肘關(guān)節(jié)鏡下松解治療肘關(guān)節(jié)僵硬的臨床療效

齊 鑫 黃 燕 易誠(chéng)青

（上海市浦東醫(yī)院-復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科 上海 201399）

肘關(guān)節(jié)僵硬是臨床常見(jiàn)癥狀，是由于急慢性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、感染、手術(shù)等多種原因引起的肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限［1］。Morrer等［2］將肘關(guān)節(jié)僵硬分為3類(lèi)：關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬型、關(guān)節(jié)外僵硬型和混合僵硬型。關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬型主要包括肘關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅撞擊、肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成、周關(guān)節(jié)囊粘連及關(guān)節(jié)囊攣縮等；關(guān)節(jié)外僵硬型是周?chē)募∪饨M織痙攣、肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的攣縮、關(guān)節(jié)外組織形成異位骨化、周?chē)つw及肌肉等軟組織瘢痕形成的組織攣縮、粘連等；混合僵硬型是以上兩種類(lèi)型均存在。肘關(guān)節(jié)僵硬嚴(yán)重影響患者的日常生活，目前治療方法包括開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，開(kāi)放手術(shù)存在切除范圍較廣、術(shù)后關(guān)節(jié)黏連易發(fā)、術(shù)后恢復(fù)較慢、術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬無(wú)明顯改善等并發(fā)癥［3］。肘關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)：對(duì)人體創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、術(shù)中出血少、避免術(shù)后關(guān)節(jié)黏連和復(fù)發(fā)等［4］。本研究初步探究肘關(guān)節(jié)鏡下松解治療對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬的療效。

資料和方法

一般資料收集2018年6月1日至2021年5月31日我們收治的30例肘關(guān)節(jié)僵硬患者的臨床治療，其 中 男 性19例，女 性11例，年 齡26～65歲 ，平 均（45.6±4.3）歲，BMI 18～32 kg/m2，平 均（24±2.2）kg/m2。其中1例術(shù)后1個(gè)月失訪(fǎng)，其余均常規(guī)隨訪(fǎng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肘關(guān)節(jié)明顯僵硬、患肢活動(dòng)明顯受限、嚴(yán)重影響患者日常生活，經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上的正規(guī)保守治療和功能鍛煉肘關(guān)節(jié)功能仍未見(jiàn)明顯改善；（2）肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)/CT平掃結(jié)果顯示關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)異常，肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨未見(jiàn)嚴(yán)重磨損；（3）無(wú)偏癱，肌力無(wú)異常；（4）自愿同意本次手術(shù)治療方案，并自行簽署本次手術(shù)知情同意書(shū)，術(shù)后可積極配合醫(yī)師進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的術(shù)后康復(fù)鍛煉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肘關(guān)節(jié)間隙可見(jiàn)明顯狹窄、明顯骨性畸形；（2）依從性差，或認(rèn)知能力障礙；（3）存在慢性感染、肘關(guān)節(jié)周?chē)浗M織條件差；（4）有尺神經(jīng)前置手術(shù)史；（5）存在其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)法耐受本次手術(shù)治療。

手術(shù)方式所有患者術(shù)前常規(guī)檢查各項(xiàng)指標(biāo)（血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化指標(biāo)、血壓、心電圖、胸片、傳染病相關(guān)指標(biāo)等），排除手術(shù)禁忌證。所有患者采用全身麻醉，術(shù)中使用無(wú)菌止血帶進(jìn)行上臂上段充氣止血，手術(shù)體位為側(cè)臥位、肘關(guān)節(jié)外展、屈肘90°。按照O'Driscoll四步法進(jìn)行手術(shù)：（1）建立入路，進(jìn)入關(guān)節(jié)；（2）清理增生組織，顯露手術(shù)視野，創(chuàng)造相應(yīng)手術(shù)操作空間；（3）清理增生關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅，避免肱尺關(guān)節(jié)骨性撞擊；（4）必要時(shí)行肘關(guān)節(jié)囊部分或全部松解及切除。

手術(shù)入路 （1）軟點(diǎn)入路：軟點(diǎn)為第一個(gè)手術(shù)入路，位置在尺骨鷹嘴、肱骨外髁、橈骨小頭3個(gè)骨性標(biāo)記點(diǎn)之間的中心軟點(diǎn)。（2）肘關(guān)節(jié)鏡后正中入路：位于尺骨鷹嘴近端3 cm位置，其穿行于肱三頭肌。（3）肘關(guān)節(jié)鏡后外側(cè)手術(shù)入路：在尺骨鷹嘴和肱骨外上髁連線(xiàn)中點(diǎn)偏近端約2 cm位置。（4）肘關(guān)節(jié)鏡近端后外側(cè)入路：位于肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路偏近端兩橫指處。（5）肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路：位于肱骨外上髁近前側(cè)1 cm位置。（6）肘關(guān)節(jié)鏡近端前外側(cè)入路：位于肘關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路近端兩橫指處。（7）近端前內(nèi)側(cè)入路：位于肱骨內(nèi)上髁前2 cm、近端3 cm位置。

手術(shù)步驟 首先清理并松解肘關(guān)節(jié)后方組織結(jié)構(gòu)，然后清理松解肘關(guān)節(jié)前方組織結(jié)構(gòu)。從軟點(diǎn)位置穿刺，向肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水30 mL擴(kuò)充整個(gè)關(guān)節(jié)腔隙。肘關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)的鏡下清理、松解步驟如下：（1）建立鏡下清晰手術(shù)操作視野，關(guān)節(jié)鏡不斷在各個(gè)手術(shù)入路間切換，以獲最大手術(shù)效果；（2）清理增生滑膜，顯露肘關(guān)節(jié)的后外側(cè)間隙、鷹嘴窩和后內(nèi)側(cè)間隙，如有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體則一并清理；（3）清理增生骨性骨贅，用磨鉆做鷹嘴窩和鷹嘴的成形；（4）后關(guān)節(jié)囊切除和側(cè)副韌帶后方攣縮的松解（如必要時(shí)則進(jìn)行此步驟）。后方肱橈關(guān)節(jié)的處理也按照上述步驟完成。穿刺針定位，關(guān)節(jié)鏡由近端前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入前方關(guān)節(jié)腔。肘關(guān)節(jié)鏡下前方間隙松解步驟如下：（1）清理增生組織并建立清晰手術(shù)視野；（2）清理前方關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的炎性滑膜組織，取出游離體；（3）磨除增生的骨贅（主要指冠突、冠突窩、橈骨頭和橈骨頭窩處的增生骨贅），消除前方的骨性撞擊，如前方關(guān)節(jié)內(nèi)存在關(guān)節(jié)軟骨的損傷，則行相應(yīng)的軟骨成形術(shù)；（4）關(guān)節(jié)囊切除松解。手術(shù)全程要注意對(duì)神經(jīng)及血管的保護(hù)。術(shù)中反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)檢查其屈伸活動(dòng)度，直至效果滿(mǎn)意為止。術(shù)后切口不放置引流管引流。

術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉 術(shù)后切口予彈力繃帶加壓包扎3天，術(shù)后前3天每天觀(guān)察切口滲出情況，常規(guī)換藥，酒精濕敷切口。術(shù)后肘關(guān)節(jié)常規(guī)冰敷1周，每天5～6次，每次5～10 min。術(shù)后常規(guī)予二代頭孢菌素預(yù)防感染、止痛藥物鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療。術(shù)后第一天開(kāi)始佩戴鉸鏈支具，在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸等功能鍛煉：日間鉸鏈支具不設(shè)置角度，囑患者最大范圍進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉（每天3～4次，每次屈伸鍛煉30～40次）；夜間鉸鏈支具鎖定在肘關(guān)節(jié)最大伸直位固定。術(shù)后1周?chē)诨颊吖δ苠憻挘贾馇旆秶_(dá)到既定目標(biāo)，鍛煉間隙抬高懸吊患肢以消腫。

觀(guān)察指標(biāo)由同一實(shí)驗(yàn)人員采集患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的平均最大肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）及肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分［5］，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。同時(shí)需觀(guān)察患肢遠(yuǎn)端手指感覺(jué)、血運(yùn)和活動(dòng)情況，注意血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。肘關(guān)節(jié)最大屈曲角度與最大伸直角度的差值為ROM，測(cè)量方法：選取矢狀面上肘關(guān)節(jié)的中立位，將量角器軸心與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心對(duì)準(zhǔn)，囑受試者肘關(guān)節(jié)最大限度自主屈曲及伸直，計(jì)算兩者的差值。肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分主要包含4項(xiàng)內(nèi)容：（1）肘關(guān)節(jié)的疼痛情況（無(wú)痛為滿(mǎn)分45分）；（2）肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（滿(mǎn)分20分）；（3）受試者的日常生活功能（滿(mǎn)分25分）；（4）肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性（滿(mǎn)分10分）。Mayo評(píng)分總 分100分，≥90分 為優(yōu)，75～89分為 良，60～74分為可，＜60分為差。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用表示，所有數(shù)據(jù)資料均符合正態(tài)分布，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

并發(fā)癥30例患者術(shù)后常規(guī)隨訪(fǎng)，其中1例失訪(fǎng)，其余均未出現(xiàn)主要血管及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化術(shù)前肘關(guān)節(jié)平均ROM為63.30°±21.20°，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月 改善 為77.82°±13.75°、85.52°±11.32°和110.19°±10.18°，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)后肘關(guān)節(jié)總體功能評(píng)定采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：肘關(guān)節(jié)疼痛（45分），肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況（20分），肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分），受試者日常生活功能（25分）。研究結(jié)果提示：術(shù)前（52.34±14.32）分、術(shù)后1周（63.48±10.35）分、術(shù)后1個(gè)月（73.44±8.77）分、術(shù)后3個(gè)月（80.43±13.74）分，與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 肘關(guān)節(jié)僵硬患者術(shù)前術(shù)后平均最大ROM及Mayo評(píng) 分Tab 1 Preoperative and postoperative mean maximum ROM and Mayo scores in patients with elbow stiffness（）

表1 肘關(guān)節(jié)僵硬患者術(shù)前術(shù)后平均最大ROM及Mayo評(píng) 分Tab 1 Preoperative and postoperative mean maximum ROM and Mayo scores in patients with elbow stiffness（）

（1）vs.preoperative，P＜0.05.ROM：Range of motion.

Time point Preoperative 1 week after surgery 1 month after surgery 3 months after surgery ROM 63.30°±21.20°77.82°±13.75°（1）85.52°±11.32°（1）110.19°±10.18°（1）Mayo scores 52.34±14.32 63.48±10.35（1）73.44±8.77（1）80.43±13.74（1）

討 論

肘關(guān)節(jié)是人體復(fù)雜的關(guān)節(jié)，在手的定位以及負(fù)重方面起到重要作用，功能性肘關(guān)節(jié)要屈曲130°，伸直-30°，旋前50°和旋后50°。如果肘關(guān)節(jié)功能性活動(dòng)受限，會(huì)影響到患者日常生活，嚴(yán)重時(shí)甚至影響生活質(zhì)量。肘部會(huì)因外傷、骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、異位骨化和燒傷疤痕等原因變得僵硬，許多關(guān)節(jié)內(nèi)病變（如關(guān)節(jié)面不平、關(guān)節(jié)軟骨纖維化、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體和骨贅形成）及關(guān)節(jié)外病變可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬［6］。此外，肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊或韌帶攣縮等周?chē)浗M織病變也會(huì)導(dǎo)致肘部僵硬改變。

目前治療肘關(guān)節(jié)僵硬的手術(shù)方法主要有兩種：開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)。肘關(guān)節(jié)開(kāi)放手術(shù)松解已被臨床廣泛使用，許多開(kāi)放式手術(shù)報(bào)告涉及幾種手術(shù)方法，顯示出良好的結(jié)果［7］。Itoh等［8］描述了兩個(gè)切口入路，使用內(nèi)側(cè)或后側(cè)入路和前側(cè)切口入路，并提示增厚的內(nèi)側(cè)副韌帶后斜束韌帶和異位骨化是導(dǎo)致肘部屈曲受限的主要原因。Mansat等［9］提出有限外側(cè)入路的橫向入路，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈曲的活動(dòng)范圍從49°改善到94°。開(kāi)放手術(shù)可以解決關(guān)節(jié)外病變，如肌肉攣縮、異位骨化和關(guān)節(jié)內(nèi)病變。然而，有些情況需要多個(gè)切口和廣泛暴露，由此產(chǎn)生的術(shù)后疼痛和手術(shù)疤痕增多使患者難以接受。

肘關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)是近年比較流行的、相對(duì)安全有效的手術(shù)松解方法，具有切口更小、術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)可視化以及患者術(shù)后早期功能鍛煉及康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)［10］。該手術(shù)方式包括清理增生滑膜組織、取出關(guān)節(jié)游離體、打磨增生骨贅、松解肘關(guān)節(jié)囊以及切除橈骨頭等。Jones等［11］報(bào)道了肘關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解治療肘關(guān)節(jié)的屈曲攣縮以及打磨增生的多余骨贅，最終肘關(guān)節(jié)伸展從-38°改善到-3°，屈曲從106°改善到138°。Kim等［12］進(jìn)行肘關(guān)節(jié)鏡下松解創(chuàng)傷后和運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肘關(guān)節(jié)僵硬，最終肘關(guān)節(jié)伸展從-21°改善到-14°，屈曲從113°改善到130°。Kodde等［13］比較了開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)，指出盡管肘關(guān)節(jié)鏡主要用于有輕微限制的肘關(guān)節(jié)僵硬情況，但是肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)比開(kāi)放手術(shù)關(guān)節(jié)松解更安全。肘關(guān)節(jié)鏡O'Driscoll四步法適用于原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)的異位骨化、肘關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成和肘關(guān)節(jié)骨贅形成、創(chuàng)傷后攣縮、既往攣縮松解失敗、尺神經(jīng)移位、廣泛性皮膚疤痕組織等病變所導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)僵硬病例［14］。O'Driscoll應(yīng)用上述四步法進(jìn)行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)治療肘關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后隨訪(fǎng)502例患者，結(jié)果提示未發(fā)生永久性神經(jīng)損傷的并發(fā)癥［14］，因此本研究采用O'Driscoll四步法進(jìn)行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)治療肘關(guān)節(jié)僵硬。

本研究主要探討肘關(guān)節(jié)鏡下松解后患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肘關(guān)節(jié)平均最大ROM以及Mayo評(píng)分比較，患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)平均最大ROM與術(shù)前相比明顯改善（P＜0.05）；術(shù)后肘關(guān)節(jié)Mayo評(píng)分與術(shù)前相比明顯提高（P＜0.05）。這種術(shù)后早期功能改善主要由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后盡早恢復(fù)康復(fù)鍛煉等因素。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也有一定的局限性：嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)畸形（無(wú)論是軟組織還是骨性結(jié)構(gòu)）及較大的異位骨化伴關(guān)節(jié)囊外軟組織攣縮是絕對(duì)禁忌證，而尺神經(jīng)手術(shù)史是相對(duì)禁忌證；由于肘部僵硬，關(guān)節(jié)囊不會(huì)隨之膨脹，會(huì)干擾鏡下手術(shù)和處理；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)僵硬，松解效果不理想；神經(jīng)血管損傷也是必須關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)［15］。因此，對(duì)于嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)僵硬病例及有尺神經(jīng)手術(shù)史的病例，建議行開(kāi)放手術(shù)松解。本研究分析了30例肘關(guān)節(jié)僵硬，屬于小樣本臨床試驗(yàn)研究，今后將增加樣本數(shù)量，并延長(zhǎng)術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間，以期深入探究肘關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)后的長(zhǎng)期效果。

綜上，本研究初步證明肘關(guān)節(jié)鏡下松解治療肘關(guān)節(jié)僵硬可改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，早期促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，利于早期開(kāi)展功能鍛煉和提高臨床療效。

作者貢獻(xiàn)聲明齊鑫 資料收集，論文構(gòu)思和撰寫(xiě)。黃燕 術(shù)后護(hù)理，功能鍛煉，收集資料。易誠(chéng)青 手術(shù)操作，術(shù)后隨訪(fǎng)，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。