現(xiàn)因ACLF死亡患者、入院細(xì)菌感染ACLF患者和ACLF評分系統(tǒng)等級較高患者的NLR基線值顯著升高，并且其與Child-Pugh評分、終末期肝病模型(MELD)評分、MELD-Na評分、亞太肝病研究學(xué)會ACLF研究聯(lián)盟(AARC)評分顯著相關(guān)，NLR是90 d病死率的獨(dú)立預(yù)測因子。Bernsmeier等[7]從3個(gè)國家的4個(gè)中心招募了急性失代償和ACLF共926例患者，通過檢測患者的外周血白細(xì)胞分類(其中3個(gè)中心使用流式細(xì)胞術(shù))，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞比率與終末期肝病、慢性肝衰竭-繼發(fā)性器官衰竭、疑似/培養(yǎng)陽性細(xì)菌感染以及存活率相關(guān)，NLR、MLR明顯升高，尤其是在住院期間死亡的患者，NLR不依賴于慢性肝衰竭序貫器官功能衰竭評分及MELD評分系統(tǒng)，具有獨(dú)立預(yù)測預(yù)后的統(tǒng)計(jì)顯著性，當(dāng)NLR>30時(shí)，與80%的ACLF患者90 d病死率呈正相關(guān)，但在對酒精相關(guān)肝病、疑似敗血癥亞組的敏感性分析中，僅在使用流式細(xì)胞術(shù)的中心觀察到NLR和MLR預(yù)測ACLF的病死率保持著穩(wěn)定的準(zhǔn)確性，其原因可能是白細(xì)胞定量方法及ACLF的病因不同所致。

2 白細(xì)胞介素(IL)

2.1 白細(xì)胞介素-23及其受體(IL-23及IL-23R) IL-23作為IL-12細(xì)胞因子家族成員，其關(guān)鍵作用是連接固有免疫和特異性免疫反應(yīng)，并能促進(jìn)其他炎癥因子的產(chǎn)生，據(jù)推測[8]，來自單核細(xì)胞衍生的樹突狀細(xì)胞(monocyte-derived dendritic cells, MoDC)所產(chǎn)生的IL-23在肝衰竭疾病中起著重要的作用。Bao等[8]通過研究分析免疫耐受、慢性乙型肝炎(CHB)、HBV-ACLF患者以及正常對照人群的血液和MoDC中IL-23水平與其疾病嚴(yán)重程度關(guān)系，結(jié)果顯示，血清中IL-23水平與肝功能嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，HBV-ACLF患者M(jìn)oDC中IL-23表達(dá)顯著上調(diào)并且高度活化，且與IL-23R水平升高密切相關(guān)。目前IL-23上調(diào)機(jī)制尚不十分明確，可能與HBV-ACLF患者M(jìn)oDC中TRAF6/NF-κB的表達(dá)有關(guān)，但有待進(jìn)一步的研究證實(shí)；此外，MoDC中高IL-23水平的表達(dá)可能與HBV-ACLF病死率相關(guān)，HBV-ACLF患者中異常增高的IL-23/IL-23R所介導(dǎo)的信號與肝損傷程度密切相關(guān)，可以作為預(yù)后判斷的潛在標(biāo)志物。

2.2 白細(xì)胞介素-22(IL-22) IL-22是輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)22分泌的細(xì)胞因子，通常在炎癥或感染時(shí)被免疫細(xì)胞激活產(chǎn)生，主要通過與IL-22R結(jié)合而作用于相應(yīng)的細(xì)胞類型，抗感染、促進(jìn)組織細(xì)胞修復(fù)是其主要作用，但同時(shí)IL-22會誘導(dǎo)炎癥趨化因子的產(chǎn)生，加重炎癥病理。有研究[9]表明，IL-22升高與HBV-ACLF疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，IL-22水平升高時(shí)HBV-ACLF患者存活率低。Schwarzkopf等[10]通過前瞻性研究分析IL-22和IL-22信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的可溶性抑制劑(soluble inhibitors of IL-22 signaling，IL-22BP)與ACLF患者嚴(yán)重程度的相關(guān)性，結(jié)果表明高水平IL-22和低IL-22BP/IL-22比率與ACLF患者病死率相關(guān)，IL-22可以被過量的IL-22BP抑制，并可能以特定的方式發(fā)揮IL-22的保肝作用，但也可能損傷肝臟。2020年Xiang等[11]通過構(gòu)建最為接近ACLF特征的小鼠模型，發(fā)現(xiàn)STAT1/STAT3激活的失衡是影響ACLF病程發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制，干預(yù)STAT1/STAT3通路激活的失衡可以改善ACLF預(yù)后，IL-22在調(diào)節(jié)STAT1/STAT3激活的失衡中有重要意義。

2.3 白細(xì)胞介素-33(IL-33) IL-33是一種內(nèi)源性細(xì)胞因子，其信號依賴于特異性受體生長刺激表達(dá)基因2蛋白(growth stimulation expressed gene 2, ST2)轉(zhuǎn)導(dǎo)，具有轉(zhuǎn)錄因子和細(xì)胞因子的雙重作用，IL-33作為一種危險(xiǎn)相關(guān)分子模式調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)從而在疾病中發(fā)揮作用。Du等[12]分析了HBV-ACLF、CHB及正常對照人群的血液和肝臟樣本中IL-33/ST2水平與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF患者血液、肝臟中IL-33/ST2的表達(dá)水平顯著升高，血清IL-33水平與肝病的嚴(yán)重程度有關(guān)，IL-33在單核細(xì)胞上處理時(shí)增加了HLA-DR、CCR2和CD80表達(dá)，使得TNFα、IL-6和IL-1β在增加的脂多糖刺激作用下分泌，但應(yīng)該注意的是，IL-33不影響單核細(xì)胞的吞噬能力；此外，該研究還證實(shí)了IL-33信號轉(zhuǎn)導(dǎo)增強(qiáng)了單核細(xì)胞的ERK1/2活化。Yuan等[13]研究結(jié)果顯示，血清IL-33和可溶性ST2水平在疾病進(jìn)展為HBV-ACLF的患者血清中最高，并且血清IL-33水平與MELD評分聯(lián)合對90 d病死率預(yù)測效率最高，IL-33動態(tài)升高或持續(xù)高水平的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)大。

2.4 白細(xì)胞介素-6(IL-6) IL-6被認(rèn)為是一種明顯促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放的細(xì)胞因子，能較為迅速地激活免疫系統(tǒng)。在靶細(xì)胞上有第二受體糖蛋白130(GP130)，IL-6通過與其受體IL-6R生成IL-6/IL-6R復(fù)合物后與GP130結(jié)合，從而啟動傳導(dǎo)通路持續(xù)的激活，通路的持續(xù)激活可能加重肝臟的損傷。研究[14]發(fā)現(xiàn)IL-6水平與HBV-ACLF的進(jìn)展呈正相關(guān)，可能成為HBV-ACLF患者早期惡化的指標(biāo)。Zhou等[15]在對412例HBV-ACLF患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)血清IL-6水平與病死率相關(guān)，是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且病死率隨著IL-6的動態(tài)變化呈顯著上升趨勢，持續(xù)高水平或動態(tài)升高的血清IL-6水平表明病死率更高。

2.5 白介素-20(IL-20) IL-20是一種可溶性蛋白，由激活的角蛋白細(xì)胞和單核細(xì)胞所分泌，目前研究較少，其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)較為復(fù)雜。He等[16]研究發(fā)現(xiàn)IL-20與IL-22雖然共同擁有IL-22R1，但I(xiàn)L-20既無肝臟保護(hù)作用，也不能有效地激活肝細(xì)胞信號通路STAT3，但其可以特異性抑制IL-6、脂質(zhì)運(yùn)載蛋白-2的產(chǎn)生，這可能是因?yàn)镮L-20作用于機(jī)體肝臟細(xì)胞的IL-22R1/IL-20R2二類受體，從而誘導(dǎo)NAD(P)H脫氫酶1(NQO1)的表達(dá)，NQO1促進(jìn)IκB家族IκBζ的降解，進(jìn)一步抑制了IκBζ相關(guān)靶基因的表達(dá)(IL-6、脂質(zhì)運(yùn)載蛋白-2等)，致使肝細(xì)胞損傷的加重，最終導(dǎo)致感染擴(kuò)散，造成機(jī)體喪失免疫清除病原體的能力，使得HBV-ACLF預(yù)后不良。

2.6 白細(xì)胞介素-18(IL-18) IL-18是一種IFNγ誘導(dǎo)因子，在固有免疫和特異性免疫中有著重要的作用，可以與IL-12協(xié)同作用調(diào)節(jié)IFN及其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生。研究[17]表明，高水平IL-18可能是通過抑制IL-18結(jié)合蛋白誘導(dǎo)自然殺傷樣B淋巴細(xì)胞(natural killer B cell, NKB)NF-κB的磷酸化，對HBV-ACLF患者的NKB細(xì)胞發(fā)揮正反饋活性，在協(xié)同作用下NKB細(xì)胞和IL-18持續(xù)升高可能會導(dǎo)致肝損傷加重，這可能與肝臟免疫系統(tǒng)激活后產(chǎn)生炎癥因子風(fēng)暴相關(guān)，NKB細(xì)胞和IL-18表達(dá)越高，肝衰竭程度越重。

3 淋巴細(xì)胞亞群

3.1 CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞受體(CD4+/CD8+TCR) TCR庫是由許多的T淋巴細(xì)胞抗原受體組成，能特異性識別、抑制致病抗體發(fā)生強(qiáng)烈而有效的免疫應(yīng)答。Shen等[18]觀察HBV-ACLF患者外周血中CD4+和CD8+TCR譜的變化特征，發(fā)現(xiàn)在HBV-ACLF進(jìn)展中CD8+T淋巴細(xì)胞有著顯著性的擴(kuò)增，但CD4+T淋巴細(xì)胞中沒有類似的擴(kuò)增，且CD8+TCR與MELD評分呈負(fù)相關(guān)，提示在肝衰竭早期若出現(xiàn)大量CD8+TCR擴(kuò)增，患者預(yù)后可能良好。Li等[19]研究表明，CD8+T淋巴細(xì)胞的下降可能預(yù)示著HBV-ACLF患者的不良生存率。這可能與早期肝衰竭免疫激活相關(guān)，但目前研究樣本量較少，未對其特定亞群進(jìn)行分析，在未來的研究中，對肝內(nèi)CD4+、CD8+TCR庫及其特定亞群的分析可能會為潛在的預(yù)后指標(biāo)提示新的方向。

3.2 細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞17(cytotoxic T cells 17, Tc17) Tc17是一種具有細(xì)胞毒性的細(xì)胞，其主要通過分泌促炎癥因子發(fā)揮作用。Zhang等[20]通過評估66例HBV-ACLF患者、30例CHB患者、17例健康者的Tc17數(shù)量，基于FlowCytomix測定法對Tc17相關(guān)細(xì)胞因子的水平進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF組中Tc17優(yōu)先富集，隨著Tc17數(shù)量的增加，肝衰竭患者總體生存率下降，Tc17數(shù)量的增加可能是HBV-ACLF患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與肝損傷程度呈正相關(guān)，抑制其生成可能對肝衰竭進(jìn)展有一定的幫助，但仍需在更多的大樣本及前瞻性試驗(yàn)中得到進(jìn)一步的驗(yàn)證。

3.3 輔助性T淋巴細(xì)胞17/調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Th17/Treg) Th17在機(jī)體防御反應(yīng)中具有重要的意義，可在疾病早期啟動炎癥因子，促使前炎性細(xì)胞因子的釋放，放大炎癥反應(yīng)。Treg在維持平衡機(jī)體免疫中起重要的作用。研究[21]表明隨著ACLF病情程度的增加，CD4+細(xì)胞所表達(dá)的Th17越高，特別是Th17頻率超過5.9%時(shí)與患者的總生存期密切相關(guān)。另一項(xiàng)對HBV-ACLF不同疾病階段的Treg/Th17細(xì)胞平衡狀態(tài)研究[22]發(fā)現(xiàn)，Th17、Treg在肝衰竭疾病的進(jìn)展中均升高，但Th17升高得更為明顯，隨著肝衰竭疾病程度的加重，Treg/Th17比率也隨之降低，Treg/Th17的穩(wěn)態(tài)失衡出現(xiàn)在肝衰竭進(jìn)展的全過程中，以Th17失衡更為嚴(yán)重。Th17、Treg/Th17的監(jiān)測在HBV-ACLF發(fā)生發(fā)展過程中具有重要的意義，但其預(yù)后價(jià)值需在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步加強(qiáng)驗(yàn)證。

4 趨化因子相關(guān)炎性標(biāo)志物

4.1 巨噬細(xì)胞炎癥蛋白3α(macrophage inflammatory protein 3-α, MIP-3α) MIP-3α是趨化因子超家族成員，具有趨化淋巴細(xì)胞、未成熟樹突狀細(xì)胞的功能，在炎癥的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，但目前對MIP-3α的研究并不深入。盧鶯燕等[23]通過設(shè)計(jì)細(xì)胞因子抗體芯片測定實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了MIP-3α與HBV-ACLF的預(yù)后關(guān)系，研究結(jié)果顯示MIP-3α在HBV-ACLF組的測定值分別是CHB組的99.6倍、健康志愿者組的146.9倍，在HBV-ACLF組中MIP-3α水平顯著增加，且MIP-3α與肝衰竭的病理特征密切相關(guān)；在免疫組化分析中顯示高表達(dá)的MIP-3α可以作為區(qū)分HBV-ACLF、CHB的標(biāo)志物，這可能與肝衰竭急性加重時(shí)肝臟中的巨噬細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡后所致不同程度的炎癥反應(yīng)有關(guān)。

4.2 IFNγ誘導(dǎo)蛋白10(IP-10) IP-10可由IFNγ誘導(dǎo)產(chǎn)生，是一種CXC類趨化因子并具有淋巴趨化功能的蛋白質(zhì)，其在淋巴細(xì)胞募集的肝臟局部炎癥反應(yīng)及外周血淋巴細(xì)胞清除HBV中發(fā)揮重要作用，但目前IP-10清除HBV的具體作用機(jī)制尚不明確。Wang等[24]通過采用熒光定量PCR方法分析了80 例HBV-ACLF患者、40例CHB患者和40例健康人外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)中IP-10的mRNA水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBMC中IP-10 mRNA的表達(dá)是HBV-ACLF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，IP-10 mRNA水平與HBV-ACLF的嚴(yán)重程度相關(guān)，MELD評分>30組IP-10 mRNA水平明顯高于MELD評分<30組，HBV-ACLF患者IP-10 mRNA水平明顯高于CHB及正常對照組，這可能與肝臟已經(jīng)失去代償能力有關(guān)。上述發(fā)現(xiàn)表明了PBMC中IP-10 mRNA與HBV-ACLF預(yù)后密切相關(guān)，但需要前瞻性及大樣本研究進(jìn)一步明確IP-10 mRNA的作用機(jī)制。

4.3 趨化因子配體1(CXCL1) CXCL1是免疫細(xì)胞的趨化劑，炎癥發(fā)生時(shí)可趨化中性粒細(xì)胞到損傷、感染的部位，在免疫和炎癥反應(yīng)中有著重要的作用。一項(xiàng)研究[25]結(jié)果顯示，CXCL1是HBV-ACLF患者28 d病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清CXCL1與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝衰竭嚴(yán)重程度及器官衰竭呈正相關(guān)，可能作為HBV-ACLF患者可靠的預(yù)后標(biāo)志物，同時(shí)也可能是治療靶點(diǎn)。

5 其他炎性相關(guān)標(biāo)志物

5.1 可溶性蛋白CD100(soluble CD100, sCD100)和膜結(jié)合蛋白CD100(membrane-bound CD100, mCD100) sCD100、mCD100與感染性疾病關(guān)系密切。有研究[26]表明，HBV-ACLF患者的血漿sCD100水平較低，而CD14+單核細(xì)胞上的mCD100水平較高，血漿sCD100、mCD100的表達(dá)對外周CD14+單核細(xì)胞具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用，該研究數(shù)據(jù)提示血漿低sCD100水平可致使mCD100升高，從而增強(qiáng)CD14+單核細(xì)胞介導(dǎo)的Huh7.5細(xì)胞死亡、顆粒酶B分泌，炎癥進(jìn)一步導(dǎo)致肝損傷，若sCD100與mCD100失衡，CD14+單核細(xì)胞將會發(fā)生免疫反應(yīng)失活，這可能對HBV-ACLF患者生存有利。

5.2 可溶性蛋白CD163(soluble CD163, sCD163) sCD163是存在于血漿內(nèi)M2型巨噬細(xì)胞的特異性標(biāo)志物，在抑制炎癥方面有著重要的意義，且與疾病預(yù)后相關(guān)。有研究[27]表明晚期ACLF患者的sCD163水平明顯高于早期ACLF患者，血漿sCD163水平是HBV-ACLF患者短期病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將sCD163水平納入肝衰竭評分系統(tǒng)模型更能準(zhǔn)確提供生存預(yù)測。Gr?nbaek等[28]研究也顯示sCD163是ACLF患者28 d病死率的預(yù)測因子，納入sCD163進(jìn)入肝衰竭評分系統(tǒng)后，28 d病死率的原始CLIF-C ACLF評分較前提高。

5.3 NLRP3炎性小體 NLRP3炎性小體被認(rèn)為在機(jī)體病毒免疫防御中具有重要作用，能夠被多種危險(xiǎn)信號、多種類型的病原體所激活。一項(xiàng)研究[29]發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF患者外周血NLRP3表達(dá)水平低，但在肝巨噬細(xì)胞中表達(dá)較高，且與肝損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，這可能是由于在ACLF進(jìn)展過程中免疫功能受損以及單核細(xì)胞向受損肝臟內(nèi)募集，進(jìn)而導(dǎo)致了外周血及肝內(nèi)NLRP3的差異性表達(dá)。另一項(xiàng)前瞻性病例對照研究[30]表明在HBV-ACLF患者疾病發(fā)展過程中，NLRP3炎性小體的表達(dá)被顯著激活。NLRP3激活后產(chǎn)生的壞死性炎癥在加重肝損傷中有著重要的作用[31]。

5.4 補(bǔ)體成分C3 補(bǔ)體C3是肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，具有增強(qiáng)細(xì)胞吞噬、中和病毒及細(xì)胞溶解的作用。肝臟受損嚴(yán)重時(shí)，補(bǔ)體水平也相應(yīng)降低。C3的下降與疾病活動有著密切的聯(lián)系，在肝衰竭中也有所體現(xiàn)。相關(guān)研究[32]發(fā)現(xiàn)C3在HBV-ACLF中有著重要的致病作用，是其病死率的獨(dú)立預(yù)測因素。Li等[33]在研究中發(fā)現(xiàn)正常對照及未發(fā)生肝衰竭的乙型肝炎患者C3和C3a的水平明顯高于HBV-ACLF患者，并證實(shí)C3以及C3a水平與MELD評分、CLIF-C OF評分呈負(fù)相關(guān)，這可能與C1q介導(dǎo)的經(jīng)典通路的激活有關(guān)，C3、C3a水平可能是HBV-ACLF疾病發(fā)展的預(yù)測因子。

5.5 甘露糖受體(mannose receptor, MR)及可溶性甘露糖受體(soluble mannose receptor, sMR) MR與清除炎癥期間釋放到循環(huán)中的炎癥因子有關(guān)，具有識別病原體、遞呈抗原信號的功能。有研究[34]發(fā)現(xiàn)高M(jìn)R水平的HBV-ABLF患者HBV所介導(dǎo)的免疫炎癥更容易被觸發(fā)。另一項(xiàng)研究[35]結(jié)果顯示，在HBV-ACLF患者中血清sMR水平顯著升高，高風(fēng)險(xiǎn)組(sMR≥99.84 pg/mL)HBV-ACLF患者的90 d病死率明顯高于低風(fēng)險(xiǎn)組(sMR<99.84 pg/mL)，MELD評分聯(lián)合sMR水平顯著提高了MELD評分單獨(dú)預(yù)測HBV-ACLF預(yù)后的效能。

5.6 腸道菌群 腸道菌群及其產(chǎn)生物可誘導(dǎo)炎癥，與肝細(xì)胞衰竭、凋亡進(jìn)展關(guān)系密切。Wang等[36]研究結(jié)果表明糞腸球菌在HBV-ACLF進(jìn)展過程中迅速增加，高數(shù)量的腸球菌與疾病惡化有關(guān)，而糞桿菌與HBV-ACLF的好轉(zhuǎn)有關(guān)，同時(shí)也為腸道菌群治療HBV-ACLF帶來了新的啟發(fā)。

5.7 miRNA-mRNA共調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò) Ma等[37]研究發(fā)現(xiàn)了HBV-ACLF患者miRNA/mRNA PBMC表達(dá)譜，miR-6840-3p及miR-6861-3p可作為HBV-ACLF短期預(yù)后不良的標(biāo)志物，死亡患者的miR-6840-3p、miR-6861-3p明顯增加，受試者工作特征曲線下面積分別為0.665和0.700，雙熒光素酶報(bào)告表明miR-6840-3p直接靶向JADE2，提示HBV-ACLF預(yù)后不良的潛在miRNA-mRNA調(diào)控網(wǎng)絡(luò)是miR-6840-3p-JADE2。另一項(xiàng)研究[38]發(fā)現(xiàn)低表達(dá)的miR-223-3p和miR-25-3p會加重肝細(xì)胞的損傷，是HBV-ALCF預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

5.8 蛋白質(zhì)組學(xué)及相關(guān)技術(shù)產(chǎn)物 隨著蛋白質(zhì)組學(xué)認(rèn)識的不斷加深，已發(fā)現(xiàn)多種蛋白與預(yù)后相關(guān)。(1)血清凝集素：血清凝集素可以保護(hù)細(xì)胞避免受到應(yīng)激原刺激而凋亡，具有類似于小熱休克蛋白的功能。相關(guān)研究[39]發(fā)現(xiàn)死亡HBV-ACLF患者血清凝集遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于存活者，并且隨著其濃度的增加，HBV-ACLF病死率從59.3%顯著下降到7.0%，對評估疾病程度、臨床預(yù)后有重要價(jià)值。(2)纖溶酶原：纖溶酶原主要與蛋白酶抑制劑活性、轉(zhuǎn)運(yùn)體活性及補(bǔ)體活性相關(guān)，通過蛋白質(zhì)代謝、免疫應(yīng)答表達(dá)。Wu等[40]通過多次不斷擴(kuò)大樣本量證實(shí)了纖溶酶原是HBV-ACLF的獨(dú)立預(yù)后標(biāo)志物，可能與肝衰竭進(jìn)展發(fā)生的機(jī)制相關(guān)。(3)循環(huán)血清蛋白：Sun等[41]研究認(rèn)為不同的血清蛋白可區(qū)分CHB、ACLF患者，且能夠較為準(zhǔn)確地預(yù)測器官衰竭的數(shù)量，并提出與載脂蛋白CⅢ、富組氨酸糖蛋白、激肽釋放酶B、血清運(yùn)鐵蛋白等4種蛋白密切相關(guān)，這對于研究HBV-ACLF的發(fā)病機(jī)制及臨床預(yù)后有著重要意義，值得深入探討。

5.9 代謝學(xué)組 代謝學(xué)標(biāo)志物對于肝臟疾病診斷及判斷預(yù)后有著重要意義。在Juanola等[42]研究中，發(fā)現(xiàn)尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(liver-type fatty acid binding protein, L-FABP)可作為肝衰竭的潛在生物標(biāo)志物，高水平的尿L-FABP與ACLF的病死率、疾病發(fā)生增加的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，這可能與尿L-FABP促使炎癥的發(fā)生進(jìn)而加重肝損傷有關(guān)，其促炎機(jī)制還有待于大樣本及前瞻性試驗(yàn)進(jìn)一步探索。相關(guān)研究[43]也表明在ACLF發(fā)展過程中觀察到脂質(zhì)、脂肪酸代謝的破壞，HBV惡化引發(fā)的免疫代謝紊亂可能是HBV-ACLF的潛在進(jìn)展機(jī)制，為其診斷、預(yù)后帶來了新的探索目標(biāo)。

6 小結(jié)與展望

肝衰竭因其病情發(fā)展迅速、缺乏有效治療手段及病死率高等特點(diǎn)嚴(yán)重威脅了人民健康。臨床中HBV-ACLF早期預(yù)警、診斷、預(yù)后的判斷對及時(shí)診療、降低病死率十分重要。HBV-ACLF進(jìn)展迅速，較多的臨床指標(biāo)均為橫斷面研究，前瞻動態(tài)觀察數(shù)據(jù)較少，使得判斷預(yù)后標(biāo)志物的準(zhǔn)確性及可行性大大受限。近年來涌現(xiàn)了許多預(yù)測肝衰竭預(yù)后的標(biāo)志物，但在臨床實(shí)際工作中開展較少，還需要大規(guī)模的試驗(yàn)數(shù)據(jù)及前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證其效能，找出更加確切的預(yù)后標(biāo)志物進(jìn)而完善肝衰竭評估系統(tǒng)，以提升對肝衰竭患者臨床預(yù)后的判斷，有效改善肝衰竭患者疾病轉(zhuǎn)歸。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：鄧婷婷、李莉負(fù)責(zé)擬定寫作思路；鄧婷婷、關(guān)瀛、羅雪艷、秦坤、劉敏負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及資料分析；鄧婷婷、李莉負(fù)責(zé)文章撰寫、修改及最后定稿。