李 芳

江西省萍鄉(xiāng)贛西腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，江西萍鄉(xiāng) 337000

肝硬化為臨床常見(jiàn)的肝臟疾病，因多種因素引起的肝臟長(zhǎng)期慢性受損所致，其病因復(fù)雜，主要的病理改變是廣泛的肝細(xì)胞壞死，肝內(nèi)形成大量假小葉。早期肝硬化患者通常無(wú)明顯癥狀，晚期患者會(huì)出現(xiàn)肝功能損害、門(mén)靜脈高壓等，常伴有多系統(tǒng)損傷，出現(xiàn)繼發(fā)感染、 食管胃底靜脈曲張以及肝性腦病等多種并發(fā)癥，其中胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的消化道出血最為常見(jiàn)，主要因門(mén)靜脈高壓所致，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，常引起嚴(yán)重后果。故對(duì)合并有上消化道出血的肝硬化患者進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)極為重要。內(nèi)鏡下套扎是在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下使用橡膠圈結(jié)扎曲張的靜脈根部使其缺血壞死，從而達(dá)到止血和預(yù)防再次出血的目的。奧美拉唑可有效減少患者胃內(nèi)壁細(xì)胞分泌氫離子，減少胃酸對(duì)胃內(nèi)壁的損傷。本研究主要探討使用內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化合并上消化道出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2020年5月萍鄉(xiāng)贛西腫瘤醫(yī)院收治的82 例肝硬化合并上消化道出血的患者作為研究對(duì)象。按照擲硬幣法進(jìn)行分組，其中觀察組42 例，對(duì)照組40 例。對(duì)照組中，男22 例，女18 例；年齡48～65歲，平均（56.7±5.8）歲；肝硬化病程6～11年，平均（8.7±2.1）年；出血量402～611 ml，平均（528.4±53.8）ml。觀察組中，男25 例，女17 例；年齡47～68 歲，平均（57.4±5.2）歲；肝硬化病程5～12年，平均（8.5±2.6）年；出血量414～608 ml，平均（531.7±56.1）ml。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診為肝硬化，并合并有上消化道出血；②以嘔血、黑便為主要表現(xiàn)；③年齡＜70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他消化道疾病者，如胃穿孔、腸梗阻等；②有消化道腫瘤者，如胃癌、食管癌等；③伴有嚴(yán)重感染者；④對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，通過(guò)萍鄉(xiāng)贛西腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批 （審核批號(hào)：CHER20-10）?；颊呒凹覍僦橥?。

1.2 方法

患者入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，囑患者臥床，維持患者水電解質(zhì)與酸堿平衡。

1.2.1 對(duì)照組 使用內(nèi)鏡下套扎治療。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率、血壓等，使用利多卡因在咽喉部進(jìn)行麻醉，利用EG-450D5 型電子胃鏡（日本富士能）深入患者胃底部觀察具體出血部位以及食管靜脈曲張程度，然后退出胃鏡，將套扎裝置安裝在胃鏡頭端后再次入鏡，在距離齒狀線2～3 cm 處自上而下對(duì)曲張的食管胃底靜脈進(jìn)行套扎，每條靜脈套扎5～6 環(huán)，確定無(wú)出血后，再結(jié)扎下一個(gè)部位，同時(shí)確保各結(jié)扎點(diǎn)不在同一水平線，以防出現(xiàn)吞咽困難。套扎完成后退出內(nèi)鏡。

1.2.2 觀察組 手術(shù)方式與對(duì)照組相同，術(shù)后靜脈注射40 mg 奧美拉唑鈉 （湖南五洲通藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：1905134），2 次/d，連續(xù)治療1 周。

手術(shù)后2 周兩組患者均復(fù)查胃鏡，評(píng)估患者康復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者療效。顯效：術(shù)后24 h 內(nèi)停止出血，患者生命體征穩(wěn)定，內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示未見(jiàn)食管靜脈曲張，胃底曲張的靜脈體積縮小50%以上；有效：術(shù)后48 h 內(nèi)停止出血，生命體征有輕微波動(dòng)，食管靜脈曲張有所緩解，胃底曲張的靜脈縮小未達(dá)50%；無(wú)效：術(shù)后48 h 未停止出血，病情無(wú)改善或有加重。顯效與有效均為治療有效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者的臨床指標(biāo)，包括輸血量、止血時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間與住院時(shí)間。③比較兩組患者治療前后的肝功能，檢測(cè)術(shù)前與術(shù)后2 周的血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）與總膽紅素（total bilirubin，TBil）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者療效的比較（例）

2.2 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

觀察組患者的輸血量少于對(duì)照組，止血時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)的比較（±s）

2.3 兩組患者治療前后肝功能的比較

治療前，兩組患者的肝功能各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的AST、ALT 與TBil 水平均低于治療前，且觀察組治療后的血清AST、ALT 與TBil 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后肝功能的比較（±s）

3 討論

肝硬化的并發(fā)癥涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，上消化道出血是其中的急危重癥之一。內(nèi)鏡下套扎是目前臨床上消化道出血的常用治療方式，通過(guò)結(jié)扎食管胃底靜脈可有效止血，且操作簡(jiǎn)便安全性高，但內(nèi)鏡下套扎無(wú)法改善門(mén)靜脈以及周?chē)鷤?cè)支循環(huán)的壓力，易再次出血，影響預(yù)后。奧美拉唑作為質(zhì)子泵抑制劑可有效緩解胃內(nèi)酸性反流物對(duì)胃底的損傷，降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

從結(jié)果來(lái)看，觀察組的治療有效率高于對(duì)照組，且觀察組的輸血量少于對(duì)照組，止血時(shí)間、癥狀改善時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合奧美拉唑治療肝硬化合并上消化道出血不僅增強(qiáng)療效，且加速患者康復(fù)。分析原因?yàn)椋簝?nèi)鏡下套扎及時(shí)結(jié)扎了出血靜脈，可達(dá)到緊急止血效果，并在套扎處形成靜脈血栓、纖維化等，達(dá)到止血和減少再出血的目的。而奧美拉唑可抑制胃酸分泌，升高胃酸pH 值，可促使血小板聚集，增強(qiáng)止血效果；而減少胃酸對(duì)胃底靜脈的損傷有助于患者恢復(fù)。孟慶志等也認(rèn)為奧美拉唑能夠減輕胃酸對(duì)局部胃黏膜的刺激，促進(jìn)血小板功能恢復(fù)，利于止血。本研究將內(nèi)鏡套扎與奧美拉唑聯(lián)合使用，既解決了消化道出血的危急重癥，直接控制出血，又延緩了酸性反流物對(duì)胃底的損傷所致的出血風(fēng)險(xiǎn)，有效提高止血成功率。但也有研究認(rèn)為，盡管內(nèi)鏡套扎術(shù)能夠阻斷曲張靜脈血流，但血流阻斷后易導(dǎo)致胃冠狀靜脈及胃周?chē)o脈叢血管出現(xiàn)擴(kuò)張，導(dǎo)致局部血流增加，易增加再次出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床需行多次套扎鞏固治療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。從結(jié)果中還能看出，觀察組患者術(shù)后肝功能各項(xiàng)檢查指標(biāo)（AST、ALT、TBil）均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組治療后的肝功能優(yōu)于對(duì)照組。可能原因?yàn)椋簥W美拉唑通過(guò)緩解胃酸對(duì)胃底的侵蝕，保護(hù)了部分未破裂的胃底靜脈，有助于血液分流，降低門(mén)靜脈壓力，從而促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，本結(jié)果與劉曉東等研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合奧美拉唑?qū)Ω斡不喜⑸舷莱鲅熜э@著，可在短時(shí)間內(nèi)止血，治療后患者的肝功能有所改善，且可促進(jìn)患者痊愈，值得推廣應(yīng)用。