茅帥東 黃歡

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院崇明分院 上海崇明 202157）

腦室出血主要是腦室壁和室管膜1.5 厘米以內(nèi)出血，以及腦組織或蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室，具有較高的致殘率和致死率。腦室外引流術(shù)治療腦室出血是神經(jīng)外科常見的一種手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短。但該手術(shù)方式風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥也較多，其中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)感染。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染，治療難度大，死亡率高。而引起腦室外引流術(shù)后顱內(nèi)感染因素較多，本研究作為回顧性研究，目的為研究腦室外引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，并為臨床制定腦室外引流術(shù)后防止引起顱內(nèi)感染提供參考。報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選取2015 年6 月～2021 年11 月在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院崇明分院就診的腦室出血患者188 例，其中男性101 例，女性87 例，感染15 例，未感染173 例。所有患者均簽署知情同意書。術(shù)后判斷顱內(nèi)感染標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已經(jīng)存在顱內(nèi)感染者；（2）同時(shí)行開顱去骨瓣手術(shù)者；（3）存活時(shí)間＜10 天者；（4）自動(dòng)出院者。

2 研究方法

2.1 查閱并記錄患者一般情況，包括年齡、性別、肥胖、GCS 評(píng)分。既往史：心肺功能異常、糖尿病、肝腎功能不全、手術(shù)方式以及術(shù)后管理情況，包括單雙側(cè)側(cè)腦室外引流情況、引流管置管時(shí)間、是否術(shù)后聯(lián)合持續(xù)腰大池引流、引流管是否皮膚另戳孔穿出、引流管內(nèi)注射尿激酶注射次數(shù)等。

2.2 本實(shí)驗(yàn)188 例患者均在手術(shù)室行側(cè)腦室額角穿刺術(shù)。麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)選擇發(fā)際線上2 厘米或冠狀縫前1 厘米～2 厘米、中線旁2厘米。切開皮膚和皮下組織后暴露顱骨，電鉆鉆孔一枚，切開腦膜，以雙側(cè)耳孔為遐想連線，垂直于該連線且平行于大腦矢狀面穿刺，深度為5 厘米～6 厘米，穿刺管選擇帶導(dǎo)絲硅橡膠腦室引流管，拔出導(dǎo)絲見腦脊液流出，固定引流管，部分患者引流管另戳孔引流出。雙側(cè)外引流患者以同樣方式行對(duì)側(cè)腦室外引流術(shù)。手術(shù)成功后引流瓶懸掛高度高于耳孔平面10厘米～15 厘米。術(shù)后常規(guī)使用抗生素以及支持治療。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）或整數(shù)表示，采用T 檢驗(yàn)和X檢驗(yàn)。比較影響因素采用多因素Logistic 回歸分析，以統(tǒng)計(jì)學(xué)P＜0.05 有意義。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)后隨訪結(jié)果

總共188 例腦室出血行腦室外引流手術(shù)患者，術(shù)后均隨訪化驗(yàn)?zāi)X脊液，15 例患者腦脊液培養(yǎng)陽性，感染比例7.98%。173 例未出現(xiàn)顱內(nèi)感染，未感染比例92.02%。15 例腦脊液感染患者立即拔除腦室引流管，其中11 例患者經(jīng)靜脈+鞘注抗生素治療后顱內(nèi)感染治愈，4 例患者死亡。

3.2 腦室出血外引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染單因素分析

兩組臨床資料比較：感染組引流置管時(shí)間、術(shù)后是否聯(lián)合持續(xù)腰大池引流、引流管內(nèi)尿激酶注射次數(shù)與未感染組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。年齡、性別、肥胖、GCS 評(píng)分、心肺功能異常、糖尿病、肝腎功能不全、單雙側(cè)引流情況以及引流管是否皮膚另戳孔穿出無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 感染組和未感染組資料比較

3.3 多因素Logistic 回歸分析

將表一中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量并進(jìn)行賦值，是否顱內(nèi)感染為應(yīng)變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果為：引流管置管＞7 天、引流管尿激酶注射次數(shù)＞3 次是腦室出血行腦室外引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的影響因素（P＜0.05）。見表2 和表3。

表2 外引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素自變量賦值情況

表3 外引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的Logistic 多因素分析

4 討論

腦室出血可分為原發(fā)行腦室出血和繼發(fā)性腦室出血，而腦室外引流手術(shù)無論是對(duì)原發(fā)性腦室出血還是繼發(fā)性腦室出血均有滿意的治療效果，可明顯降低腦室出血的死亡率和致殘率。但是腦室外引流手術(shù)置管時(shí)間卻是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。若置管時(shí)間過短，腦室外引流無法起到清除腦室積血的作用；相反若腦室置管時(shí)間過長，并發(fā)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)則明顯增加。本研究證實(shí)：腦室置管引流超過7 天，顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這與相關(guān)文獻(xiàn)相吻合。但也有研究證實(shí)腦室外引流置管超過11 天才會(huì)增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，更有文獻(xiàn)提出腦室外引流置管時(shí)間不是顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)因子。臨床上遇到的難題是三腦室或者四腦室鑄型患者，拔除腦室外引流過早，可能再次出現(xiàn)急性腦積水枕骨大孔疝。遇到這類情況，可適當(dāng)延長腦室外引流時(shí)間，必要時(shí)行頭皮下OMMAYA 囊植入術(shù)或者拔除引流管后二次行腦室外引流術(shù)。

腦室外引流后引流管注射尿激酶可縮短腦室內(nèi)積血溶解吸收時(shí)間，從而達(dá)到縮短疾病療程的效果。尿激酶通過作用于血塊表面的纖溶酶原，使其分子中精氨酸-絡(luò)氨酸鍵斷裂，對(duì)凝固的血塊有降解的作用，而對(duì)正常的腦組織和血管無破壞作用，因此腦室外引流后引流管注射尿激酶不會(huì)引起二次出血或出血增多的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常見的腦室引流管注射尿激酶的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)感染，而引起顱內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)則與注射尿激酶次數(shù)成正相關(guān)。在尿激酶注射過程中應(yīng)該嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，即便如此，引流管內(nèi)注射尿激酶次數(shù)超過3 次仍是顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。

實(shí)踐證明，腦室外引流聯(lián)合腰大池引流手術(shù)是縮短腦室出血治療時(shí)間的另一個(gè)有效辦法，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腦室外引流和腰大池引流同時(shí)進(jìn)行，增大了空氣進(jìn)入腦室系統(tǒng)的可能，容易出現(xiàn)中樞感染。但若操作和護(hù)理能嚴(yán)格執(zhí)行無菌標(biāo)準(zhǔn)，腰大池引流引起中樞感染概率還是比較小。另外由于腦室出血治療時(shí)間的縮短，腦室外引流置管時(shí)間也可相應(yīng)縮短，可以降低腦室外引流感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究也證明了腦室外流術(shù)后聯(lián)合腰大池引流并非是顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，腦室出血外引流術(shù)后置管超過7 天、引流管內(nèi)尿激酶注射次數(shù)大于3 次是腦室外引流并發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。