李慧慧

江蘇省蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州 215200

腹股溝疝是指經(jīng)腹股溝區(qū)的缺損腹腔內(nèi)臟器突向體表所形成的包塊，其發(fā)生與鞘膜發(fā)育異常、腹壁薄弱有關(guān)。腹股溝疝以腹股溝出現(xiàn)可復(fù)性腫塊為典型癥狀，若不及時(shí)治療可能會(huì)誘發(fā)絞窄性腸梗阻。手術(shù)是治療腹股溝疝的重要手段，因腹股溝疝患兒年齡較小，手術(shù)耐受性、心理承受能力較差，手術(shù)環(huán)境等會(huì)刺激機(jī)體，促使交感神經(jīng)興奮，增加垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌，誘發(fā)心跳加快、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)。針對腹股溝疝患兒臨床要求麻醉平穩(wěn)、起效迅速，保持一定的深度，以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。全麻是腹股溝疝術(shù)中常用麻醉方式，但拔管過后蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）發(fā)生率較高，表現(xiàn)為定向力障礙、哭喊、精神錯(cuò)亂、無法安撫等。盡管EA 具有自限性，仍有部分患兒躁動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長，且約有10%～50%患兒會(huì)發(fā)生蘇醒期行為改變，并在術(shù)后出現(xiàn)哭泣、噩夢、尿床等新的適應(yīng)性不良行為。本研究分析全麻腹股溝疝手術(shù)患兒發(fā)生EA的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為后期臨床護(hù)理措施制定提供參考依據(jù)，以期降低術(shù)后EA 發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以整群抽樣方式選取2020年11月至2021年10月在蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院行全麻手術(shù)治療的142 例腹股溝疝患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 或超聲等影像學(xué)檢查確診腹股溝疝；②原發(fā)性疝；③患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書；④采用靜吸復(fù)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語言溝通障礙；②有精神病史；③急診手術(shù)；④心、肺等重要臟器功能障礙；⑤體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥40 kg/m；⑥凝血功能異常；⑦哮喘史；⑧藥物過敏史；⑨存在血液系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：2020第（121）號(hào)]。

1.2 方法

采用調(diào)查問卷方式收集、整理患兒資料，包含性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、蘇醒時(shí)間、術(shù)前焦慮、手術(shù)史、術(shù)后疼痛程度、留置導(dǎo)尿管、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析全麻腹股溝疝手術(shù)患兒EA 的相關(guān)危險(xiǎn)因素。用Zung 焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評估患兒術(shù)后是否存在焦慮情緒，20 個(gè)條目，每個(gè)條目1～4 分，總粗分為20～80 分，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分，粗分×1.25=標(biāo)準(zhǔn)分，臨界值為50 分，分值高于臨界值提示患者存在焦慮情緒。用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患兒術(shù)后疼痛程度，分值為0～10分，分值越高者疼痛程度越嚴(yán)重。ASA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：患者系統(tǒng)功能和重要臟器正常，對手術(shù)和麻醉耐受性良好，無風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)：患者重要器官有輕度病變且存在輕度系統(tǒng)性疾病，但代償功能健全，對一般手術(shù)和麻醉可耐受，風(fēng)險(xiǎn)較??；Ⅲ級(jí)：患者重要器官功能受損，有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，但仍在代償范圍內(nèi)，行動(dòng)受限，但工作能力未喪失，實(shí)施手術(shù)和麻醉有一定風(fēng)險(xiǎn)與顧慮；Ⅳ級(jí)：重要器官病變嚴(yán)重，存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能代償不全，工作能力喪失，經(jīng)常面臨生命安全威脅，手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大；Ⅴ級(jí)：患者病情危重，瀕臨死亡，手術(shù)和麻醉異常危險(xiǎn)。蘇醒期躁動(dòng)采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分法進(jìn)行評估，1 分：煩躁、不安靜、掙扎劇烈；2 分：主動(dòng)、頻繁地表示不適，不安靜；3 分：刺激時(shí)有肢體活動(dòng)，安靜；4 分：呼喚反應(yīng)遲鈍，安靜；5 分：呼喚不醒，睡眠。＜3 分表示發(fā)生躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全麻腹股溝疝手術(shù)患兒EA 發(fā)生現(xiàn)狀

全麻腹股溝疝手術(shù)患兒EA 發(fā)生率為21.83%（31/142）。

2.2 全麻腹股溝疝手術(shù)患兒發(fā)生EA 的單因素分析

單因素分析顯示，EA 組年齡≤6 歲、 術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛程度＞4 分、 留置導(dǎo)尿管比例高于無EA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒性別、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、蘇醒時(shí)間、手術(shù)史、ASA 分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 全麻腹股溝疝手術(shù)患兒發(fā)生EA 的單因素分析（例）

2.3 全麻腹股溝疝手術(shù)患兒發(fā)生EA 的logistic 多因素回歸分析

以有無EA 為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量（賦值情況見表2），采用logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≤6 歲、術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛程度＞4 分、留置導(dǎo)尿管是全麻腹股溝疝手術(shù)患兒發(fā)生EA 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表3）。

表2 變量賦值情況

表3 全麻腹股溝疝手術(shù)患兒發(fā)生EA 的logistic 多因素回歸分析

3 討論

EA 是全麻腹股溝疝手術(shù)中常見并發(fā)癥之一，是指在全麻蘇醒期出現(xiàn)意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)，以四肢亂動(dòng)、大聲哭喊、語無倫次等主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可引起定向障礙，難以對熟悉事物分辨等。EA 還會(huì)導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)異常、氣管痙攣、嘔吐物返流、手術(shù)創(chuàng)面出血等不良情況，影響腹股溝疝患兒術(shù)后病情恢復(fù)。早期識(shí)別全麻腹股溝疝手術(shù)患兒EA 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)制定相應(yīng)的防治措施至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，年齡≤6 歲、術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛程度＞4 分、 留置導(dǎo)尿管是全麻腹股溝疝手術(shù)患兒EA 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。①年齡越小者心理和心智越不成熟，對疼痛的耐受度較低，即便有輕微的疼痛也會(huì)出現(xiàn)叫喊、不安等躁動(dòng)行為，故EA 發(fā)生率較高。②腹股溝疝患兒會(huì)因全麻手術(shù)中缺乏父母陪伴，加上對陌生醫(yī)療操作環(huán)境會(huì)產(chǎn)生不安全感，進(jìn)入麻醉前會(huì)滋生緊張、焦慮等不良情緒，甚至?xí)永m(xù)至蘇醒期，致使蘇醒后產(chǎn)生憤怒、暴躁、行為紊亂等躁動(dòng)癥狀，故EA 發(fā)生率較高。術(shù)后應(yīng)叮囑家長全程陪同，確?；純禾K醒后第一時(shí)間可見到父母，增強(qiáng)其安全感，并及時(shí)進(jìn)行心理安撫，消除不良情緒，同時(shí)給予患兒相應(yīng)的鼓勵(lì)，以克服術(shù)后不適應(yīng)性，平穩(wěn)度過蘇醒期。③蘇醒期部分全麻藥物殘留作用，致使患兒上行網(wǎng)絡(luò)激活系統(tǒng)和大腦皮層高級(jí)中樞功能未能全部復(fù)原，會(huì)影響感覺的處理和反應(yīng)，易對外界的刺激呈高敏狀態(tài)；同時(shí)術(shù)后麻醉作用逐漸消失，傷口疼痛逐漸明顯，可引起血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)功能紊亂，對患兒生理平衡造成不良影響，易發(fā)生EA。術(shù)后可采用音樂療法、 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移力等方式緩解患兒疼痛，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，減輕患兒痛苦。④留置導(dǎo)尿管屬于侵入性操作，可對膀胱黏膜和尿道形成刺激，導(dǎo)致尿道反應(yīng)、膀胱痙攣、自覺尿道口強(qiáng)烈疼痛等不良情況，且隨著麻醉作用逐漸減弱、消失，會(huì)相應(yīng)降低患兒對導(dǎo)尿管刺激的耐受程度，易出現(xiàn)行為或/和語言躁動(dòng)，EA 發(fā)生率相對較高。臨床置入導(dǎo)尿管時(shí)動(dòng)作需規(guī)范、輕柔，防止尿道損傷，并妥善固定導(dǎo)尿管，確保其通暢，減少對患兒的刺激。

綜上所述，年齡、術(shù)前焦慮、術(shù)后疼痛程度、留置導(dǎo)尿管是影響全麻腹股溝疝手術(shù)患兒發(fā)生EA 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對各危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的預(yù)防措施干預(yù)，可減少EA 發(fā)生。