劉 超，劉 楠，吳 航，張新彧

(1.銅川礦務局中心醫(yī)院,陜西 銅川 727000;2.西電集團醫(yī)院急診科,陜西 西安 710077)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的發(fā)生主要是由于冠脈動脈粥樣硬化斑塊的破裂促使血栓形成，使心臟微循環(huán)受阻、心肌缺血所致，患者常表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛、煩躁不安等癥狀，嚴重者可導致心臟破裂、休克、猝死等并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)為STEMI的常用方法，能夠快速開通犯罪血管，減小心肌梗死面積，降低病死率，但是仍有部分患者在治療后發(fā)生無復流，可影響患者心功能的恢復，增加心力衰竭等的風險[2]。通過尋找相關藥物預防無復流的發(fā)生，對STEMI患者預后的改善具有積極意義。利拉魯肽屬于新型長效降糖藥物，能夠延長胃腸道排空時間，增強飽腹感，并可通過增加胰島素的表達，達到改善血糖的效果，目前主要應用于糖尿病的治療[3]。近期研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽還能夠明顯減少2型糖尿病患者不良心血管事件，其中卒中風險可降低24%[4]。動物學研究認為，利拉魯肽可通過抑制大鼠心臟炎癥反應、降低容量負荷等機制達到對心臟的保護作用[5]。但是目前關于利拉魯肽對STEMI患者PCI術后無復流和心功能的影響尚未明確，仍需深入分析。因此，本研究納入STEMI患者182例，對此進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月至2021年9月我院收治的STEMI患者182例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和利拉魯肽組，各91例。其中對照組男56例，女35例，年齡44～68歲，平均(56.51±6.72)歲，發(fā)病至入院時間1～10 h，平均(6.08±2.41)h，Killip分級Ⅰ級54例，Ⅱ級28例，Ⅲ級9例。利拉魯肽組男53例，女38例，年齡43～69歲，平均(56.84±7.07)歲，發(fā)病至入院時間2～11 h，平均(6.58±2.54)h，Killip分級 Ⅰ級56例，Ⅱ級27例，Ⅲ級8例。兩組的基礎資料比較無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學倫理學審核標準。病例納入標準：首次確診為STEMI[6]；知情同意；發(fā)病至入院時間≤12 h；資料完整。排除標準：免疫功能異常；肝腎等臟器功能異常；合并先天性心臟病等其他心臟疾??；惡性腫瘤；靜脈溶栓；感染性疾病；凝血功能異常；PCI史；近期外科手術者；中途失訪或退出研究者；過敏體質(zhì)者。

1.2 治療方法 對照組入院后進行吸氧、降壓、抗血小板等常規(guī)治療，并在此基礎上行PCI術治療。利拉魯肽組在對照組的基礎上給予利拉魯肽(國藥準字J20160037)治療，PCI術前30 min，使用1.8 mg利拉魯肽進行皮下注射，PCI術后1～2 d起始劑量為0.6 mg/次，3～4 d，1.2 mg/次，5～7 d，1.8 mg/次，均1次/d。

1.3 觀察指標

1.3.1 無復流情況：記錄所有患者PCI術后TIMI血流分級，分為0～3級，隨著分級的增加，血流灌注水平越好。其中TIMI≤2級為無復流，記錄利拉魯肽組和對照組的無復流率。

1.3.2 心功能指標：使用荷蘭飛利浦EPIQ 7C彩色超聲診斷系統(tǒng)檢測利拉魯肽組和對照組患者治療前和治療3個月后的左室收縮末期容積(Left ventricular end systolic volume，LVESV)，左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)以及左心室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)水平。

1.3.3 影響STEMI患者PCI術后無復流的危險因素：根據(jù)患者PCI術后是否發(fā)生無復流，分為完全灌注組和無復流組，收集兩組的臨床資料并比較。其中臨床資料包括年齡、性別、發(fā)病至入院時間、糖尿病、利拉魯肽治療、超敏C反應蛋白(High-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、吸煙史、高血壓、肥胖、病變血管數(shù)、置入支架數(shù)、LVEF、Killip分級。肥胖為體重指數(shù)(BMI)≥27.5 kg/m2，免疫比濁法檢測hs-CRP水平，病變血管數(shù)分為單支、雙支、3支。

2 結 果

2.1 兩組患者無復流情況比較 對照組的無復流率明顯高于利拉魯肽組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者無復流情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者心功能指標比較 治療后，對照組和利拉魯肽組患者的LVEDD、LVESV下降，LVEF增加，其中利拉魯肽組改善更明顯，比較差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心功能指標比較

2.3 完全灌注組和無復流組臨床資料比較 完全灌注組和無復流組的性別、發(fā)病至入院時間、糖尿病、吸煙史、高血壓、肥胖、病變血管數(shù)、置入支架數(shù)≥2枚、LVEF、Killip分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩組的年齡、利拉魯肽治療、hs-CRP比較，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 完全灌注組和無復流組臨床資料比較

2.4 影響STEMI患者PCI術后無復流的危險因素 以無復流為因變量，年齡、利拉魯肽治療、hs-CRP作為自變量納入二元Logistic回歸分析，賦值方法：無復流(是=1，否=0)，利拉魯肽治療(是=1，否=0)，年齡、hs-CRP以實際值納入分析。結果表明，年齡、hs-CRP均為STEMI患者PCI術后無復流的危險因素，利拉魯肽治療為保護性因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響STEMI患者PCI術后無復流的危險因素分析

3 討 論

STEMI患者主要表現(xiàn)為心電圖≥2個連續(xù)導聯(lián)ST段抬高等特征，目前認為，其發(fā)生與高血壓、吸煙、熬夜等多種因素相關，是導致冠心病患者死亡的主要因素，近年發(fā)生率有上升趨勢[7]。PCI術能夠有效疏通梗死動脈，改善心肌微循環(huán)，為治療STEMI的常用方法，但是部分患者治療后雖然冠狀動脈開通，然而心肌灌注未有效恢復，表現(xiàn)為無復流，是影響PCI術近遠期療效的主要因素[8]。胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)屬于腸促胰素，能夠通過與特異性受體結合，促進機體胰島素的分泌以及血糖水平的下降，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，GLP-1類似物除具有確切的降糖效果外，還可明顯降低大血管疾病發(fā)生風險[9]。其中利拉魯肽為GLP-1受體激動劑，有研究發(fā)現(xiàn)，對于2型糖尿病患者，利拉魯肽的使用不僅可改善血糖水平，還可使患者得到明顯的心血管獲益[10]。也有研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽可明顯減輕STEMI患者心肌再灌注損傷[11]。通過明確利拉魯肽對STEMI患者PCI術后無復流和心功能的影響，可為STEMI患者的治療提供相關依據(jù)。

目前認為，STEMI患者PCI術后無復流的發(fā)生主要與炎癥反應、氧化應激以及血管損傷等因素相關[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽組患者PCI術后無復流風險低于對照組，且利拉魯肽使用為STEMI患者PCI術后無復流的保護性因素。這可能是由于利拉魯肽能夠促進線粒體代謝，改善心肌能量代謝，緩解心肌缺氧性損傷，且可抑制乳酸在心肌細胞中的聚集，減輕細胞酸中毒，使心肌炎癥反應明顯下降[13]。目前認為，氧化應激與心肌再灌注損傷明顯相關，利拉魯肽能夠通過抑制活性氧、丙二醛等的分泌，減輕心肌氧化應激損傷[14]。心肌微血管功能損傷可致使血小板聚集，降低一氧化氮水平，影響血管舒張，進而抑制側枝循環(huán)，促使無復流的發(fā)生。利拉魯肽能夠通過增強梗死組織血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)蛋白的表達，促使新生血管生成，以改善心肌微循環(huán)，進而使心肌損傷減輕，無復流發(fā)生率下降[15]。

研究發(fā)現(xiàn)，GLP-1能夠促使機體心肌干細胞向心肌細胞的分化，抑制心肌細胞凋亡，達到改善機體心功能的效果[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽組患者PCI術后的心功能改善情況明顯優(yōu)于對照組，這可能是由于利拉魯肽可抑制機體對葡萄糖的吸收利用，并可影響水、鈉等的攝入，進而使機體容量負荷降低，有助于心功能的改善[17]。利拉魯肽還可減少p53等細胞凋亡相關蛋白的表達，并通過PARP通路減少心肌細胞凋亡，促使心功能的改善[18]。此外，STEMI的發(fā)生可改變左室順應性，促使心肌纖維化的發(fā)生，進一步影響心功能。轉化生長因子-β1與心肌纖維化的發(fā)展明顯相關[19]。研究發(fā)現(xiàn)，利拉魯肽能夠阻礙大鼠心肌組織中轉化生長因子-β1的表達，起到延緩心肌纖維化，改善心功能的效果[20]。

綜上所述，利拉魯肽可有效降低STEMI患者PCI術后無復流發(fā)生風險，并可促使患者心功能的改善。但是本研究為單中心研究，且樣本量有限，未來仍需大樣本、多中心的深入研究，以為STEMI患者PCI圍術期的治療提供更多依據(jù)。