徐 豪 曾鴻君 邢 進 劉超博 汪 忠 任 力

（上海市浦東醫(yī)院-復旦大學附屬浦東醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 201399）

膠質(zhì)母細胞瘤是最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，膠質(zhì)瘤復發(fā)幾乎都在原發(fā)灶周圍2 cm的范圍內(nèi)［1］，一般不發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移，但仍時有惡性膠質(zhì)瘤顱外轉(zhuǎn)移的臨床報道。肺、淋巴結(jié)和骨髓是最常見的遠隔轉(zhuǎn)移部位［2］。孫謙等［3］文獻總結(jié)發(fā)現(xiàn)惡性膠質(zhì)瘤從原發(fā)灶診斷到轉(zhuǎn)移平均間隔12.8個月；男性發(fā)病率比女性高且發(fā)病更早，平均年齡為42.2歲。上海市浦東醫(yī)院神經(jīng)外科收治的1例膠質(zhì)母細胞瘤患者原發(fā)腫瘤發(fā)病時只有15歲，腫瘤出現(xiàn)顱外轉(zhuǎn)移時僅17歲，遠小于文獻報道的平均年齡；顱外轉(zhuǎn)移最開始發(fā)生在切口及切口鄰近淋巴結(jié)，并隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)遠處淋巴結(jié)及遠隔臟器的轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)就該病例進行報道。

病例資料患者女性，15歲，因“反復惡心嘔吐2個月”于2015年8月 入 院。入院MR示：左 顳 葉 顱內(nèi)占位伴周圍水腫帶。入院當月行左側(cè)顳頂葉病變切除術(shù)，術(shù)后病理為膠質(zhì)母細胞瘤（WHOⅣ級）：送檢組織內(nèi)見腫瘤細胞呈卵圓形或短梭形，細胞顯著異型伴大量核分裂，并見片狀及柵欄狀壞死區(qū)，間質(zhì)血管豐富，結(jié)合免疫標記，考慮膠質(zhì)母細胞瘤（WHOⅣ級）。免疫標記（圖1A）：GFAP（+），Nestin（+），EMA（-），Ki67瘤細胞增殖指數(shù)約20%，VIM（+），SYN（-），CD99（-），NSE（-），S100（-），Des（-），SMA（-），CD34示 血 管 增 生 ，網(wǎng) 狀 染色（-）。

2017年6月患者發(fā)現(xiàn)左頂部頭皮腫物，位于原手術(shù)切口下（圖2）。手術(shù)后病理提示膠質(zhì)母細胞瘤（WHOⅣ級）（圖1B）；2018年4月患者出現(xiàn)雙側(cè)頸部皮下腫物，術(shù)后病理符合膠質(zhì)母細胞瘤；2018年5月患者頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)膠質(zhì)母細胞瘤浸潤行手術(shù)治療（圖1C）；此后，患者于2018年6月、7月，2019年3月、4月、5月、6月反復出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，并行轉(zhuǎn)移瘤切除。4年間，患者一直在我院治療和規(guī)律化療，原發(fā)灶未見腫瘤復發(fā)（圖3）。但患者頭皮及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶仍反復出現(xiàn)、且復發(fā)周期越來越短，手術(shù)及化療效果不佳，后期出現(xiàn)遠隔臟器的轉(zhuǎn)移，患者于2019年末因醫(yī)治無效死亡。

圖1 病理結(jié)果（HE×200）Fig 1 Pathological results（HE×200）

圖2 切口轉(zhuǎn)移瘤Fig 2 Cutaneous metastasis

圖3 原發(fā)灶隨訪MRFig 3 Follow up MR of primary tumor

討論膠質(zhì)母細胞瘤是最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，占所有顱內(nèi)腫瘤的12%～15%，也是最常見的成人幕上腦腫瘤。其可發(fā)生在任何年齡，但約2/3的病例集中在45～70歲、平均年齡53歲，30歲以下罕見。發(fā)病性別分布為男∶女=1.5∶1，在老年人中男性優(yōu)勢更明顯［2］。

膠質(zhì)母細胞瘤在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的侵襲與播散主要途徑為［2］：（1）沿著白質(zhì)傳導束傳播；（2）隨腦脊液循環(huán)播散；（3）沿血管（腔內(nèi)侵襲少見）及硬膜下層播散。

膠質(zhì)母細胞瘤轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外罕見。未手術(shù)患者罕有顱外轉(zhuǎn)移，手術(shù)后出現(xiàn)顱外轉(zhuǎn)移的病例也不足1%。肺、淋巴結(jié)和骨髓是最常見的遠隔轉(zhuǎn)移部位［2］。宋永浩［4］報道了1例膠質(zhì)瘤術(shù)后脊柱轉(zhuǎn)移；宋征等［5］報道了3例膠質(zhì)瘤顱外轉(zhuǎn)移病例。吳輝麗等［6］報道1例膠質(zhì)瘤術(shù)后兩肺轉(zhuǎn)移，并對相關(guān)文獻的膠質(zhì)瘤顱外轉(zhuǎn)移患者的生存時間進行了研究，發(fā)現(xiàn)此類患者2年生存率約為50%，5年生存率約為20%。我科病例從發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)原發(fā)腫瘤到出現(xiàn)顱外轉(zhuǎn)移瘤的時間為2年，生存期為4年，符合上述研究的患者生存時間。

目前膠質(zhì)母細胞瘤出現(xiàn)顱外轉(zhuǎn)移的機制尚不明確。手術(shù)等侵入性操作破壞血腦屏障，為膠質(zhì)瘤的血循轉(zhuǎn)移及腦脊液播散提供了可能［7］，幾乎所有（96%）的顱外轉(zhuǎn)移患者都有手術(shù)經(jīng)歷［8］；在膠質(zhì)母細胞瘤患者行姑息性腦室腹腔分流患者中也有腹腔腫瘤種植的報道［9］。

根據(jù)相關(guān)文獻復習，本例患者術(shù)后1年出現(xiàn)切口下腫物，轉(zhuǎn)移途徑考慮手術(shù)時腫瘤細胞在切口種植轉(zhuǎn)移；而2年后的雙側(cè)頸部轉(zhuǎn)移考慮切口轉(zhuǎn)移瘤侵及皮下淋巴系統(tǒng)后出現(xiàn)遠隔切口的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，為預防和減少膠質(zhì)瘤患者術(shù)后的顱外轉(zhuǎn)移，手術(shù)時的無瘤操作和盡可能保護硬腦膜的完整至關(guān)重要。同時術(shù)后輔以放化療等綜合治療有助于減少腫瘤的復發(fā)及轉(zhuǎn)移。一旦患者出現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)及術(shù)后放化療效果差，5年生存率低。

作者貢獻聲明徐豪 手術(shù)操作，文獻調(diào)研、整理和保存，論文構(gòu)思、撰寫和修訂。曾鴻君 術(shù)后護理，數(shù)據(jù)收集和整理。劉超博 協(xié)助手術(shù)，資料整理。汪忠 文獻調(diào)研。邢進，任力 手術(shù)操作，論文修訂和審核。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。