王 琳，胡成進

中國人民解放軍第960醫(yī)院檢驗科，山東濟南 250031

多發(fā)性骨髓瘤(MM)即WHO分型中的漿細胞骨髓瘤，骨髓中漿細胞的數(shù)量尤其是形態(tài)異常漿細胞對MM的診斷至關(guān)重要[1-2]。筆者所在實驗室診斷1例骨髓瘤細胞核內(nèi)易見巨大或多個Dutcher小體的MM，臨床較為罕見，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

患者，男，64歲，因“腰痛5年，加重伴活動受限2個月”入本院骨病科。查體：輪椅推入病房，腰椎生理曲度存在，下腰椎棘突及棘突間廣泛壓痛、叩擊痛，無放射痛，鞍區(qū)皮膚感覺正常，雙下肢肌力肌張力正常，感覺正常，雙側(cè)直腿抬高試驗陰性80°，八字試驗陰性，巴氏征陰性。

2 相關(guān)檢查

2.1腰椎CT片 腰椎(L4)壓縮性骨折，重度骨質(zhì)疏松癥。

2.2實驗室檢查

2.2.1血常規(guī) 白細胞計數(shù)4.99×109/L，血紅蛋白量89 g/L，血小板計數(shù)107×109/L，紅細胞沉降率>140 mm/h。

2.2.2生化檢查 球蛋白57.5 g/L，鈣2.76 mmol/L，免疫球蛋白IgG 2.84 g/L、IgA 2.45 g/L、IgM<0.19 g/L，免疫球蛋白Kappa輕鏈15.10 g/L，免疫球蛋白Lambda輕鏈0.33 g/L，乳酸脫氫酶107 U/L，β2微球蛋白3.73 mg/L。

2.2.3免疫固定電泳 IgA伴Kappa鏈陽性。

2.2.4骨髓細胞形態(tài)學 骨髓瘤細胞分布不均，約占25%。此類細胞大小不一，外形不規(guī)則；核多偏位，呈病理樣畸形，可見扭曲折疊，胞質(zhì)量較豐富，灰藍色，無顆粒。骨髓瘤細胞核內(nèi)易見Dutcher小體，細胞核內(nèi)Dutcher小體巨大或有多個。分類200個骨髓瘤細胞，96個(48%)含Dutcher小體，其中66個(33%)骨髓瘤細胞含1個Dutcher小體，26個(13%)骨髓瘤細胞含2個Dutcher小體，4個(2%)骨髓瘤細胞含多個Dutcher小體?？紤]多發(fā)性骨髓瘤，建議完善免疫分型、染色體檢查和熒光原位雜交(FISH)檢測。

2.2.5骨髓細胞免疫分型 免疫熒光分析檢測結(jié)果表明骨髓漿細胞占有核細胞總數(shù)約23.37%，其免疫表型為CD38+,部分CD138+、CD19-、CD56+,胞內(nèi)免疫球蛋白Kappa輕鏈限制性表達，提示為單克隆漿細胞。

2.2.6骨髓細胞染色體分析 鏡下分析20個中期分裂相，其中10個分裂相為亞4倍體，均可見11q+、17p+、18q+等多種染色體結(jié)構(gòu)異常及染色體數(shù)目異常，并增加3條標記染色體，核型分析結(jié)果(ISCN)：81<4n>,XXYY,-1,add(6)(q12)×2,-7,-7,-8,-8,-9,-9,add(11)(q22)×2,-12,-12,-13,-14,add(15)(p11.2)×2,-16,-17,add(17)(p11.2),-18,add(18)(q11.2)×2,del(22)(q11.2)×2,+mar1～3[10]/46,XY[10]，見圖1。

圖1 核型分析圖像

2.2.7FISH檢測 檢測到CKS1B(1q21)、CDKN2C(1p32.3)基因異常，占44.5%，其高表達與難治性MM患者和漿細胞型淋巴瘤療效不佳有關(guān)；檢測到IGH基因分離重排，占40%，IGH基因重排在MM中發(fā)生率為20%～60%，一般預(yù)后較差；未檢測p53(17p13.1)基因缺失，未檢測到RB1(13q14)基因缺失。

3 治 療

該患者診斷為MM，轉(zhuǎn)入本院血液科，予硼替佐米+地塞米松(BD)方案化療，后根據(jù)情況加用來那度胺，予硼替佐米+來那度胺+地塞米松(BRD)方案化療?；颊吖撬柘螅和耆徑?；微小殘留病：陰性；免疫固定電泳：陰性。患者后行自體造血干細胞移植術(shù)，一般情況尚可。

MM是一種發(fā)生于骨髓的多灶性單克隆漿細胞增殖的惡性腫瘤，常分泌過量的單克隆免疫球蛋白(M蛋白)，臨床表現(xiàn)為CRAB癥狀，即高鈣血癥、腎功能損害、貧血、骨質(zhì)病變[3]。MM約占全部惡性腫瘤的1%，約占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%[4]，骨髓穿刺結(jié)合免疫固定電泳、流式細胞學、FISH和骨影像學檢查可以診斷。

1959年有學者在一位華氏巨球蛋白血癥患者的漿細胞核內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一種包涵體(Dutcher小體)，經(jīng)羅氏染色后，較核染色淡。其本質(zhì)為核周囊泡中的免疫球蛋白積聚，乃細胞質(zhì)內(nèi)的物質(zhì)，只是有時會內(nèi)陷或覆蓋在細胞核中。FLORENSA等[5]認為，Dutcher小體是核膜和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相互作用的結(jié)果。

漿細胞包涵體分為4種類型[6]:(1)Auer樣桿狀小體或針狀包涵體;(2)結(jié)晶狀包涵體;(3)Dutcher小體;(4)Russell小體。Dutcher小體多為1～2個淡藍色球狀包涵體，位于細胞核中。國內(nèi)對漿細胞Dutcher小體罕有文獻報道，漿細胞其他包涵體有少量報道，有文獻報道MM患者骨髓漿細胞內(nèi)含Auer樣桿狀小體[7-9]，白志瑤等[10]報道MM伴Russell小體大量增生。

Dutcher小體與淋巴漿細胞淋巴瘤和漿細胞腫瘤相關(guān)，可在約7%的骨髓瘤患者中見到，多見于IgA型t(4;14)骨髓瘤[11]。在常規(guī)骨髓細胞形態(tài)學診斷工作中，MM患者骨髓涂片一般計數(shù)分類500個骨髓有核細胞，很難見到Dutcher小體。這例MM患者的骨髓瘤細胞出現(xiàn)如此多且大的Dutcher小體，臨床罕見，患者染色體為復(fù)雜核型，基因檢測提示為難治性MM且預(yù)后不佳，核內(nèi)易見巨大或多個Dutcher小體可能與此有關(guān)。由于Dutcher小體極為少見，對其研究多限于形態(tài)學方面，其形成和來源尚有待進一步研究[6]。