陳禮陽(yáng) 胡 健 易誠(chéng)青 劉丙立，2△

（1上海市浦東醫(yī)院-復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科 上海 201399；2上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科 上海 201299）

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，其中內(nèi)側(cè)平臺(tái)負(fù)重占60%～70%，外側(cè)平臺(tái)負(fù)重占25%～40%［1］。膝關(guān)節(jié)因外傷或退變等因素發(fā)生內(nèi)翻畸形時(shí)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)面的負(fù)荷增大，長(zhǎng)期異常的負(fù)重載荷會(huì)加速內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨的退變，引發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［2］。內(nèi)側(cè)開放式楔形截骨術(shù)（medial opening-wedge osteotomy，OWHTO）是關(guān)節(jié)外截骨術(shù)，可改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙承載的異常負(fù)荷，然而對(duì)因外側(cè)關(guān)節(jié)半脫位或內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷形成的關(guān)節(jié)內(nèi)畸形治療效果不佳［3-4］。脛骨髁外翻截骨術(shù)（tibial condylar valgus osteotomy，TCVO）屬于關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，通過“L”型截骨使關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面同時(shí)對(duì)合，在矯正下肢力線的同時(shí)獲得關(guān)節(jié)更好的穩(wěn)定性和匹配性，這是完全不同于OWHTO的一種截骨手術(shù)及治療理念［5］。由于TCVO操作難度較大，目前對(duì)于TCVO國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。本文介紹1例經(jīng)TCVO聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療SchatzkerⅣ型脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)陳舊性骨折伴內(nèi)翻畸形病例。

病例資料患者男性，48歲，2年前不慎摔傷左膝，當(dāng)時(shí)未至醫(yī)院就診，行臥床保守治療，好轉(zhuǎn)后下地行走出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛可忍受，行走時(shí)左膝活動(dòng)異常，步態(tài)異常，2個(gè)月前無明顯外傷下出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛加重，于復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院骨科門診就診，查體結(jié)合X線提示“左膝脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)陳舊性骨折”。門診以“左膝脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)陳舊性骨折”收入院。

術(shù)前查體 跛行步態(tài)，左膝內(nèi)翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～120°；伸直位內(nèi)、外翻膝關(guān)節(jié)存在“蹺蹺板”效應(yīng)；內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（-），外翻應(yīng)力試驗(yàn)（-）；過膝痛（+），過伸痛（-）；前、后抽屜試驗(yàn)（-），Lachman試驗(yàn)（-），患肢末梢感覺、運(yùn)動(dòng)、血液循環(huán)正常。

影像學(xué)檢查 術(shù)前行X線、CT及MRI檢查。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及負(fù)重位下肢全長(zhǎng)片提示脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，內(nèi)翻畸形（圖1A～C）。CT檢查進(jìn)一步明確骨折累及范圍和移位情況（圖1D～E）。MRI檢查顯示內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷，無交叉韌帶損傷、半月板及側(cè)副韌帶損傷（圖1F～G）。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查Fig 1 Preoperative imaging examination

考慮患者為中年男性，從事重體力活動(dòng)，左膝脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)陳舊性骨折伴有明顯的內(nèi)翻畸形，存在早期內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，擬行左膝脛骨髁外翻截骨術(shù)+關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。

手術(shù)過程 患者取平臥位，全麻后常規(guī)消毒左下肢皮膚，鋪巾，驅(qū)血后上止血帶（55 kPa，90 min）。

于膝關(guān)節(jié)前側(cè)常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路探查，清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生炎性滑膜組織，見內(nèi)側(cè)間室間隙明顯增寬，內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷，內(nèi)側(cè)間室軟骨面基本正常（圖2）。探查見外側(cè)間室間隙及軟骨面基本正常，左膝前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板未見明顯損傷。

圖2 關(guān)節(jié)鏡檢情況Fig 2 Arthroscopic examination

關(guān)節(jié)內(nèi)探查清理結(jié)束后退出鏡頭，取脛骨內(nèi)側(cè)中心點(diǎn)經(jīng)自關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端1 cm處向脛骨結(jié)節(jié)下緣方向做長(zhǎng)約5～7 cm切口（圖3A），依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離，暴露脛骨近端前內(nèi)側(cè)，松解部分鵝足肌腱，適當(dāng)剝離內(nèi)側(cè)副韌帶遠(yuǎn)側(cè)止點(diǎn)，利用電刀在骨面作“L”型截骨線標(biāo)記，橫向截骨線為自平臺(tái)下4 cm斜向腓骨頭方向，縱向截骨線自脛骨外側(cè)髁間隆起尖端向遠(yuǎn)處延伸（一般位于髕韌帶內(nèi)緣），兩線交點(diǎn)為“L”型截骨線頂點(diǎn)。透視下插入2.0 mm克氏針，橫向克氏針方向與OWHTO技術(shù)相同（自內(nèi)側(cè)截骨線向上脛腓聯(lián)合方向平行插入兩枚），縱向克氏針自截骨線垂直向后插入，注意縱向克氏針無需穿透后側(cè)皮質(zhì)骨。用帶有刻度的薄骨刀沿克氏針方向敲入截骨，截骨時(shí)盡量維持屈膝位，避免神經(jīng)血管損傷?？v向截骨盡量保留脛骨近端0.5 cm的距離，作為截骨絞鏈（圖3B～D）。截骨完成后進(jìn)行撐開，內(nèi)側(cè)的撐開器放置應(yīng)偏后，避免平臺(tái)后傾的情況發(fā)生。撐開角度可根據(jù)術(shù)前的設(shè)計(jì)或術(shù)中力線桿透視，以及內(nèi)外側(cè)平臺(tái)面線夾角決定。透視確認(rèn)截骨角度至目標(biāo)角度（圖3E），于脛骨前內(nèi)側(cè)插入T型鋼板，置入螺釘，于截骨處填塞羥基磷灰石人工骨（圖3F）。C臂機(jī)再次透視確認(rèn)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)高度恢復(fù)良好及內(nèi)固定裝置位置良好（圖3G～H）。沖洗術(shù)口，逐層縫合切口并包扎。

圖3 TCVO術(shù)中截骨情況Fig 3 Intraoperative osteotomy

術(shù)后隨訪 患者術(shù)后第一天，開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸，股四頭肌等長(zhǎng)收縮。膝關(guān)節(jié)可進(jìn)行被動(dòng)屈曲鍛煉，拄拐不負(fù)重下地活動(dòng)。術(shù)后第3天行下肢全長(zhǎng)X線顯示下肢力線滿意，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)畸形糾正滿意（圖4A～C）。術(shù)后2周，切口愈合良好拆線。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者脛骨平臺(tái)截骨處愈合良好（圖4D～E），患者左膝無明顯疼痛，屈曲130°，伸直0°，左足感覺活動(dòng)功能正常。

圖4 術(shù)后復(fù)查情況Fig 4 Postoperative review

討論本病例為48歲男性患者，左膝關(guān)節(jié)摔傷后疼痛2年，關(guān)節(jié)鏡下探查脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)明顯塌陷，但關(guān)節(jié)軟骨面未見明顯損傷，影像學(xué)檢查示左膝內(nèi)側(cè)平臺(tái)陳舊性骨折，內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷＞5 mm，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬?？紤]患者為中年男性，從事重體力活動(dòng)，查體左膝關(guān)節(jié)存在左右擺動(dòng)現(xiàn)象，通過TCVO手術(shù)恢復(fù)下肢力線及關(guān)節(jié)面的平整，使內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面同時(shí)閉合，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免后期誘發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。

OWHTO是關(guān)節(jié)外手術(shù)，通過糾正下肢力線的偏移，解除內(nèi)側(cè)間室的異常負(fù)重載荷，延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展［6］。有研究顯示，OWHTO對(duì)關(guān)節(jié)外因素引起的內(nèi)翻畸形?？扇〉貌诲e(cuò)的治療效果，但對(duì)于內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷或“寶塔型”脛骨平臺(tái)等引起的關(guān)節(jié)內(nèi)畸形往往效果不理想［7］。由于此類關(guān)節(jié)內(nèi)畸形內(nèi)側(cè)間室空虛，而外側(cè)間室相對(duì)正常，脛骨相對(duì)股骨會(huì)左右擺動(dòng)，類似“蹺蹺板”現(xiàn)象，因此，OWHTO雖可解除內(nèi)側(cè)的壓力但外側(cè)可能會(huì)出現(xiàn)新的不均勻壓力，膝關(guān)節(jié)疼痛的緩解遠(yuǎn)期效果可能不佳［8］。

相比OWHTO，TCVO是一種關(guān)節(jié)內(nèi)截骨技術(shù)，通過“L”型截?cái)嗝劰莾?nèi)髁外翻撐開截骨面，對(duì)關(guān)節(jié)面可進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，使關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面同時(shí)對(duì)合，從而消除了“蹺蹺板”狀膝內(nèi)翻畸形，側(cè)邊結(jié)構(gòu)的平衡有助于術(shù)后穩(wěn)定和維持矯正角度［5］。TCVO通過恢復(fù)關(guān)節(jié)的一致性，增加脛骨平臺(tái)和股骨髁之間的接觸面，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，延緩了膝關(guān)節(jié)軟骨面的磨損及退變［9-10］。已有研究報(bào)道，TCVO可明顯矯正關(guān)節(jié)線會(huì)聚角（joint line convergence angle，JLCA）［11-13］。Higuchi等［12］比 較 了HTO和TCVO影像學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)TCVO在改變脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)凹陷、內(nèi)側(cè)脛骨近端角（medial proximal tibial angle，MPTA）及JLCA等方面優(yōu)于HTO。他們認(rèn)為在治療脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷或傾斜、外側(cè)間隙增寬、嚴(yán)重內(nèi)翻-外翻關(guān)節(jié)不穩(wěn)及晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎的病 例 中 ，TCVO治 療 效 果 更 好 。 王 峰 等［13］也 認(rèn) 為TCVO對(duì)治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬、JLCA增大的內(nèi)翻型單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有良好的早期療效，可以有效地矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形并外移下肢機(jī)械力線，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩年患者下肢機(jī)械軸百分比由術(shù)前3.78%±14.34%提高至66.16%±9.90%，JLCA由術(shù)前7.19°±2.69°降低至0.22°±2.09°，內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙寬度分別由（2.45±0.23）mm、（5.86±0.25）mm矯 正 至（3.73±0.27）mm、（4.68±0.34）mm（P＜0.05）。Wang等［7］比較了OWHTO和TCVO治療嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形［術(shù)前脛股角（femorotibial angle，F(xiàn)TA）≥185°］患者的影像學(xué)和臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)OWHTO組術(shù)后膝關(guān)節(jié)矯形不足的比例較高，認(rèn)為TCVO更適合術(shù)前FTA≥185°的膝內(nèi)翻畸形。Bito等［14］也證實(shí)脛骨內(nèi)翻程度加深會(huì)導(dǎo)致OWHTO術(shù)后矯正不足的發(fā)生率增高?；诒静±凹韧墨I(xiàn)的報(bào)道，TCVO適合內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬、JLCA增大、FTA≥185°的膝內(nèi)翻畸形及Kellgren-LawrenceⅢ或Ⅳ級(jí)的內(nèi)翻型單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者［5，7，12-13］。目前，關(guān)于TCVO更為細(xì)致的手術(shù)適應(yīng)證尚無統(tǒng)一的說法，仍有待更加深入的研究和探索。

與OWHTO相比，TCVO在手術(shù)技術(shù)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。OWHTO以脛骨外側(cè)皮質(zhì)為旋轉(zhuǎn)軸，通過逐步撐開內(nèi)側(cè)的楔形間隙以矯正下肢力線［15］。因此，術(shù)中保持外側(cè)皮質(zhì)的完整性是OWHTO成功的重要保障［16］。由于OWHTO需要在兩個(gè)截骨平面保留脛骨結(jié)節(jié)，存在脛骨結(jié)節(jié)骨折的風(fēng)險(xiǎn)［17］。鉸鏈骨折是矯正角度丟失、關(guān)節(jié)失穩(wěn)和截骨延遲愈合的關(guān)鍵因素［18］。TCVO的截骨線未至外側(cè)髁，鉸鏈骨折的風(fēng)險(xiǎn)較低，截骨端穩(wěn)定，有利于術(shù)后早期負(fù)重［4］。然而，在矯正角度較大的情況下，建議在固定鎖定鋼板之前，可經(jīng)髁間隆起額外插入兩枚空心螺釘，以防止髁間隆起撕脫。為了保護(hù)半月板及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面免受醫(yī)源性損傷，基于本病例和其他研究認(rèn)為鉸鏈點(diǎn)可選擇3個(gè)位置，即髁間隆起的內(nèi)側(cè)緣、中心和外側(cè)緣［7］。據(jù)報(bào)道，開口角度越大，術(shù)中或術(shù)后鉸鏈骨折的風(fēng)險(xiǎn)也越大［19-20］。Wang等［7］認(rèn)為鉸鏈點(diǎn)位于髁間隆起外側(cè)緣時(shí)，其開口角度最小。目前為止，對(duì)于TCVO鉸鏈點(diǎn)的選擇沒有達(dá)成共識(shí)?！癓”形截骨應(yīng)先從平行于內(nèi)側(cè)平臺(tái)開始，然后向上移向鉸鏈點(diǎn)。由于半月板的靈活性，間隙打開時(shí)可在鉸鏈點(diǎn)處重塑。因此，應(yīng)保持鉸鏈點(diǎn)處關(guān)節(jié)面的完整，避免在鉸鏈點(diǎn)處全切口關(guān)節(jié)面。Wang等［7］和Higuchi等［12］報(bào)道了TCVO手術(shù)可改善膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶及十字交叉韌帶的張力，這些韌帶張力的增加有助于提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此，不需要額外的韌帶重建來提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此外，OWHTO的螺釘深度需深達(dá)脛骨外側(cè)深處以支持負(fù)重，容易出現(xiàn)螺釘穿透皮質(zhì)損傷后部軟組織，而TCVO的螺釘深度一般僅過脛骨中線，避免了螺釘穿出外側(cè)皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)［13］。

基 于 目 前 的 結(jié) 論［5，11-12］，TCVO存 在 以 下 優(yōu) 點(diǎn) ：（1）可有效矯正下肢內(nèi)翻畸形；（2）重建內(nèi)側(cè)平臺(tái)高度，調(diào)節(jié)內(nèi)、外側(cè)不平衡的關(guān)節(jié)間隙，改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；（3）鉸鏈骨折風(fēng)險(xiǎn)較低；（4）通過關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面同時(shí)對(duì)合，減少關(guān)節(jié)松弛；（5）由于截骨線未達(dá)脛骨外側(cè)髁，可以早期負(fù)重；（6）術(shù)中減少脛骨的側(cè)向關(guān)節(jié)半脫位方面優(yōu)于HTO。TCVO與HTO相比需要更加精確的定位，目前TCVO可結(jié)合3D打印技術(shù)，可以在術(shù)前通過數(shù)字骨科技術(shù)測(cè)量畸形角度，打印骨骼解剖模型，精確規(guī)劃手術(shù)方案，達(dá)到更好的矯形效果［4］。

TCVO也存在一定的局限性，外翻矯正角度有限［5］。TCVO只能矯正脛骨外翻到外側(cè)關(guān)節(jié)復(fù)位的程度。對(duì)于某些嚴(yán)重的脛骨內(nèi)翻畸形病例，外側(cè)間室需要過度矯正，以使下肢的對(duì)齊變得足夠外翻。由于這一手術(shù)不能直接改變軟組織平衡，術(shù)后內(nèi)側(cè)緊繃和外側(cè)松脫的情況可能仍然存在。因此，對(duì)脛骨嚴(yán)重的內(nèi)翻畸形或者不存在外側(cè)膝關(guān)節(jié)脫位的患者不適用。其次，TCVO為單平面截骨，不能處理前后方向的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，難以改善膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮，因此，術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形大于10°或屈曲活動(dòng)不能達(dá)到90°可能是TCVO的禁忌證［5，13］。

本例患者脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)陳舊性骨折（SchatzkerⅣ型），內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)畸形，采用TCVO進(jìn)行關(guān)節(jié)畸形矯正獲得良好的手術(shù)效果。

作者貢獻(xiàn)聲明陳禮陽(yáng) 病例資料收集，文獻(xiàn)檢索，論文撰寫。胡健 病例資料收集。易誠(chéng)青論文修改。劉丙立 手術(shù)操作，論文構(gòu)思。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。