李艷艷 李江濤 黃 蘭 余蓮英

江西省九江市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西九江 332000

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST） 一般是指直徑＞1 cm 的沿著結(jié)腸或直腸黏膜表面水平生長(zhǎng)的隆起性病變或扁平病變，其與結(jié)直腸癌的發(fā)生關(guān)系極為密切， 且直徑＞20 mm 的大腸LST癌變率超過(guò)20%。 因此， 早期發(fā)現(xiàn)和治療大腸LST可以大大降低結(jié)直腸癌的發(fā)生。 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD） 能夠完整地剝除較大面積的病變， 便于獲得精確的組織學(xué)評(píng)估，可明顯降低腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，已成為大腸LST的重要治療手段。 但ESD 操作難度大，操作空間小、視野暴露差，同時(shí)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高，這些都限制了ESD 的廣泛應(yīng)用。 而降低ESD術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵是良好的手術(shù)視野。目前臨床上有很多種輔助技術(shù)及研究，均為了更好地暴露黏膜下層，改善ESD 的操作視野。 而帶線鈦夾牽引技術(shù)是其中一種研究較多且簡(jiǎn)單、有效的輔助手段。 本研究擬采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究方法對(duì)帶線鈦夾牽引輔助ESD 治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2021年12月九江市第一人民醫(yī)院收治的78 例乙狀結(jié)腸或直腸LST 患者作為研究對(duì)象，其中乙狀結(jié)腸LST 患者41 例，直腸LST 患者37 例。根據(jù)病灶發(fā)生部位進(jìn)行分層隨機(jī)化分組，乙狀結(jié)腸LST 患者隨機(jī)分為牽引組20 例和常規(guī)組21例，直腸LST 患者隨機(jī)分為牽引組18 例和常規(guī)組19例。 兩組患者的性別、平均年齡及病灶直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶直徑＞2 cm；②單發(fā)于乙狀結(jié)腸或直腸；③術(shù)前超聲提示病變局限于黏膜層未侵及黏膜下層； ④CT 或MRI 未見(jiàn)腸周或腹腔淋巴結(jié)腫大，未見(jiàn)肝肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心、肺功能不全； ②存在血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常；③精神障礙者、妊娠和哺乳期婦女及其他情況不能耐受進(jìn)一步手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：JJSDYRMYY-YXLL-2018-105）， 所有入選患者和家屬均簽署研究知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

1.2 方法

1.2.1 器械與設(shè)備 Olympus 公司CFH260 腸鏡、 德國(guó)ERBE 公 司VIO200 D高頻電切裝置、Olympus 公司CO氣泵、Olympus公司內(nèi)鏡送水泵、Olympus 公 司NM-400L-0423 注射針、Olympus 公司KD-650Q Dual刀、Olympus 公司FD-410LR 止血鉗、南京微創(chuàng)ROCCD-26-195 止血夾、牙線等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前告知患者手術(shù)目的及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑Ⅳ（舒泰神生物制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：160111）清潔腸道，術(shù)中予丁溴東莨菪堿注射液（成都第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：17040103）解痙治療。

1.2.3 操作過(guò)程 常規(guī)組按ESD 標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行：①Dual刀電凝標(biāo)記；②予以2 ml 亞甲藍(lán)（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2005063）、2 ml 腎上腺素（遂成藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：62201082）及250 ml 甘油果糖氯化鈉（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：T22020601）混合溶液進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射；③環(huán)周切開(kāi)；④剝除病變；⑤創(chuàng)面處理。牽引組在剝離病變過(guò)程中予以鈦夾牽引，在剝除黏膜下層組織1/4 左右退鏡，于體外將牙線系于止血鈦夾一腳，由助手牽引，將鈦夾夾于病灶切口邊緣， 牽引牙線直至病灶邊緣翹起，充分暴露黏膜下層，繼續(xù)進(jìn)行有效剝除，余步驟同常規(guī)組（圖1）。

圖1 帶線鈦夾牽引輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療LST 的操作過(guò)程

1.2.4 病理組織學(xué)檢查 術(shù)后將切除的標(biāo)本展平固定于軟板上（圖1f），浸沒(méi)于4%中性甲醛溶液中后送病理科行病理組織學(xué)檢查。將標(biāo)本所有組織取材行病理學(xué)檢查，觀察組織病理組織學(xué)分型、標(biāo)本切緣狀態(tài)、腫瘤浸潤(rùn)深度以及有無(wú)脈管浸潤(rùn)等。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后患者予禁食24 h，飲食逐漸由流質(zhì)過(guò)渡到半流質(zhì)；防治感染、止血及補(bǔ)液等治療，嚴(yán)密觀察腹痛、血便、血壓、體溫等情況。 了解是否存在術(shù)后遲發(fā)性出血及穿孔等情況。 測(cè)量剝離病變直徑，記錄病變剝除時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①病變剝除手術(shù)時(shí)間：指內(nèi)鏡下標(biāo)記開(kāi)始的時(shí)間到腫瘤完整切下來(lái)所用的時(shí)間。②整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被完整切除并獲得單塊標(biāo)本。 整塊切除率=整塊切除例數(shù)/總例數(shù)×100%。 ③完全切除：整塊切除標(biāo)本的水平和垂直切緣均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。 完全切除率=完全切除例數(shù)/總例數(shù)×100%。 ④手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)后遲發(fā)性出血、術(shù)中穿孔及術(shù)后穿孔。遲發(fā)性出血是指患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈、便血等臨床癥狀，血紅蛋白較術(shù)前下降＞20 g/L。 術(shù)中穿孔是指手術(shù)過(guò)程中經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)有明確的腸壁缺損，并可見(jiàn)腹腔內(nèi)器官或腹膜及脂肪組織。 術(shù)后穿孔是指ESD 期間無(wú)穿孔，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎，行腹部X 線或CT 檢查提示穿孔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者所有病灶均成功完成ESD 切除。 牽引組病變整塊切除率高于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組患者的完全切除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 牽引組病變剝除平均時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 牽引組出現(xiàn)術(shù)中穿孔1 例，內(nèi)鏡下予以鈦夾夾閉創(chuàng)面，后創(chuàng)面愈合良好；術(shù)后遲發(fā)性出血1 例，內(nèi)鏡下予以電凝及止血鈦夾夾閉后成功止血。 常規(guī)組術(shù)中穿孔1 例，內(nèi)鏡下予以鈦夾夾閉創(chuàng)面，后創(chuàng)面愈合良好；術(shù)后穿孔1 例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后情況好轉(zhuǎn)；術(shù)后遲發(fā)性出血3 例，均內(nèi)鏡下予以電凝及止血鈦夾夾閉后成功止血。兩組患者的遲發(fā)性出血、術(shù)中穿孔及術(shù)后穿孔發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較[n（%）]

3 討論

大腸LST 占所有結(jié)腸直腸病變的1%～6%，與結(jié)直腸癌的發(fā)生關(guān)系密切，3年之內(nèi)可能演變?yōu)檫M(jìn)展期大腸癌。 不同于其他結(jié)直腸腫瘤，大腸LST主要呈側(cè)向發(fā)展，很少垂直生長(zhǎng)。 早期治療大腸LST可以減少結(jié)腸癌的發(fā)生。ESD 已成為＞2 cm 大腸LST首選的治療手段。ESD 能夠完整地切除黏膜病變，可提供詳細(xì)和準(zhǔn)確的病理組織學(xué)評(píng)估， 且腫瘤殘余率和復(fù)發(fā)率低。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸LST 整塊切除率為89.0%，完全切除率為85.7%；王華秀等報(bào)道ESD 治療巨大大腸LST 的整塊切除率為92.7%，完全切除率為89.3%。 在本研究中，牽引組整塊切除率為97.4%，常規(guī)組整塊切除率為80.0%，牽引組的整塊切除率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。牽引組完全切除率為89.5%，常規(guī)組完全切除率為75.0%，兩組患者的完全切除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與本研究所納入病例偏少有關(guān)。

ESD 是一種“單手”外科手術(shù)，它是在除了重力外沒(méi)有任何牽引力的情況下進(jìn)行的，需要重復(fù)細(xì)致的黏膜下注射、剝除，操作時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)操作者的身心有較高的要求，并且有較高的穿孔和出血風(fēng)險(xiǎn)。 國(guó)外一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，ESD 術(shù)后出血率達(dá)2.7%， 穿孔率達(dá)5.2%。 與上消化道相比，結(jié)腸管壁較薄，走行復(fù)雜，生理彎曲多，且有較多的皺襞遮擋，操作空間狹小，完成ESD 的難度更大。 同時(shí)，結(jié)腸黏膜下層疏松，黏膜下注射液體墊滯留時(shí)間短， 增加了出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。 良好的操作視野，充分暴露黏膜下層和固有肌層切割線，以便在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行精確的剝除是確保內(nèi)鏡手術(shù)安全性的前提。為了在ESD 操作中視野更清晰，黏膜下層更充分暴露，多種方法和裝置被利用。帶線鈦夾牽引作為一種簡(jiǎn)單有效的輔助剝離技術(shù)，具有如下優(yōu)勢(shì)：①可以提起病灶，充分暴露黏膜下層，簡(jiǎn)化ESD 操作過(guò)程，并縮短病變剝除時(shí)間。 ②術(shù)中內(nèi)鏡頭端的透明帽不需一直頂靠在手術(shù)區(qū)域， 觀察距離和角度更佳， 可避免切除范圍太大或太小及盲目電切造成切除深度逐漸加深甚至穿孔的情況。 ③可精準(zhǔn)找到暴露血管及出血血管的殘端以預(yù)防術(shù)中出血及快速止血。 ④牙線、鈦夾易獲得，成本相對(duì)低。 本研究結(jié)果顯示，牽引組病變剝除時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者遲發(fā)性出血及術(shù)后穿孔發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 考慮與納入病例數(shù)較少有關(guān)。 但這也為今后的研究提供了方向。

綜上所述， 帶線鈦夾輔助ESD 治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤是一種可行的、安全的、有效的輔助治療方式。因本研究所納入的病例數(shù)偏少，所得到的結(jié)果可能存在偏倚， 需要進(jìn)一步的大樣本研究來(lái)充分評(píng)估這種輔助手段在ESD 中的應(yīng)用。