汪少鳳，劉宗敬

（茂名市電白區(qū)婦幼保健院兒科，廣東 茂名 525400）

重癥支原體肺炎作為常見(jiàn)的一種小兒呼吸道疾病，可使患兒出現(xiàn)咳嗽、胸痛、發(fā)熱等癥狀，且該疾病病情發(fā)展較快，可引起心臟、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的功能衰竭，甚至危及生命。目前，臨床上主要用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等抗生素對(duì)小兒重癥支原體肺炎進(jìn)行治療，其中阿奇霉素是支原體感染的首選藥物，具有較強(qiáng)的抗菌效果與化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，但其單獨(dú)使用對(duì)減輕重癥支原體肺炎患兒非特異性炎癥反應(yīng)效果較差，導(dǎo)致應(yīng)用受限[1]。甲潑尼龍琥珀酸鈉作為糖皮質(zhì)激素類藥物中的一種，具有抗炎、免疫抑制等作用，主要通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子的紊亂情況，促進(jìn)機(jī)體合成抗炎蛋白，從而控制炎癥反應(yīng)的加重，緩解患兒的臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，被廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕性疾病、過(guò)敏性疾病及各種原因?qū)е碌男菘说戎委熤衃2]。由于重癥支原體肺炎患兒治療依從性較差，層級(jí)鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式能夠根據(jù)患兒不同的生理、心理需求進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，從而提高治療效果，鞏固臨床療效[3]。本研究旨在探討甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合層級(jí)鏈?zhǔn)阶o(hù)理應(yīng)用于重癥支原體肺炎患兒，對(duì)其肺功能指標(biāo)、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及血清降鈣素原（PCT）、淀粉樣蛋白A（SAA）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2019年8月至2021年8月茂名市電白區(qū)婦幼保健院收治的90例重癥支原體肺炎患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45例。對(duì)照組男、女患兒分別為23、22例；病程9～12 d，平均（10.54±0.16） d；年齡2～9歲，平均（5.43±1.51）歲。觀察組男、女患兒分別為22、23例；病程8～12 d，平均（10.45±0.12） d；年齡1～9歲，平均（5.31±1.47）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015年版）》[4]中關(guān)于重癥支原體肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有明顯氣促、口唇黏膜發(fā)紺等呼吸困難表現(xiàn)者；胸部影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺部有大片狀陰影，雙側(cè)多肺葉受累者；支原體肺炎特異性抗體為陽(yáng)性者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并支氣管哮喘、反復(fù)呼吸道感染、肺結(jié)核等疾病者；對(duì)阿奇霉素、甲潑尼龍琥珀酸鈉等藥物有過(guò)敏史、禁忌證者；患兒氣道內(nèi)存在異物，伴有明顯的哮喘持續(xù)狀態(tài)；有先天性心臟病、支氣管肺疾病及免疫缺陷者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2治療與護(hù)理方法

1.2.1治療方法入院后兩組患兒均進(jìn)行常規(guī)治療（糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡、吸氧、化痰止咳等），對(duì)照組患兒在此基礎(chǔ)上使用阿奇霉素注射液（湖北潛江制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050648，規(guī)格：2 mL∶0.25 g）治療，第1～3天劑量為10 mg/kg體質(zhì)量，第4～5天劑量為5 mg/kg體質(zhì)量，加入250～500 mL葡萄糖注射液（?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰?，國(guó)藥準(zhǔn)字H46020094，規(guī)格：250 mL∶25 g）進(jìn)行靜脈滴注；靜脈滴注后停藥4 d，若病情穩(wěn)定可給予阿奇霉素片（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065345，規(guī)格：0.25 g/片）口服，10 mg/kg體質(zhì)量，1次/d，持續(xù)口服3 d后停藥4 d。觀察組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173357，規(guī)格：40 mg/支）靜脈滴注，1次/d，第1～5天劑量為2 mg/kg體質(zhì)量，然后第6～7天改為1 mg/kg體質(zhì)量，1次/d，1個(gè)療程為7 d，治療3個(gè)療程。兩組患兒均治療21 d。

1.2.2護(hù)理方法治療期間，均對(duì)兩組患兒進(jìn)行層級(jí)鏈?zhǔn)阶o(hù)理。根據(jù)醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、護(hù)齡、資質(zhì)等信息進(jìn)行分層管理，并根據(jù)相應(yīng)分級(jí)安排工作，①1級(jí)：護(hù)理專業(yè)中專學(xué)歷，1年內(nèi)護(hù)齡，其主要工作內(nèi)容為對(duì)患兒家屬進(jìn)行接待，態(tài)度要溫和、禮貌，并幫助患兒家屬熟悉醫(yī)院環(huán)境，給予相應(yīng)的健康宣教，告知家屬支原體肺炎發(fā)生情況與治療方式，提高家屬認(rèn)知水平及治療配合度；結(jié)合患兒年齡及家屬情緒狀態(tài)予以安撫，了解患兒疾病情況、各項(xiàng)生理指標(biāo)及患兒疾病史、家屬信息等。②2級(jí)：護(hù)理專業(yè)中專以上學(xué)歷，1年以上護(hù)齡，其主要工作內(nèi)容為對(duì)患兒病情做好記錄，定時(shí)查床并對(duì)患兒體溫進(jìn)行檢查，保持患兒呼吸暢通；護(hù)理期間予以患兒及家屬心理干預(yù)，及時(shí)告知治療情況，并緩解家屬及患兒緊張、焦慮等負(fù)性情緒，避免患兒及家屬不良情緒影響到診治流程的順利進(jìn)行。③3級(jí)：護(hù)理專業(yè)大專以上學(xué)歷，取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱或3年以上護(hù)齡，其主要工作內(nèi)容為負(fù)責(zé)患兒抗生素、止咳、祛痰、平喘等藥物用法用量的管理，另需安排夜間值班，根據(jù)患兒情況并予以患兒祛痰護(hù)理操作，定時(shí)完成患兒口腔清理，避免呼吸道感染。④4級(jí)：護(hù)理專業(yè)大專以上學(xué)歷，取得主管護(hù)師職稱或10年以上護(hù)齡，其主要工作內(nèi)容為對(duì)家屬提出的疑問(wèn)進(jìn)行解答，解答患兒家屬咨詢，及時(shí)對(duì)重癥患兒的體征、病情情況進(jìn)行評(píng)估，并配合完成搶救工作。⑤5級(jí)：護(hù)理專業(yè)本科以上學(xué)歷，取得主管護(hù)師職稱或10年以上護(hù)齡，其主要工作內(nèi)容為在護(hù)理工作帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理分工。⑥6級(jí)：護(hù)理專業(yè)本科以上學(xué)歷，20年以上護(hù)齡，具有副主任護(hù)師職稱且醫(yī)院聘任，其主要工作內(nèi)容為，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)，患兒入院安排，積極開(kāi)展技術(shù)指導(dǎo)工作，盡可能提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3觀察指標(biāo)①記錄兩組患兒退熱時(shí)間、咳嗽改善時(shí)間、肺部陰影消退時(shí)間。②于治療前、治療21 d后，抽取兩組患兒空腹靜脈血6 mL，取其中3 mL外周血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平；另取3 mL，經(jīng)3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min后取血清，患兒血清PCT、SAA水平均使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)。③于治療前、治療21 d后，兩組患兒用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰值流速（PEF）水平均采用嬰幼兒肺功能儀（湘潭邁康醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：B60-W）檢測(cè)。④記錄治療期間兩組患兒惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（臨床指標(biāo)、血常規(guī)、炎癥因子、肺功能指標(biāo)）均經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒臨床癥狀改善時(shí)間比較與對(duì)照組比，觀察組患兒退熱、咳嗽改善、肺部陰影消退時(shí)間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀改善時(shí)間比較( ±s , d)

表1 兩組患兒臨床癥狀改善時(shí)間比較( ±s , d)

組別 例數(shù) 退熱時(shí)間 咳嗽改善時(shí)間 肺部陰影消退時(shí)間對(duì)照組 45 5.65±1.02 7.87±1.13 11.65±1.24觀察組 45 1.32±0.21 2.49±0.24 8.35±0.31 t值 27.892 31.241 17.319 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2兩組患兒血常規(guī)與炎癥因子水平比較與治療前比，治療21 d后兩組患兒外周血WBC及血清PCT、SAA水平均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒血常規(guī)與炎癥因子水平比較( ±s)

表2 兩組患兒血常規(guī)與炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；PCT：降鈣素原；SAA：淀粉樣蛋白A。

組別 例數(shù)WBC(×109/L) PCT(ng/mL) SAA(mg/L)治療前 治療21 d后 治療前 治療21 d后 治療前 治療21 d后對(duì)照組 45 15.53±3.24 9.76±3.32* 2.53±1.02 0.54±0.19* 27.63±6.21 18.63±2.01*觀察組 45 15.57±3.28 6.77±3.34* 2.51±1.01 0.21±0.07* 27.70±6.25 9.53±1.15*t值 0.058 4.259 0.093 10.933 0.053 26.361 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患兒肺功能指標(biāo)比較與治療前比，治療21 d后兩組患兒FVC、FEV1、PEF水平均顯著升高，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒肺功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患兒肺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣容積；PEF：呼氣峰值流速。

組別 例數(shù)FVC(L) FEV1(L) PEF(L/s)治療前 治療21 d后 治療前 治療21 d后 治療前 治療21 d后對(duì)照組 45 1.16±0.52 2.41±1.02* 0.76±0.31 1.42±0.58* 1.68±0.31 2.21±0.98*觀察組 45 1.18±0.54 2.89±1.11* 0.80±0.33 2.05±0.62* 1.70±0.33 3.37±1.02*t值 0.179 2.136 0.593 4.978 0.296 5.501 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

重癥支原體肺炎是一種由肺炎支原體引起的急性肺部炎癥，易發(fā)于氣候驟變時(shí)或冬春寒冷季節(jié)。兒童由于呼吸道發(fā)育尚未健全，加之身體抗病能力較弱，成為肺炎支原體肺炎易發(fā)人群。阿奇霉素是臨床治療重癥支原體肺炎的常用藥物，能夠與支原體核糖體進(jìn)行結(jié)合，進(jìn)一步抑制支原體復(fù)制，進(jìn)而控制病情發(fā)展，但經(jīng)過(guò)抗生素的長(zhǎng)期選擇，使病菌已不再受抗生素的影響了，于是就出現(xiàn)了一種具有抗藥性的病菌，使臨床治療的難度大大增加，單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素難以達(dá)到理想的治療效果，需聯(lián)合用藥[5-6]。

甲潑尼龍琥珀酸鈉為中效糖皮質(zhì)激素，能夠分解黏蛋白和糖蛋白多肽鏈中的分子二硫鍵，促使痰液中的脫氧核糖核酸（DNA）分解，降低痰液的表面張力，并降低痰液的黏稠度，使痰液變得稀釋，容易咳出，從而能夠?qū)純号R床癥狀全面改善，有效減輕毒素、氧自由基引發(fā)的肺細(xì)胞纖維化及損傷，以減輕肺泡與氣管黏膜水腫，幫助改善氣道通氣功能，提高肺功能，利于病情恢復(fù)；同時(shí)該藥物無(wú)需經(jīng)患兒肝臟組織轉(zhuǎn)化，可減輕對(duì)患兒腎上腺垂體軸的抑制作用，因而有助于減少不良反應(yīng)的發(fā)生[7-8]。層級(jí)鏈?zhǔn)阶o(hù)理注重層級(jí)合并，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員不同情況分配合適的工作內(nèi)容，且不同層級(jí)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合作，有利于提高護(hù)理效果，可有效促進(jìn)重癥支原體肺炎患兒癥狀緩解[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒退熱、咳嗽改善、肺部陰影消退時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，F(xiàn)VC、FEV1、PEF水平均顯著高于對(duì)照組；兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合層級(jí)鏈?zhǔn)阶o(hù)理對(duì)重癥支原體肺炎患兒治療和干預(yù)后，可加速患兒癥狀的緩解，促進(jìn)肺功能的改善，且不增加不良反應(yīng)，安全性良好。

重癥支原體肺炎屬于肺部炎癥性疾病，SAA可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等促炎因子，而上述炎癥因子同支原體肺炎的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；WBC、PCT均能夠反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，其水平升高時(shí)，說(shuō)明支原體肺炎患兒機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)較強(qiáng)，加重病情發(fā)展[10-11]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組患兒外周血WBC及血清PCT、SAA水平均顯著降低，說(shuō)明重癥支原體肺炎患兒經(jīng)甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合層級(jí)鏈?zhǔn)阶o(hù)理治療和干預(yù)后，可有效抑制炎癥反應(yīng)，控制病情發(fā)展。分析其原因可能為，甲潑尼龍琥珀酸鈉是一種皮質(zhì)類固醇藥物，能通過(guò)阻止炎癥因子在肺部的聚集，穩(wěn)定溶酶體膜的結(jié)構(gòu)，減少炎癥滲出物，從而使病灶組織的水腫情況得以緩解，改善支氣管痙攣，故而緩解喘息性支氣管炎患兒的臨床癥狀，利于病情恢復(fù)[12-13]。層級(jí)鏈?zhǔn)阶o(hù)理通過(guò)對(duì)護(hù)理人員的責(zé)任劃分，熱情接待患兒及其監(jiān)護(hù)人，并向其普及相關(guān)知識(shí)，安撫患兒及監(jiān)護(hù)人焦躁的心情，協(xié)同監(jiān)護(hù)人遵醫(yī)囑安撫患兒接受治療，提高臨床療效，促進(jìn)病情恢復(fù)[14]。

綜上，重癥支原體肺炎患兒經(jīng)甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合層級(jí)鏈?zhǔn)阶o(hù)理治療和干預(yù)后，可加速患兒癥狀的緩解，促進(jìn)肺功能的改善，同時(shí)有效抑制炎癥反應(yīng)，控制病情發(fā)展，且不增加不良反應(yīng)，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。