畢方平 劉 蕊 李衛(wèi)群 朱 彪

婁底市中心醫(yī)院住院部超聲診斷科，湖南婁底 417000

近20 年來，肺癌發(fā)病率越來越高，尤其是早期肺周圍型肺癌均無特異癥狀，確診時(shí)基本上已屬進(jìn)展期，故早期診斷至關(guān)重要。支氣管鏡引導(dǎo)下肺穿刺活檢是肺中央型腫塊的常見取材方式，但對(duì)于肺周圍型腫塊卻無效。CT 引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)對(duì)于肺周圍型腫塊的取材有一定效果，但大劑量的射線對(duì)人體有損傷，而且不能實(shí)時(shí)成像，不適宜常規(guī)應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)是近幾年新發(fā)展的技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、無射線、能實(shí)時(shí)引導(dǎo)等優(yōu)點(diǎn)，尤其是超聲造影可以判斷腫塊有無壞死部位及壞死范圍，具有其他影像學(xué)方法無法比擬的優(yōu)勢(shì)，有望在肺周圍型腫塊的穿刺活檢中發(fā)揮出巨大作用。本研究通過分析93 例超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢患者的臨床資料，探討超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)對(duì)肺周圍型腫塊的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年10 月在婁底市中心醫(yī)院經(jīng)CT 診斷為肺周圍性腫塊的住院患者共93 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 確診的周圍性腫塊且貼近胸膜；②有合適的穿刺路徑；③局部胸壁完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性肺衰竭或心力衰竭；②凝血功能嚴(yán)重異常；③精神異?；蛞庾R(shí)障礙；④胸部外傷或手術(shù)史。其中，男76 例，女17 例；年齡33～83 歲，平均（64±9）歲，所有患者均為單發(fā)病灶，且均貼近胸膜。根據(jù)腫塊直徑的不同，分為＜3cm 組、3～6m 組、＞6cm 組；根據(jù)穿刺針型號(hào)（16G，18G）的不同，分為粗針活檢（coarse needle biopsy，CNB）與細(xì)針活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）組；根據(jù)超聲造影結(jié)果分為局部壞死組與無壞死組。所有患者術(shù)前均被告知穿刺活檢的風(fēng)險(xiǎn)、益處及穿刺過程中的配合方式，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批的批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：2021-倫審（科研）-011]。

1.2 方法

常規(guī)超聲掃查及超聲造影采用意大利百勝M(fèi)yLab Twice 多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)為CA541，凸陣探頭頻率范圍為2.0～4.8MHz。穿刺活檢槍采用巴德醫(yī)療科技上海有限公司生產(chǎn)的16G 或18G 全自動(dòng)組織活檢槍，穿刺針批號(hào)REDS1545，型號(hào)MN1616。

術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、超聲心動(dòng)圖，告知穿刺的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并簽署知情同意書?；颊呷⊙雠P位、側(cè)臥位或俯臥位，應(yīng)用凸陣或線陣探頭行常規(guī)超聲掃查，觀察病灶的體積、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血供情況，觀察腫塊與周圍組織及胸壁的關(guān)系，然后將儀器切換為諧波成像模式，超聲造影劑采用意大利Bracco 公司生產(chǎn)的聲諾維，取5ml 生理鹽水進(jìn)行稀釋，采用快速團(tuán)注法經(jīng)患者的肘靜脈注入，立即開啟超聲計(jì)時(shí)儀，全程觀察約5min，觀察腫塊的增強(qiáng)情況，同時(shí)按下超聲診斷儀內(nèi)置的動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)鍵記錄超聲造影的全部過程，對(duì)無增強(qiáng)區(qū)域采集圖片進(jìn)行記錄。造影結(jié)束后，囑患者屏氣，在體表標(biāo)記最佳穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下將活檢槍的針尖推入腫塊上1/3處，然后按下活檢槍按鈕，退出活檢針后將組織放在濾紙上吸附1min，后將其置入10%甲醛中固定，同理在腫塊的中1/3、下1/3 處分別取材，再送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較不同腫物直徑（＜3cm、3～6cm、＞6cm）、不同穿刺針型號(hào)（16G、18G）及病灶內(nèi)部有無壞死（有壞死、無壞死）組間取材成功率、并發(fā)癥方面的差異。取材成功的標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞或有診斷意義的良性細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同腫塊直徑、超聲造影及病理分型統(tǒng)計(jì)

共93 例患者行超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)，其中慢性肺炎28 例，原發(fā)性肺癌51 例，并發(fā)癥14 例，其中取材失敗12 例（12.9%）。51 例原發(fā)性肺癌中，腺癌37 例，鱗癌13 例，小細(xì)胞癌1 例。93 例患者中，＜3cm 組21 例，＞6cm 組共41 例，3～6cm 組31例；CNB 組79 例，F(xiàn)NA 組14 例；超聲造影提示局部壞死組42 例，無壞死組51 例。

2.2 不同腫塊直徑對(duì)穿刺并發(fā)癥及取材成功率的影響

3 組不同腫塊直徑穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較，＜3cm組并發(fā)癥發(fā)生率（4.7%）最低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；3 組穿刺取材成功率比較，3～6cm 組取材成功率（96.7%）最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

2.3 不同型號(hào)穿刺針并發(fā)癥及取材成功率比較

CNB 組與FNA 組穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但CNB 組穿刺取材成功率明顯高于FNA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 不同穿刺針型號(hào)對(duì)穿刺并發(fā)癥發(fā)生率和取材成功率的影響

2.4 腫塊局部壞死對(duì)穿刺并發(fā)癥及取材成功率的影響

超聲造影提示局部組織壞死組與無壞死組比較，無壞死組并發(fā)癥發(fā)生率低于壞死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組取材成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 腫塊局部壞死對(duì)穿刺并發(fā)癥發(fā)生率取材成功率的影響

3 討論

近年來，肺癌的發(fā)病率逐年增高，但對(duì)于不同的國家、地區(qū)及人群，其發(fā)病率和病因略有不同，但以吸煙危害最大。2019 年美國新增肺癌病例228150 例，死于肺癌患者142670 例。肺癌的準(zhǔn)確診斷對(duì)于臨床決策至關(guān)重要。肺中央型腫塊可通過纖維支氣管鏡取組織病理確診，而周圍型腫塊因其無法到達(dá)腫塊位置而作用有限。CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)是既往常用的活檢方式，可以清晰顯示病灶的位置、直徑、形態(tài)，不受肺部氣體的干擾，術(shù)后復(fù)查CT 能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺氣腫、肺出血等并發(fā)癥，且有多個(gè)研究證實(shí)其在肺周圍型腫塊穿刺活檢中有效。但CT 放射劑量大，不能夠?qū)崟r(shí)引導(dǎo)，無法判斷組織是否壞死，故CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)作用有限。超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)是近幾年應(yīng)用于臨床的新技術(shù)，具有微創(chuàng)、無輻射、可實(shí)時(shí)引導(dǎo)、可床邊操作等優(yōu)點(diǎn)，尤其是術(shù)前超聲造影可有效判斷腫塊是否有壞死區(qū)域，從而為術(shù)中避開壞死區(qū)、提高取材成功率發(fā)揮作用。謝家良等研究表明，超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)取材成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。

本研究共入選93 例患者行肺穿刺活檢術(shù)，經(jīng)病理確診肺癌51 例，占比54.8%，與何英等研究結(jié)果略有不同，可能與醫(yī)院等級(jí)及患者入選標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。在42 例非腫瘤患者中，慢性肺炎28 例，占比66.6%。在非腫瘤性病變中，炎性病變占比很高，之所以出現(xiàn)這種肺外周炎性病變行穿刺活檢術(shù)的現(xiàn)象，可能與炎性病變形態(tài)不規(guī)則而CT 無法排除癌癥有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，＜3cm 組并發(fā)癥發(fā)生率最低，這可能與腫塊靠近胸膜圖像顯示清晰能夠有效引導(dǎo)針尖的移動(dòng)有關(guān)，而且通過彩色多普勒可發(fā)現(xiàn)病灶周邊的血管，從而降低肺出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，腫塊內(nèi)部局部壞死可導(dǎo)致取材成功率降低，原因可能與壞死組織散在分布且超聲表現(xiàn)為等回聲與周圍組織難以鑒別有關(guān)。本研究取材失敗12 例，主要原因是2 例患者肺氣干擾圖像顯示不夠清晰，6 例患者病灶體積太大，4 例患者術(shù)中不配合。

目前，靶向治療已成為肺癌治療的重要手段，其關(guān)鍵是分子學(xué)測試，而分子學(xué)測試的重點(diǎn)又是有足夠的取材量，尤其是肺腺癌。本研究的51 例肺癌患者中，腺癌患者占比72.5%，與既往結(jié)果基本一致。FNA 和CNB 均為分子學(xué)測試的組織來源，但以CNB 更為重要。研究表明，CNB 診斷肺癌的敏感性明顯高于FNA，但診斷準(zhǔn)確性無明顯差異。本研究中，CNB 組患者占比84.9%，與既往研究結(jié)果一致。FNA 是分子學(xué)檢測的一個(gè)輔助來源，組織被擠成細(xì)胞塊，可最大限度地減少取材的浪費(fèi)，這也是本研究采用FNA 的原因之一。本研究還發(fā)現(xiàn)，3～6cm 組取材成功率最高，與楊慧慧等的研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，與FNA 組比較，CNB 組并發(fā)癥發(fā)生率略高，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CNB 組取材成功率明顯高于FNA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與16G 穿刺針取材量大卻容易誤傷腫塊內(nèi)部的小血管有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)是肺周圍型腫塊的主要取材方式，取材成功率高，并發(fā)癥低。穿刺針型號(hào)、腫塊大小均是肺周圍型腫塊取材的重要影響因素。