張 文周 武阮新龍周 翔張迎紅盧宏彪

1.武漢亞洲心臟病醫(yī)院心臟外科，湖北武漢 430022；2.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢 430062

目前隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，瓣膜病合并冠心病的發(fā)病率逐年增高，瓣膜病合并冠心病的治療在臨床上存在巨大挑戰(zhàn)，目前最常用的方法為采用瓣膜置換聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)，該方法目前在臨床上具有較好的療效，但瓣膜置換聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)有較大的手術(shù)難度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，瓣膜置換聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)手術(shù)治療的早期死亡率為8%~21%。注射用輔酶Ⅰ（coenzyme I for injection，NAD）作為心肌細(xì)胞線粒體的重要組成部分，可發(fā)揮保護(hù)生物膜完整性的生理作用。基于此，本研究選取于武漢亞洲心臟病醫(yī)院行瓣膜置換聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)的患者54例，術(shù)后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予NAD，總結(jié)分析其對(duì)瓣膜置換聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)早期預(yù)后的影響，旨在尋找一種可改善瓣膜置換聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)早期預(yù)后的治療藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年3月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院行瓣膜置換聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)的54例老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②病情穩(wěn)定，能夠耐受并接受心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期接受過大型外科手術(shù)者；②有出血性疾病、先天性凝血障礙、惡性腫瘤、精神疾病等者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)研究組和對(duì)照組。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過武漢亞洲心臟病醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)：倫審科第（202203）號(hào)，患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

兩組均采用心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)照組采用常規(guī)治療，即補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)生命體征等。研究組在術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用NAD（注射用輔酶Ⅰ，開封康諾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41024721，規(guī)格5 mg/支。生產(chǎn)批號(hào)：2018528），5 mg/（次·d），靜滴，連續(xù)使用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于手術(shù)前和手術(shù)后清晨采集患者空腹外周靜脈血5 ml，3000 r/min（離心半徑：7 cm）低速離心10 min后靜置分離上清液，備用。

①左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、N末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平，其中NT-proBNP采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)置于合肥萊爾生物科技有限公司。②比較兩組患者手術(shù)前后心腔大?。ㄗ笮姆?、左心室）。③并觀察術(shù)后并發(fā)癥（心房顫動(dòng)和胸腔積液）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清指標(biāo)及LVEF的比較

治療前，兩組的NT-proBNP和LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的NT-proBNP水平高于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而LVEF與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組的NT-proBNP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后血清指標(biāo)及LVEF的比較（±s）

2.2 兩組治療前后心腔大小的比較

治療前，兩組的左心房和左心室大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組左心房和左心室均小于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但治療后，兩組的左心房、左心室大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后心腔大小的比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

研究組術(shù)后心房顫動(dòng)及胸腔積液的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

目前心臟瓣膜病合并冠心病的內(nèi)科治療效果欠佳，外科手術(shù)治療具有較好的療效。對(duì)于心臟瓣膜病合并冠心病的患者，一般是同期行心臟瓣膜置換術(shù)或成形術(shù)聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)，該手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后的藥物治療顯得尤為重要。

NAD可特異性激活組蛋白去乙?；富钚裕瑢?duì)組蛋白進(jìn)行去乙?；揎椉坝纱水a(chǎn)生的染色質(zhì)重構(gòu)與基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用（即表觀遺傳調(diào)控作用），抑制心肌凋亡、心肌纖維化、心肌肥大和恢復(fù)線粒體穩(wěn)態(tài)，全面阻斷心肌重構(gòu)進(jìn)程，有效改善心功能。大量基礎(chǔ)研究報(bào)道了NAD在治療心力衰竭、心肌梗死、心臟缺血/再灌注損傷和抗心肌重構(gòu)上有一定的作用。

在本研究中，所選樣本均為60歲及以上的老年人，有相關(guān)報(bào)道指出，年齡是影響預(yù)后的一個(gè)重要原因。在術(shù)后1周的復(fù)查中，研究組與對(duì)照組的NT-proBNP高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表示瓣膜置換聯(lián)合冠脈搭橋手術(shù)對(duì)心肌細(xì)胞及心功能有嚴(yán)重?fù)p害。而在術(shù)后的復(fù)查中，研究組的NT-proBNP低于對(duì)照組，表示NAD在術(shù)后的治療中，可以有效地保護(hù)心肌細(xì)胞，有助心功能的恢復(fù)。研究表明，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的大鼠缺血再灌注模型中，使用NAD，可顯著降低心臟缺血再灌注引起的心肌凋亡。研究顯示，在缺血再灌注模型中，NAD可通過降低心肌壞死率，改善心肌代謝能力，減少炎癥、纖維化和提高心室順應(yīng)性等作用保護(hù)心肌細(xì)胞。NAD保護(hù)心肌細(xì)胞的作用機(jī)制可能是NAD通過激活乙?；?，降低缺血再灌注后腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）的水平和下游轉(zhuǎn)錄因子NF-KB的表達(dá)發(fā)揮作用。

兩組術(shù)后的左心房與左心室均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后的左房與左室大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雖然有研究表明，NAD可抑制心肌肥大，在術(shù)后早期，影響術(shù)后左心大小變化的主要原因?yàn)橥饪剖中g(shù)的干預(yù)。

術(shù)后并發(fā)癥是心臟瓣膜手術(shù)聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)患者院內(nèi)死亡的重要危險(xiǎn)因素，在術(shù)后并發(fā)癥方面，對(duì)照組的心房顫動(dòng)及胸腔積液發(fā)生率均高于研究組，但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。目前沒有相關(guān)研究表明NAD對(duì)降低術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生率有作用，但其保護(hù)心肌、改善心功能的作用，可使胸腔積液發(fā)生率降低，瓣膜置換聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)對(duì)機(jī)體心功能損傷大，本研究的樣本數(shù)較小，可能是導(dǎo)致其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

綜上所述，NAD用于瓣膜置換聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)后早期的聯(lián)合治療，可以有效保護(hù)心肌細(xì)胞，有助于心功能的恢復(fù)，對(duì)患者的早期預(yù)后效果值得肯定，可作為瓣膜置換聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)后早期用藥。