徐建武 周逸航 程江浙 邱 波

蘭溪市中醫(yī)院骨傷科，浙江蘭溪 321100

肩關(guān)節(jié)脫位為最常見的大關(guān)節(jié)脫位，約占全部關(guān)節(jié)脫位的50%，其可分為前脫位、后脫位及下方脫位，其中前脫位最常見，約占肩關(guān)節(jié)脫位的95%以上，為醫(yī)院急診及門診常見疾病。盡早將患者肩關(guān)節(jié)閉合復(fù)位為重要治療原則，以確?；颊唠殴穷^返回關(guān)節(jié)盂、緩解患者疼痛及減少組織損傷為治療主要目的，并且臨床上多以手法復(fù)位進(jìn)行治療，故在確診后應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行手法復(fù)位。目前臨床治療上采用的手法復(fù)位方式較多，包含椅背斜靠法、手牽足蹬法、懸吊復(fù)位法及牽引回旋復(fù)位法等。傳統(tǒng)治療方法如手牽足蹬法，可利用杠桿原理進(jìn)行復(fù)位治療，操作簡(jiǎn)單，但其在復(fù)位時(shí)過于暴力，患者疼痛明顯，從而造成患者依從性較差，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)位易失敗。因此，可減輕患者痛苦且一次性復(fù)位率高的手法復(fù)位方式為臨床所需要。五步快速復(fù)位法整復(fù)肩關(guān)節(jié)前脫位效果良好，較滿足患者治療需求。故本文對(duì)五步快速復(fù)位法在治療肩關(guān)節(jié)前脫位的應(yīng)用效果進(jìn)行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至12 月蘭溪市中醫(yī)院收治的前肩關(guān)節(jié)脫位患者54 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及其家屬知情同意；②年齡＞18 歲；③均為單側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位；④經(jīng)CT 檢測(cè)及病史詢問，確診為創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位；⑤治療依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脫位時(shí)間＞48h 者；②患有精神類疾病或無法正常溝通者；③隨訪未完成者；④伴有肱骨大結(jié)節(jié)骨折者；⑤陳舊性及習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位；⑥患有肩周炎等疾病而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者。其中男34 例，女20 例；年齡19～51 歲，平均（33.39±7.27）歲；左側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位26 例，右側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位28 例；從發(fā)病到就診時(shí)間2～5h，平均（3.14±0.42）h；交通事故18例，墜傷36 例?；颊咧委熐熬屑珀P(guān)節(jié)X 線片、CT 及MRI 檢測(cè)，并均行五步快速復(fù)位法治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批準(zhǔn)同意（倫理審批號(hào)：K202011）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)X 線片觀察患者肩關(guān)節(jié)正位片，從而確認(rèn)患者肱骨脫位方向及合并骨折情況，根據(jù)脫位方向可分為前脫位、后脫位及下方脫位。CT 檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)包含Hill-Sachs 損傷及關(guān)節(jié)盂骨折等X 線片上無法確診的損傷，其中Hill-Sachs 損傷即肩關(guān)節(jié)盂唇撞擊所導(dǎo)致的肱骨頭壓縮性骨折。MRI 檢測(cè)可用于進(jìn)一步確認(rèn)患者是否合并肩袖損傷。

1.3 方法

對(duì)所有納入對(duì)象均采用五步快速復(fù)位法治療。第一步為托，患者取仰臥位，治療者根據(jù)患者患側(cè)位置選擇左側(cè)或右側(cè)（后文以右側(cè)脫位舉例），隨后以左手托住患者右上肢，從而減輕患者疼痛，并在此期間積極主動(dòng)與患者溝通，促使患者達(dá)到放松狀態(tài)；第二步為摸，即治療者以右手在患者腋窩下觸摸到肱骨頭；第三步為牽，即取患者肩關(guān)節(jié)外展90°，隨后前屈30°牽引患肢，若治療者自身力量不夠，則需助手協(xié)同牽引；第四步為推，即治療者以手指在患者腋下向上后頂推肱骨頭，當(dāng)感覺患肩有松動(dòng)感時(shí)便可復(fù)位；第五步為收，即復(fù)位成功后內(nèi)收患者右肩關(guān)節(jié)。隨后進(jìn)行搭肩試驗(yàn)，陰性則提示復(fù)位成功。將患者患肢于屈肘90°胸前懸掛制動(dòng)保護(hù)，并即刻采用X 線片觀察患者右關(guān)節(jié)，再次確認(rèn)肩關(guān)節(jié)已復(fù)位。治療后隨訪3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并比較患者治療前、治療中及治療后疼痛情況，采用視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）評(píng)估患者疼痛情況，評(píng)分1～10 分，得分越高，患者疼痛感越嚴(yán)重。同時(shí)記錄患者治療后1 個(gè)月、2個(gè)月及3 個(gè)月時(shí)，其肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用美國加州大學(xué)（University of California at Los Angeles，UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能情況，總分35 分，得分越高，患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。另外，記錄患者復(fù)位時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及一次性復(fù)位成功率。此外，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包含腋神經(jīng)損傷及骨折等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者疼痛情況及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分析

患者治療中疼痛感較治療前有所提高，治療后疼痛感較治療前下降，且整體上疼痛感呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；患者治療后2 個(gè)月及治療后3 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均較治療后1 個(gè)月有所提高，且整體恢復(fù)情況呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 患者疼痛情況及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況分析

2.2 患者復(fù)位時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及一次性復(fù)位成功率分析

患者復(fù)位時(shí)間（2.56±0.68）min，醫(yī)療費(fèi)用（236.61±20.41）元，其中48 例在無麻醉下復(fù)位，6例采用在麻醉下復(fù)位，一次復(fù)位成功率88.89%。采用五步快速復(fù)位法治療，復(fù)位時(shí)間短、治療費(fèi)用低且一次性復(fù)位成功率高。隨訪3 個(gè)月內(nèi)，患者均未發(fā)生腋神經(jīng)損傷及骨折等并發(fā)癥。

2.3 相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，治療后VAS 與復(fù)位時(shí)間均與治療3 個(gè)月后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 治療3 個(gè)月后UCLA 相關(guān)性分析

2.4 單因素分析

根據(jù)患者是否為一次復(fù)位進(jìn)行分組，未一次復(fù)位6 例，一次復(fù)位48 例，單因素分析結(jié)果顯示年齡及就醫(yī)時(shí)間為影響是否一次復(fù)位的因素，見表3。

表3 單因素分析

2.5 多因素分析

將是否一次復(fù)位作為因變量，年齡及就醫(yī)時(shí)間作為協(xié)變量，結(jié)果顯示年齡為影響是否一次復(fù)位的主要因素，見表4。

表4 多因素分析

3 討論

肩關(guān)節(jié)為人體最靈活的關(guān)節(jié)，因其結(jié)構(gòu)具有特殊性，故較不穩(wěn)定、易脫位。肩關(guān)節(jié)脫位中，以肩關(guān)節(jié)前脫位最為常見。針對(duì)肩關(guān)節(jié)前脫位治療，應(yīng)盡快恢復(fù)對(duì)位，以減少患者痛苦。此外，應(yīng)盡可能一次復(fù)位成功，以減輕肌肉痙攣及并發(fā)癥發(fā)生。臨床上手法復(fù)位方式較多，主要分為杠桿法及牽引法，但目前未能證實(shí)哪種方式更具有優(yōu)勢(shì)。故一次性復(fù)位率高、并發(fā)癥少且患者痛苦少的手法復(fù)位方式為臨床所需求。

傳統(tǒng)手法復(fù)位方式中常用的為手牽足蹬法，因其操作簡(jiǎn)單而深受骨科醫(yī)生青睞。但其在復(fù)位過程中較易受多種因素影響而造成復(fù)位失敗，如對(duì)于青壯年肌肉發(fā)達(dá)患者，復(fù)位過程中因其肌肉緊張情況，則較難進(jìn)行復(fù)位，且會(huì)增加患者疼痛感，治療者需以較大力量方可操作；此外對(duì)于老年患者，因其身體功能下滑，骨密度下降，而復(fù)位過程過于暴力，易造成骨折等并發(fā)癥。采用根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)摸索出的五步快速復(fù)位法，通過“托、摸、牽、推、收”5 個(gè)步驟，操作快捷。首先，可避免患者因長時(shí)間疼痛及等待產(chǎn)生的較大緊張感，并且該方法簡(jiǎn)單易學(xué)，方便醫(yī)生掌握，可由一位醫(yī)生獨(dú)立完成；其次，該方法相較于手牽足蹬法，較為輕柔，可避免增加患者疼痛感并降低患者骨折等并發(fā)癥發(fā)生率；最后，該方法依據(jù)肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特性及患者實(shí)際脫位情況進(jìn)行復(fù)位，一次性復(fù)位率較高，故較少復(fù)位失敗后麻醉使用，從而可減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，患者治療中疼痛感較治療前有所提高，治療后疼痛感較治療前下降，且整體上疼痛感呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），分析原因可能為治療時(shí)觸碰患者脫位處，使患者疼痛感增加，而治療后及整體趨勢(shì)、患者疼痛感均呈下降趨勢(shì)，說明采用五步快速復(fù)位法可較快改善患者病癥，從而減輕患者疼痛，具備較好治療效果?；颊咧委熀? 個(gè)月及治療后3 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均較治療后1 個(gè)月有所提高，且整體恢復(fù)情況呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），說明采用該方法，復(fù)位較為穩(wěn)定，有利于患者肩功能恢復(fù)。另外，采用五步快速復(fù)位法治療，復(fù)位時(shí)間短、治療費(fèi)用低且一次性復(fù)位成功率達(dá)到88.89%，隨訪3個(gè)月內(nèi)患者均未發(fā)生腋神經(jīng)損傷及骨折等并發(fā)癥，說明該方法操作簡(jiǎn)便，利于醫(yī)生掌握及操作，操作結(jié)果較好，復(fù)位成功率高，可避免患者進(jìn)行麻醉后的二次復(fù)位，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且復(fù)位手法較輕柔，可避免骨折等并發(fā)癥發(fā)生，具備較好預(yù)后效果。同時(shí)，經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，治療后VAS 評(píng)分與復(fù)位時(shí)間均與治療3 個(gè)月后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），說明可根據(jù)患者治療后疼痛狀況及復(fù)位時(shí)間對(duì)患者肩功能恢復(fù)狀況進(jìn)行一定預(yù)測(cè)，從而可針對(duì)性做出預(yù)防措施。此外，多因素分析顯示，年齡為影響是否一次復(fù)位的主要因素，與高濤等研究結(jié)果相似，可能是年齡越高，患者肩關(guān)節(jié)周遭肌肉收縮力越低，導(dǎo)致脫位時(shí)程度較大，且老年人群骨密度較低，復(fù)位時(shí)易發(fā)生骨折等癥狀，對(duì)操作造成一定局限性。

綜上所述，采用五步快速復(fù)位法治療肩關(guān)節(jié)脫位臨床效果較好，一次性復(fù)位率高，醫(yī)療費(fèi)用少。但本研究尚存有不足之處，所選案例較少且隨訪時(shí)間較短，故對(duì)患者評(píng)價(jià)結(jié)果可能存在偏倚，下次研究將進(jìn)一步深入。