基于根本原因分析法的給藥差錯整改1例報道

唐曉雯 周花仙 顧建芳 曾藝鵬

（1上海市浦東醫(yī)院-復旦大學附屬浦東醫(yī)院護理部，2品質(zhì)管理部，3院部 上海 201399）

中國醫(yī)院協(xié)會公布的患者安全目標（2019版）中，為了確保用藥與用血安全，全面、系統(tǒng)地明確了高警示、特殊藥物的選擇、醫(yī)囑、使用和監(jiān)測的規(guī)定［1］。對于保護公眾利益，每例給藥差錯報告均是寶貴的財富。但是，許多用藥錯誤發(fā)生后，臨床醫(yī)務人員未進行深入分析和引起廣泛重視［2］。根本原因分析法（root cause analysis method，RCA）是一種回溯性失誤分析方法，以邏輯和推理的思維方式找出造成安全事件發(fā)生的根本原因，開展系統(tǒng)性檢討，著眼于探究整個系統(tǒng)及過程［3］，并執(zhí)行改進措施，避免類似事件再度發(fā)生或大大降低該事件發(fā)生的概率［4］。本文借鑒發(fā)生于2020年的1例注射室護士給藥差錯的案例，經(jīng)1年追蹤后，評價基于RCA和系統(tǒng)理念的改進策略的實施效果。

案例資料女性患者，31歲，G2P1，孕38周，因凝血功能指標異常，靜脈血栓栓塞癥風險評估等級為“高風險”，需持續(xù)注射低分子肝素鈣進行抗凝治療，因此就診于我院門診。某日在門診接受第三劑注射時，注射室常駐護士A核對后發(fā)現(xiàn)，患者帶來的針劑是賽博爾（促紅細胞生成素）10 000 IU，而非醫(yī)師為其開具的萬脈舒（低分子肝素鈣注射液）4 100 IU。經(jīng)該護士核對后發(fā)現(xiàn)，在首劑注射時患者已將3支針劑一并領(lǐng)回存放在自己身邊，且前2劑注射已完成，遂立即與門診藥房負責人聯(lián)系，同時匯報了科室護士長。

本案例是一起涉及多部門、多環(huán)節(jié)安全屏障缺失造成的嚴重給藥差錯事件。患者是一位孕婦，藥物可能對患者和胎兒的健康產(chǎn)生影響，醫(yī)院把其列為警訊事件，由品質(zhì)管理部牽頭進行RCA分析。

按照時間序列表法進行事件梳理 （1）患者付費后至門診藥房取藥，醫(yī)囑包含萬脈舒3支。調(diào)劑崗位藥師打印處方清單后，拿取3張萬脈舒的領(lǐng)藥標識牌，連同自動發(fā)藥機發(fā)出的其他藥物放進藥籃，傳送至發(fā)藥窗口。（2）發(fā)藥窗口藥師完成核對后，將藥物連同3張萬脈舒領(lǐng)藥標識牌發(fā)放給患者。（3）患者向藥師說明萬脈舒當日須即刻注射，要求把標識牌換成藥物。（4）窗口藥師查看患者發(fā)票及處方清單，經(jīng)詢問確認，收下3張標識牌，自行去藥品冰柜拿取3支賽博爾發(fā)給了患者。（5）患者來到注射室，代班護士B接過病歷本，核對患者信息，查看醫(yī)囑為萬脈舒注射液4 100 IU皮下注射，取出預充式注射劑，未經(jīng)核對即為患者完成注射。（6）第2日，患者來到注射室，代班護士C從患者手里接過藥物與病歷本，核對患者身份及醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)當天已是第2劑次的注射，未核對藥物名稱、劑量，即為患者完成注射。（7）第3日，患者來注射藥物，注射室常駐護士A核對后發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑是萬脈舒，而患者帶來的藥物是賽博爾，查看發(fā)票和處方清單，發(fā)現(xiàn)門診藥房發(fā)藥錯誤，且患者已完成前2劑的注射。

運用問題樹找出樹干“注射錯誤藥物”的近端原因 樹枝1：門診藥房發(fā)錯藥物→窗口藥師發(fā)藥時未核對→藥物調(diào)配與發(fā)放由窗口藥師一人完成→窗口藥師根據(jù)標識牌取藥和發(fā)藥時均未核對。近端原因：窗口藥師未執(zhí)行藥物調(diào)配流程、藥物核對制度及發(fā)藥核對制度。

樹枝2：護士接收、沖配藥物時未核對→無簡便的核對參照物→未打印藥物治療單。近端原因：未設置打印藥物治療單系統(tǒng)；護士違反藥物核對流程；藥物是預充式注射劑，無沖配核對步驟。

樹枝3：護士注射藥物前未核對。近端原因：護士違反藥物治療核對流程。

應用5 Why工具追究其根本原因，5Why分析法又稱為“為什么分析法”，常被用來識別、說明因果關(guān)系鏈和分析各類安全事件的根本原因，對1項近端原因連續(xù)以5個“為什么”，將當前問題的結(jié)果當作下個問題繼續(xù)追問下去，直至找到根本原因［5］。

近端原因1：窗口藥師未執(zhí)行藥物調(diào)配流程。Why1：調(diào)劑藥師未及時回應窗口藥師要求；Why2：調(diào)劑藥師正調(diào)配其他患者處方；Why3：適逢門診藥房患者取藥高峰期；Why4：門診藥房未建立高峰期人力資源彈性調(diào)配機制。

近端原因2：藥師未執(zhí)行藥物核對制度。Why1：窗口藥師見領(lǐng)藥標識牌，認為是血透患者用藥；Why2：門診藥房使用標識牌的大多為血透患者；Why3：藥師調(diào)配時憑主觀認知。Why4：缺乏執(zhí)行制度對保障安全的相關(guān)教育。

近端原因3：藥師未執(zhí)行發(fā)藥核對制度。Why1：藥物的調(diào)劑和發(fā)放由窗口藥師一人完成；Why2：藥師認為自己拿取的藥物正確；Why3：藥師未警覺自己的違規(guī)行為；Why4：缺少對員工藥物調(diào)劑核對執(zhí)行情況的督查；Why5：日常檢查標準中沒有相關(guān)內(nèi)容。

近端原因4：未設置打印藥物治療單系統(tǒng)。Why1：注射室電腦未與HIS系統(tǒng)聯(lián)通；Why2：本案例發(fā)生2個月前，醫(yī)院剛將注射室由門診改為急診管理；Why3：信息科沒有及時調(diào)整系統(tǒng)設置。

近端原因5：代班護士違反藥物治療核對流程。Why1：代班護士主觀認為接收的藥物正確；Why2：代班護士有一定的年資，過于自信；Why3：缺乏執(zhí)行制度對保障安全的相關(guān)教育。

Why1：護士長對注射室代班護士管理欠缺；Why2：護理質(zhì)控未對注射室進行有效監(jiān)管；Why3：急診室質(zhì)控標準中未設置注射室相關(guān)內(nèi)容。

具體整改措施

建立取藥高峰期人力資源調(diào)配規(guī)則 門診藥房在人力資源不能滿足工作量需求時，電話呼叫藥房組長，進行人力資源的動態(tài)調(diào)配。

優(yōu)化針劑調(diào)配藥物的流程，取消領(lǐng)藥標識牌推進“針劑整合計劃”，即所有針劑藥物由急診藥房發(fā)放，針劑可由“急診藥房”與“注射室”之間的傳遞窗口交接，藥師核對，接收護士使用掌上電腦（personal digital assistant，PDA）掃碼確認。

加強案例警示培訓 為強化醫(yī)務人員執(zhí)行制度對保障安全重要性的認知，品質(zhì)管理部在每季度醫(yī)院質(zhì)控會議上，通報安全不良事件的分析和改進；藥劑科每月總結(jié)潛在給藥差錯案例，對藥劑科人員進行質(zhì)量與安全講評和培訓；護理部每季度進行護理安全事件的講評與分析，并發(fā)放科室分享；急診室護士長每月進行質(zhì)量與安全講評時，進行案例警示培訓。

重視對制度執(zhí)行情況的監(jiān)管 藥劑科在“藥事管理和藥物治療學”質(zhì)控稽查標準中，增加“核查藥物調(diào)劑程序”的稽查，并每月組織實施。護理部梳理給藥過程中各個環(huán)節(jié)的風險點并進行干預，將“配置藥品二人核對執(zhí)行率”納入《觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度》；修訂《急診室護理質(zhì)量管理工作標準》，將對注射室的管理納入三級質(zhì)控管理。

改進信息系統(tǒng) 品質(zhì)管理部協(xié)調(diào)注射室信息系統(tǒng)的改進工作，在注射室的電腦上能顯示就診患者的醫(yī)囑和生成條形碼，并設置打印藥物治療單。

整改效果追蹤 在改進措施落實后1個月內(nèi)，護理部共抽查注射室5次，涉及護士16人，藥品配置二人核對執(zhí)行率為100%；藥劑科每月質(zhì)控自查，門診藥房年調(diào)劑規(guī)范率為98.52%；護理部每月質(zhì)控自查，全院護士年藥品配置二人核對執(zhí)行率為98.37%；門急診部每月質(zhì)控自查，年藥品配置二人核對執(zhí)行率為95.00%。全年注射室阻攔潛在差錯數(shù)從實施前的每月平均4.6起，下降到實施后每月平均1.5起。

討論

RCA質(zhì)量管理工具的應用提高了醫(yī)院藥品安全管理改進的成效 本次RCA分析由品質(zhì)管理部牽頭實施，過程中關(guān)注事件多環(huán)節(jié)的特點，聯(lián)合護理部、藥劑科、門急診部、信息科等職能部門及科室之力，不斷細化給藥差錯問題，通過使用問題樹尋找引起本次給藥差錯的近端原因，運用5 Why工具法確認根本原因，找出操作流程和管理系統(tǒng)設計上的風險或缺陷，厘清涉及跨部門的藥物管理流程，針對根本原因采取多部門聯(lián)動的系統(tǒng)改進方案，降低了醫(yī)院藥房潛在給藥差錯的發(fā)生。

多舉并用的系統(tǒng)改進方案督促各部門共同提升安全管理 給藥差錯的發(fā)生涉及到維持給藥安全的各個環(huán)節(jié)和活動，在尋找原因和采取改進方案時，要保證各方面協(xié)調(diào)一致地提高醫(yī)療和安全，而不是各自為營［6］。在進行RCA分析前，組建工作小組，方便多部門聯(lián)動工作的開展。針對找出的操作流程及系統(tǒng)性缺陷，由品質(zhì)管理部根據(jù)職能和分工發(fā)放“整改通知書”，各部門制定任務清單，反饋需落實的具體工作及其時間節(jié)點。任務清單的制定基于與本部門日常工作密切相關(guān)的“內(nèi)部流程”及需與其他部門協(xié)同開展的“合作流程”，提出切實可行的改善舉措。修訂標準作業(yè)程序（standard operating procedure，SOP）及配套的質(zhì)控查檢表單，對涉及的風險點維持較長時間的監(jiān)管（至少為1年）。以督查促提升，各協(xié)同部門之間互相促進，使作業(yè)及管理流程得到持續(xù)改進。

從警示教育到系統(tǒng)化改進，有利于完善安全管理長效機制 《患者安全2030》提出未來15年提高患者安全性的6個高潛力領(lǐng)域，其中就包括教育和培訓［7］。教育和培訓是推廣患者安全的根本途徑之一［8］。我院在各部門推行案例警示教育，目的是使醫(yī)務人員能總結(jié)經(jīng)驗教訓，做到“以他人為鑒”，提高員工對執(zhí)行制度重要性的認識，強化流程制度的執(zhí)行力，培養(yǎng)醫(yī)護人員的警覺性和安全意識。

應用RCA核心理念，旨在通過分析整個系統(tǒng)及過程中的管理缺失，而非個人執(zhí)行上的過錯與責任［9］。本次給藥差錯采取的改進策略，注重了藥品管理過程中缺失因素的改進，還將安全管理的屏障納入質(zhì)控，建立了核對風險點的指標監(jiān)測，完善了長效管理的機制，使得藥師和護士給藥過程核對的執(zhí)行率維持在一個較高水平。

本案例在應用RCA時，雖然盡量避免思維定勢對我們的禁錮，如主觀臆斷、權(quán)威性判斷等，但在創(chuàng)新性思維方面還有待提高，如條件許可時，在醫(yī)院信息化建設中建立安全風險的識別、攔截和保護屏障，以及學習和借鑒企業(yè)質(zhì)量管理工具應用。

作者貢獻聲明唐曉雯 論文構(gòu)思、撰寫和修訂。周花仙 數(shù)據(jù)收集和分析。顧建芳 案例完善，論文修訂。曾藝鵬 方法學指導，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。