徐海峰，周 杰

（泗洪縣第一人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 宿遷 223900）

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤疾病之一，其中以非小細胞肺癌最為多發(fā)，非小細胞肺癌的發(fā)病人群多為老年人，早期肺癌患者多采用手術(shù)進行治療，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)雖然能夠?qū)Π┘毎M行有效切除，但手術(shù)創(chuàng)傷性強、預(yù)后差，容易繼發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，且由于老年患者生理耐受性較差，故常規(guī)的開胸手術(shù)通常不適用于老年患者[1]。近年來，胸腔鏡手術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，尤以楔形切除和肺段切除最為常見，其中楔形切除術(shù)指通過外科手術(shù)切除肺組織的一小塊楔形物來切除小腫瘤，多適用于高齡、心肺儲備功能較差，無法接受肺葉或全肺切除的患者，可以最大限度地保留健康的肺組織，減少術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生，但往往無法將殘端切除干凈，術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，手術(shù)局限性較大[2]。肺段切除術(shù)切緣充分，對相鄰肺段的肺膨脹影響最小，肺活量喪失少，可根除淋巴結(jié)，有助于一次性根除病灶，同時手術(shù)遠期效果較好，對心、肺功能影響相對較小，術(shù)后并發(fā)癥少，整體手術(shù)優(yōu)勢明確，被廣泛應(yīng)用于肺功能較差無法進行肺葉切除術(shù)、良性病灶等類型肺癌中[3]。本研究主要對比分析胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)與肺段切除術(shù)兩種術(shù)式對于老年非小細胞肺癌患者術(shù)后肺功能與相關(guān)血氣分析指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按照隨機數(shù)字表法將泗洪縣第一人民醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的60例老年非小細胞肺癌患者分為兩組，每組30例。對照組患者中男性18例，女性12例；病理類型：腺癌、鱗癌、腺鱗癌、大細胞癌分別為10、12、4、4例；年齡67～82歲，平均（70.75±2.64）歲；TNM分期[4]：Ⅰ、Ⅱ期分別為13、17例。觀察組患者中男性19例，女性11例；病理類型：腺癌、鱗癌、腺鱗癌、大細胞癌分別為12、11、4、3例；年齡65～83歲，平均（70.78±2.43）歲；TNM分期：Ⅰ、Ⅱ期分別為14、16例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[5]中關(guān)于非小細胞肺癌的診斷標準者；術(shù)前胸部CT提示最大腫瘤病灶直徑＜3 cm者；術(shù)前未接受放化療或靶向藥物治療者等。排除標準：具有凝血功能障礙者；具有嚴重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病者；具有胸腔鏡手術(shù)禁忌證者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法術(shù)前認真評估患者重要臟器如心、肺功能情況，嚴格評估手術(shù)風(fēng)險及禁忌證，術(shù)前充分指導(dǎo)深呼吸和咳嗽、咳痰訓(xùn)練，做好相關(guān)術(shù)前準備工作，術(shù)時采取全麻、雙腔氣管插管，如有需要給予纖維支氣管鏡定位，實現(xiàn)理想的左右肺隔離，以單肺通氣模式通氣。對照組患者行肺楔形切除術(shù)治療：于腋中線第7或第8肋間作一2 cm切口作為觀察孔，進胸腔鏡探查腫瘤位置，腋前線第4肋間為主操作口，置入電刀；肩胛下角線內(nèi)側(cè)第6肋間為副操作孔，以電鉤或超聲刀分離局部粘連，采用器械或手指觸摸方式確定病灶位置，在距離病灶邊緣≥ 2 cm處，選用切割吻合器進行楔形切除腫瘤和部分肺組織，檢查楔形切下標本切緣是否干凈，保證切緣大于2 cm或者大于腫瘤本身最大直徑。實施部分肺切除后，術(shù)中給予淋巴結(jié)冰凍快速檢查，實施縱膈淋巴結(jié)清掃或縱膈淋巴結(jié)采樣處理。

觀察組患者行肺段切除術(shù)治療：利用胸部CT數(shù)據(jù)構(gòu)建三維模型進行分析，取術(shù)側(cè)腋中線第7或第8肋間作一1～2 cm切口作為觀察孔，于聽診三角區(qū)第5、6肋間作一2 cm切口作為副操作孔，于腋前線到腋中線之間第4或第5肋間作為主操作孔，根據(jù)患者胸腔的深淺度和腫瘤具體位置作適當調(diào)整，切口大小3～4 cm，由肺門端向肺實質(zhì)游離，逐級解剖肺動靜脈、支氣管至切除靶肺段的分支。肺段動靜脈常采用5 mm血管閉合夾（Hem-o-lock）處理，如分離血管直徑較粗時，則以腔鏡直線切割縫合器處理，肺段支氣管均可采用胸腔鏡直線切割縫合器閉合離斷；若肺裂分化情況差，則行單向式法解剖肺葉靜脈、肺段靜脈和其屬支，提拉肺段靜脈遠側(cè)殘端后游離暴露肺段動脈及沿其伴行的肺段支氣管。為確定靶肺段切除區(qū)域，囑咐麻醉醫(yī)生采用純氧鼓肺，運用膨脹萎陷法來確定靶切除肺段范圍，保證切緣大于2 cm或者大于腫瘤本身最大直徑切除肺段。術(shù)后6～8 h拔除導(dǎo)尿管，6 h后試飲水無不適后進餐并鼓勵早期下床活動，2～3 d后根據(jù)胸片復(fù)查情況拔除胸腔引流管，術(shù)后2周再次來院復(fù)查胸片，兩組患者術(shù)后均定期隨訪1年。

1.3觀察指標①對比兩組患者手術(shù)時間、住院時間、胸腔引流時間、胸腔引流量、術(shù)中出血量及術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。②對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后3個月肺功能指標，采用多功能肺測試儀（COSMED S.R.L.，型號：Quark PFT3）檢查用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1），并計算FEV1/FVC。③對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后3個月血氣分析指標，分別采集兩組患者動脈血3 mL，采用血氣分析儀（Siemens Healthcare Diagnostics Inc.，型號：RAPIDLab 348EX）檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、吸入氧濃度（FiO2），并計算氧合指數(shù)（OI），OI=PaO2/FiO2。④對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，如心肺并發(fā)癥（心律失常、呼吸衰竭）及胸腔感染等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，相同時間點兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較較對照組，觀察組患者住院時間、胸腔引流時間均顯著縮短，手術(shù)時間顯著延長，胸腔引流量、術(shù)中出血量均顯著減少，術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2兩組患者肺功能指標比較術(shù)后24 h、術(shù)后3個月，兩組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC較術(shù)前均先降低后升高，且觀察組術(shù)后3個月時上述肺功能指標顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標比較( ±s)

表2 兩組患者肺功能指標比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后24 h比，#P＜0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣容積；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值。

組別 例數(shù)FVC(L) FEV1(L) FEV1/FVC(%)術(shù)前 術(shù)后24 h術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后24 h術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后3個月對照組 30 1.80±0.46 1.25±0.15*3.11±0.26*# 1.53±0.46 0.82±0.06*2.55±1.02*# 78.53±4.26 61.37±4.58*82.47±5.32*#觀察組 30 1.74±0.52 1.33±0.16*3.45±0.32*# 1.44±0.52 0.83±0.07*3.07±0.99*# 78.44±4.32 60.45±6.40*87.52±6.36*#t值 0.473 1.998 4.517 0.710 0.594 2.004 0.081 0.640 3.336 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者血氣指標比較術(shù)后24 h、術(shù)后3個月，兩組患者PaO2、OI水平較術(shù)前均先降低后升高，且觀察組術(shù)后3個月時上述血氣指標顯著高于對照組；PaCO2水平較術(shù)前先升高后降低，且觀察組術(shù)后3個月顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血氣指標比較( ±s , mmHg)

表3 兩組患者血氣指標比較( ±s , mmHg)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后24 h比，#P＜0.05。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；OI：氧合指數(shù)。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)PaO2 PaCO2 OI術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后3個月對照組30 79.45±5.62 68.21±5.30*81.07±5.12*# 45.64±3.02 55.18±3.46*40.57±2.42*# 385.65±21.32 370.55±20.45*450.87±18.45*#觀察組30 79.42±5.76 69.06±5.17*85.52±5.16*# 45.43±3.36 54.05±2.35*37.42±2.46*# 384.55±22.06 373.25±20.47*459.62±12.65*#t值 0.020 0.629 3.353 0.255 1.480 5.000 0.196 0.511 2.142 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較較對照組，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

肺部慢性感染、吸煙、環(huán)境等因素均是影響非小細胞肺癌發(fā)病的重要原因，非小細胞肺癌患者發(fā)病后表現(xiàn)為咳嗽、咯血、呼吸困難等，部分病例有時還會繼發(fā)膿胸、病理性骨折等，降低患者的生活質(zhì)量，情況嚴重時甚至危及生命。手術(shù)切除是臨床治療早期非小細胞肺癌的主要手段，但由于老年人身體機能退化，免疫力下降，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險較大，因此要謹慎選擇手術(shù)方式，需要充分考慮患者的體質(zhì)耐受度和術(shù)后并發(fā)癥。胸腔鏡下手術(shù)治療在臨床上被廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及利于肺功能恢復(fù)等特點，以肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)最為常見，肺楔形切除術(shù)主攻微小病灶，微創(chuàng)效果滿意，術(shù)后恢復(fù)好，但不適用于較大和較深病灶，因為此時切除肺組織較多，術(shù)后并發(fā)癥多，如氣管瘺和局部出血等[6-7]。

肺段切除術(shù)可精準解剖病變的靶肺段組織，手術(shù)微創(chuàng)效果好，在處理切緣時，可與靶肺段邊緣保證切除距離，有助于提高肺段手術(shù)切除的精確度，在手術(shù)優(yōu)勢上高于胸腔鏡肺楔形切除術(shù)[8]。本研究中，較對照組，觀察組患者住院時間、胸腔引流時間均顯著縮短，手術(shù)時間顯著延長，胸腔引流量、術(shù)中出血量均顯著減少，復(fù)發(fā)率顯著降低，術(shù)后3個月FVC、FEV1、FEV1/FVC水平顯著升高，提示相較于楔形切除術(shù)，肺段切除術(shù)更利于術(shù)后老年非小細胞肺癌患者肺功能的改善，縮短住院時間，促進病情恢復(fù)，且復(fù)發(fā)率較低，但手術(shù)時間較長。究其原因可能為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌轉(zhuǎn)移最重要的途徑，對腫瘤分期和預(yù)后影響很大。而肺楔形切除術(shù)相較于肺段手術(shù)操作相對容易，主要其是將局部的肺組織直接予以楔形切除，因此對局部可能轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的清除率較低，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率升高[9]；而肺段是構(gòu)成肺的形態(tài)學(xué)與功能學(xué)的基本單位，是每個分段支氣管連同其分支部位的所有肺組織的統(tǒng)稱，在結(jié)構(gòu)功能上有相對獨立性，因此肺段切除術(shù)順應(yīng)了肺的解剖結(jié)構(gòu)；并且其對于術(shù)中血管、氣管的處理更為可靠，盡可能地減少對肺功能的損傷，從而利于患者肺功能的恢復(fù)，縮短術(shù)中住院時間，康復(fù)速度較快，但是肺段切除難度較高，所以手術(shù)時間普遍較長；同時在手術(shù)根治方面，肺段切除可充分游離肺葉和肺段的血管及支氣管，可徹底根除淋巴結(jié)，使得患者的復(fù)發(fā)率普遍更低[10]。

大部分非小細胞肺癌患者中，由于癌腫的存在，有可能導(dǎo)致部分肺組織發(fā)生阻塞性不張，引發(fā)通氣功能障礙，引起血氣水平異常波動，導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，引起PaO2、OI下降，PaCO2水平升高，不利于病情恢復(fù)。本研究中，術(shù)后3個月觀察組患者PaO2、OI水平均顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組，術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，提示相較于楔形切除術(shù)，肺段切除術(shù)對老年非小細胞肺癌患者血氣功能指標的影響較小，促進病情恢復(fù)，且安全性較好。究其原因，肺段切除術(shù)根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)切除，比楔形切除術(shù)具有更加充分的切緣，同時對相鄰肺段的肺膨脹影響較少，切除過程中患者的肺活量流失普遍要少于楔形切除，因此不會對患者血氣指標的正常運作機制造成較大影響，術(shù)后血氣指標普遍恢復(fù)較快，減少并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

綜上，老年非小細胞肺癌患者分別經(jīng)肺楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)治療，經(jīng)觀察比較可知，在控制手術(shù)時間方面肺楔形切除術(shù)有一定的優(yōu)勢，但在改善肺功能、控制并發(fā)癥、降低腫瘤復(fù)發(fā)率方面肺段切除術(shù)優(yōu)于肺楔形切除術(shù)，同時肺段切除術(shù)更有利于血氣指標的恢復(fù)，且安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。