周承升，馮鍇發(fā)

（肇慶市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東 肇慶 526020）

腦血管病變指當(dāng)人體支配腦的頸部動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生病變，導(dǎo)致顱內(nèi)血液循環(huán)障礙，使腦組織受損的疾病，該病多發(fā)于老年群體中，且會(huì)嚴(yán)重危害患者的生命安全。目前臨床治療腦血管病變的治療包括藥物治療、外科治療及介入治療等，血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小，能有效改善腦血流，有效改善腦血管病變患者的病情，并發(fā)癥少且恢復(fù)快，但治療過(guò)程中需采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板聚集[1]。阿司匹林通過(guò)與環(huán)氧合酶1的活性部分不可逆、選擇性地結(jié)合，從而阻斷血栓素A2的生成而達(dá)到治療效果；氯吡格雷通過(guò)抑制血小板表面的二磷酸腺苷受體而抑制血小板聚集，但采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療后仍有再狹窄及微小血栓形成等發(fā)生[2]。西洛他唑?yàn)樾滦涂寡“寰奂幬?，通過(guò)抑制膠原蛋白、二磷酸腺苷產(chǎn)生治療作用，該藥具有良好的抗血栓、保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用，可有效減輕缺血后神經(jīng)癥狀，緩解腦水腫，保護(hù)腦組織[3]?；诖?，本研究旨在探討西洛他唑聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷在老年腦血管病變患者中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2021年1月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的90例老年腦血管病變患者分為兩組。參照組（45例）中男、女患者分別為28、17例；年齡60～87歲，平均（73.16±3.29）歲；體質(zhì)量49～79 kg，平均（66.75±2.46） kg。研究組（45例）中男、女患者分別為26、19例；年齡60～87歲，平均（72.97±3.07）歲；體質(zhì)量49～81 kg，平均（66.37±2.88） kg。比較兩組患者上述基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管疾病分類(lèi)2015》[4]中腦血管病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)及臨床檢查診斷為腦血管病變者；年齡≥ 60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：30 d內(nèi)使用抗血小板藥物者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；合并惡性腫瘤者；患有大面積腦梗死者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法參照組與研究組均實(shí)施血管內(nèi)介入治療，并嚴(yán)格控制患者血壓、血糖、血脂等。參照組患者口服阿司匹林腸溶片（河北瑞森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173209，規(guī)格：100 mg/片）和硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：75 mg/片]治療，阿司匹林100 mg/次，1次/d；氯吡格雷75 mg/次，1次/d。研究組患者在參照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用西洛他唑膠囊（浙江為康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060335，規(guī)格：50 mg/粒）治療，阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片使用方法與劑量與參照組相同，口服西洛他唑膠囊，100 mg/次，1次/d。兩組患者均在血管內(nèi)介入治療前3～5 d開(kāi)始服用，并服用至術(shù)后6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效。根據(jù)《腦血管病急診介入治療學(xué)》[5]評(píng)價(jià)患者治療后臨床療效，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效。痊愈為患者腦血管病變臨床癥狀均已消失，生命體征正常，Glasgow預(yù)后評(píng)分（GOS）5分；顯效為患者腦血管病變臨床癥狀顯著改善，生命體征基本恢復(fù)正常，GOS評(píng)分4分；有效為患者腦血管病變臨床癥狀部分緩解，生命體征有所改善，GOS評(píng)分3分；無(wú)效為臨床癥狀和體征未好轉(zhuǎn)，甚至與治療前相比加重，GOS評(píng)分≤ 2分?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②血脂指標(biāo)。取患者治療前后晨起空腹靜脈血3 mL，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（羅氏公司，型號(hào)：C8000）檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。③凝血功能指標(biāo)。血液采集方法同②，抗凝后，以3 000 r/min離心10 min，取血漿，應(yīng)用全自動(dòng)血凝儀[希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司C5100]檢測(cè)血漿纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間出血性并發(fā)癥（電解質(zhì)紊亂、腦疝）、缺血性并發(fā)癥（失語(yǔ)、半側(cè)手足無(wú)力）等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較研究組患者治療總有效率顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2兩組患者血脂指標(biāo)比較兩組患者治療后TC、TG、LDL-C水平均較治療前顯著降低，且研究組較參照組降低更顯著；HDL-C水平均較治療前顯著升高，且研究組較參照組升高更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血脂指標(biāo)比較( ±s , mmol/L)

表2 兩組患者血脂指標(biāo)比較( ±s , mmol/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。

組別 例數(shù) TC TG LDL-C HDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 45 5.31±1.08 4.40±1.12* 1.81±0.16 1.62±0.17* 3.52±0.19 2.97±0.12* 1.14±0.25 1.25±0.11*研究組 45 5.25±1.12 3.65±0.89* 1.85±0.14 1.20±0.11* 3.48±0.16 2.15±0.18* 1.16±0.21 1.45±0.29*t值 0.259 3.517 1.262 13.914 1.080 25.427 0.411 4.326 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者凝血功能指標(biāo)比較兩組患者治療后FIB水平均較治療前顯著降低，且研究組較參照組降低更顯著；APTT、PT水平均較治療前顯著延長(zhǎng)，且研究組較參照組延長(zhǎng)更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FIB：纖維蛋白原；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：血漿凝血酶原時(shí)間。

組別 例數(shù) FIB(g/L) APTT(s) PT(s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 45 4.75±1.50 3.72±0.64* 26.58±3.42 30.25±2.97* 9.78±1.31 12.45±1.42*研究組 45 4.88±1.42 2.41±1.02* 26.21±3.19 37.54±3.15* 9.82±1.26 15.09±1.17*t值 0.422 7.298 0.531 11.296 0.148 9.625 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較治療期間參照組、研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率分別為6.67%、8.89%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

腦血管病變包括腦動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)脈損傷、腦動(dòng)脈瘤等多種疾病，會(huì)引起腦組織缺血或出血性病變，且該病的主要發(fā)病人群為老年人。血管內(nèi)介入治療是老年腦血管疾病的常用治療方法，其在放射影像引導(dǎo)下，利用血管內(nèi)導(dǎo)管操作技術(shù)，對(duì)病變的血管進(jìn)行診斷和治療，達(dá)到溶栓、擴(kuò)張血管等治療目的，對(duì)機(jī)體損傷小、并發(fā)癥少，療效確切，但腔內(nèi)支架植入后易損傷血管內(nèi)膜，出現(xiàn)血小板聚集，因此往往還需要輔以抗血小板藥物以降低血栓并發(fā)癥[6]。

阿司匹林為抗血小板聚集藥物，主要使血小板的環(huán)氧化酶乙?；?，抑制環(huán)氧化酶活性，抑制血栓素A2（TXA2）的合成，起到抗血小板細(xì)胞聚集的作用，從而擴(kuò)張腦血管，增加腦部供氧量，但阿司匹林的抗血栓作用是不可逆的，大量使用后會(huì)出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。氯吡格雷必須在機(jī)體內(nèi)經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)的代謝后才能釋放發(fā)揮作用，其使血小板與膜上二磷酸腺苷（ADP）受體不可逆的融合，起到對(duì)抗血小板聚集的效果，但部分患者存在氯吡格雷的抵抗現(xiàn)象，導(dǎo)致血小板藥物治療失敗[8]。長(zhǎng)期使用阿司匹林和氯吡格雷藥物會(huì)導(dǎo)致老年腦血管病變患者出現(xiàn)耐藥狀態(tài)或是對(duì)血小板方面的藥物作用能力下降，影響治療效果[9]。

西洛他唑是抗血小板類(lèi)藥物，是磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ活性抑制劑，可選擇性地抑制PDEⅢ活性，使環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水解速度減慢，富含PDEⅢ的細(xì)胞內(nèi)cAMP水平上升，抑制膜磷脂生成血栓素（TXA2），進(jìn)而抑制血小板釋放ADP及5-羥色胺，發(fā)揮舒張血管、恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗血小板的作用，從而防止血栓形成，減少了血栓閉塞和遠(yuǎn)期心血管問(wèn)題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究中，較參照組，研究組治療后的治療總有效率顯著升高，F(xiàn)IB水平顯著降低，APTT、PT顯著延長(zhǎng)，而兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明西洛他唑聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷治療老年腦血管病變患者可改善患者凝血功能，提高治療效果，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性好，與劉云兵等[11]的研究結(jié)果基本相符。

脂質(zhì)代謝紊亂與腦血管病關(guān)系密切，血脂水平升高可對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生功能性損傷，從而不能有效屏障循環(huán)血液中的脂蛋白進(jìn)入動(dòng)脈血管壁，伴隨著脂質(zhì)的不斷沉積，氧化LDL-C形成，循環(huán)中的單核細(xì)胞被激活并遷移到病變處變成活化的巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬大量脂肪成為泡沫細(xì)胞，從而使血管舒張異常，張力增加及血小板黏附和聚集，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[12]。LDL-C是造成動(dòng)脈粥樣硬化的一種主要脂蛋白，可促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成；HDL-C則可逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇，抗動(dòng)脈粥樣硬化；TG水平升高可促使肝臟合成較多的LDL-C，促使腦血管病的發(fā)生；TC水平升高可造成動(dòng)脈內(nèi)膜膽固醇蓄積，具有一定的致動(dòng)脈粥樣硬化作用[13]。西洛他唑能夠通過(guò)增加CAMP濃度，激活蛋白激酶A，使無(wú)活性的脂肪酶磷酸化，轉(zhuǎn)變成有活性的脂肪酶，加速脂質(zhì)溶解，發(fā)揮調(diào)脂作用，進(jìn)而能夠有效阻止動(dòng)脈硬化的形成[14]。本研究結(jié)果表明，治療后研究組患者TC、TG、LDL-C水平均顯著低于參照組，HDL-C水平顯著高于參照組，表明西洛他唑聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷能夠改善老年腦血管病變患者血脂水平，促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷治療老年腦血管病變患者的效果理想，可有效調(diào)節(jié)患者血脂，改善凝血功能，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。