黎 殷 蔡 虹 吳小鳳

江西省萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西萍鄉(xiāng) 337000

靜脈給藥是長期住院患者最常用的給藥方式，據(jù)統(tǒng)計，80%左右的住院患者需靜脈輸液治療，與其具有藥物起效迅速、藥物濃度控制便捷、生物利用度高等優(yōu)勢相關(guān)。而外周靜脈置管是靜脈給藥常見的護理操作，但部分因肥胖、老齡、水腫等因素而存在困難靜脈通路（difficult intravenous access，DIVA）的患者，因外周靜脈血管難以觀察或觸及，導致患者在因反復穿刺血管而造成血管內(nèi)損傷，形成血腫、靜脈炎等并發(fā)癥的同時，無法有效建立靜脈通路。因此，尋找一種高效的穿刺方式具有重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，超聲為血管穿刺置入外周靜脈導管提供了新的思路，因其能夠清晰地探查血管大小、深度、形態(tài)結(jié)構(gòu)、走向及血管內(nèi)膜情況等，能夠有效增加靜脈穿刺的選擇范圍，一定程度上可提高穿刺成功率。鑒于此，本研究對心血管內(nèi)科的DIVA 患者采用超聲動態(tài)引導留置針穿刺，取得了較為滿意的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至12月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的60 例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各30 例，兩組患者的年齡、性別、心血管疾病合并因素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①外周靜脈血管評級為Ⅲ級；②需行長期間歇性或連續(xù)性輸液治療，或需靜脈輸注特殊藥物；③靜脈條件較差，經(jīng)評估不能耐受經(jīng)外周置入中心靜脈導管或置入其他種類的中心靜脈導管。排除標準：①有精神類疾病患者；②存在慢性感染性疾病或凝血功能障礙等；③存在心、肝、腎等主要臟器功能障礙；④不能配合完成研究或拒絕簽署知情同意書。本研究所有患者及家屬均簽署知情同意書，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理批準文號：LLNK-00-367）。

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

1.2 方法

對照組：行傳統(tǒng)靜脈留置針穿刺。由在心血管內(nèi)科工作3年以上的院級靜脈輸液治療護士通過肉眼觀察及觸摸的方法，選擇合適的上肢前臂靜脈血管進行穿刺，固定留置針。

觀察組：實施超聲動態(tài)引導下的留置針穿刺。由在心血管內(nèi)科工作3年以上，并經(jīng)過本院超聲血管通路護理小組培訓合格的院級及院級以上的靜脈輸液治療護士進行操作，儀器使用飛利浦EPIQ7 超聲診斷儀，L12-5 探頭。具體操作方法：患者仰臥位，手臂外旋外展位，充分暴露前臂，使用涂好耦合劑的探頭清壓前臂，測量靶靜脈直徑及深度，鎖定血管走向，初步確定穿刺點并做好標記。隨后以穿刺點為中心對周圍10 cm 直徑范圍內(nèi)皮膚進行消毒，在探頭上涂抹耦合劑并套上無菌薄膜保護套，以保護套與耦合劑緊密貼合無氣泡為宜。在穿刺點上方10 cm 處扎止血帶，置管者左手握無菌探頭，鎖定靶靜脈橫截面，右手拿留置針，使進針點與探頭中心距離目標血管深度保持一致以15°～30°角度進行穿刺，進針時置管者需注視超聲屏幕，觀察針的走向及深度，邊進針邊向遠離穿刺點的方向移動探頭，直至針尖在圖像上顯示為一個高回聲亮點，當出現(xiàn)回血時，壓低穿刺角度，使針與管腔保持平行狀態(tài)，隨后左右手協(xié)調(diào)邊退針芯邊送入余下留置針外套管。最后觀察導管回血情況及液體輸入流暢程度，用超聲探頭觀察導管尖端水流影響，確定穿刺成功后妥善固定留置針。

1.3 觀察指標和評價標準

①觀察兩組患者穿刺質(zhì)量。觀察兩組患者穿刺次數(shù)、一次性穿刺成功率、留置針穿刺時間、留置針留置時間及穿刺部位疼痛程度。一次性穿刺成功是指一針見血，護理人員無反復回針及探測血管動作即完成穿刺置管成功。留置針穿刺時間是指從選擇靜脈開始至穿刺成功固定好留置針及導管的時間。使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價兩組患者穿刺時穿刺部位疼痛程度，該量表評分為0～10分，評分越高，表示患者疼痛程度越嚴重。②觀察兩組患者穿刺后不良反應發(fā)生情況。包括靜脈炎、藥物滲出、皮下血腫等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺質(zhì)量的比較

觀察組患者穿刺次數(shù)少于對照組，一次性穿刺成功率高于對照組，VAS 評分低于對照組，留置針穿刺時間均短于對照組，留置針留置時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者穿刺質(zhì)量的比較（±s）

2.2 兩組患者穿刺后不良反應發(fā)生率的比較

觀察組穿刺后不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者穿刺后不良反應發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

外周靜脈置管是心血管內(nèi)科常見的護理操作，朱艷等認為，對于存在DIVA 的患者來說，穿刺成功率受到諸多因素的影響。如皮下脂肪較多，導致靜脈可視度較差，或因合并有其他慢性病或進行反復抽血、輸液治療導致血管管壁出現(xiàn)增厚變硬、管腔狹窄等退行性病變，致使外周靜脈無法觀察或觸及，臨床單純憑觸覺采用盲穿手法進行外周靜脈穿刺時，因不確定血管的位置及走向而需進行反復穿刺，不僅加重了患者的痛苦還易造成血管管壁的機械性損傷，故尋找一種高效的穿刺方式具有重要意義。

Gottlieb 等認為，超聲圖像能夠顯示靜脈血管走向，對提高靜脈穿刺成功率有一定的輔助作用。杜晨翔等對50 例腫瘤患者行超聲引導下的留置針穿刺，一次性穿刺成功率高達98%。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者穿刺次數(shù)少于對照組，一次性穿刺成功率高于對照組，VAS 評分低于對照組，留置針穿刺時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示超聲動態(tài)引導下的留置針穿刺能夠有效提高穿刺質(zhì)量，達到理想的穿刺效果，這與以上研究具有相似之處。其原因與超聲既能準確定位血管，也能引導穿刺有關(guān)。在穿刺前，穿刺者可借助超聲引導輔助技術(shù)探查血管位置，觀察患者靶靜脈血流情況、直徑及深度，鎖定期血管走向等，增加靜脈穿刺血管的選擇范圍，也通過對穿刺對象血管的全面評估選擇合適長度的留置針，有效避免盲目選擇穿刺靜脈及不匹配留置針型號而導致穿刺失敗的發(fā)生。而在穿刺過程中，可在超聲的實時成像引導下確立最佳穿刺角度和穿刺方向，較為直觀地將穿刺針送入靶靜脈，準確完成穿刺、置管等工作，一定程度上可避免穿刺過淺或過深導致的穿刺失敗，提高一次性穿刺成功率，進而減少穿刺次數(shù)，節(jié)約穿刺時間，減輕患者疼痛程度。此外，在穿刺結(jié)束后可通過超聲判斷留置針情況，進一步保證穿刺成功。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺后不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示超聲動態(tài)引導下的留置針穿刺能夠有效降低穿刺后不良反應情況的發(fā)生。王新鵬等認為，部分內(nèi)科患者因需進行長期靜脈營養(yǎng)支持或存在血管硬化和彈性較差等因素，導致適合行留置針穿刺的外周靜脈血管較少，再加上前臂靜脈位置較深，傳統(tǒng)靜脈留置針穿刺易使留置針完全進入血管較為困難，不僅易導致穿刺失敗，更易致使藥物外滲或?qū)Ч苊摮觯嗷蚴欠磸痛┐虒е禄颊叱霈F(xiàn)靜脈炎或皮下血腫，留置針需提前拔除，故對照組留置針留置時間短于觀察組。超聲引導下的留置針穿刺能夠準確定位靶靜脈，選擇合適的留置針型號，以確保留置針與血管壁之間血流的通暢性，降低藥物滲出的發(fā)生率。另一方面，一次性穿刺成功率的提高大大降低了反復穿刺對血管壁的機械性刺激，有效避免了穿刺后局部靜脈炎及皮下血腫的發(fā)生，但本研究存在一定的局限性，如樣本量較少，可能導致結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，有待后續(xù)擴大樣本量行進一步研究。

綜上所述，通過超聲實現(xiàn)可視化評估，全程實時動態(tài)引導留置針穿刺，定位準確，能夠提高留置針穿刺成功率，減輕反復穿刺給患者帶來的痛苦，減少護士工作量，體現(xiàn)了護士專科能力，也降低了外周靜脈中心靜脈導管及中心靜脈導管置管率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低住院費用，提升患者就醫(yī)體驗及滿意度，達到理想的穿刺效果。