王繼劍，呂 蓉，王 林，撒應(yīng)龍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200233)

尿道成形術(shù)是尿道狹窄疾病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于骨盆骨折合并的尿道狹窄或閉鎖(pelvicfractureurinaryinjury， PFUI)，國(guó)內(nèi)專家共識(shí)推薦在患者病情穩(wěn)定后行推遲的尿道成形術(shù)，首選開放性尿道吻合術(shù)[1]。在目前的臨床實(shí)踐中，一般根據(jù)患者手術(shù)后尿流率測(cè)定結(jié)果以及尿道鏡檢查尿道管腔的通暢性來(lái)評(píng)估手術(shù)成功與否以及患者恢復(fù)的效果[2]。近年來(lái)，患者主觀評(píng)分(patient-reported outcome measure，PROM)在疾病診治中的應(yīng)用越來(lái)越多。PROM是指從患者的角度，在沒有醫(yī)生或其他環(huán)境干預(yù)情況下，患者對(duì)自己身體狀況的評(píng)估。JACKSON等[3]在2011年初次設(shè)計(jì)了尿道狹窄手術(shù)相關(guān)的PROM 問卷(Patient-Reported Outcome Measure for Urethral Stricture Surgery, USS-PROM)。此問卷在國(guó)外各臨床診治中心已被多次實(shí)踐應(yīng)用，其信效度已經(jīng)得到了充分的驗(yàn)證，但國(guó)內(nèi)罕見報(bào)道。因此本研究選取了因骨盆骨折導(dǎo)致尿道狹窄在我院行尿道吻合術(shù)的患者，在客觀指標(biāo)評(píng)估的基礎(chǔ)上，進(jìn)行USS-PROM的評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 患者數(shù)據(jù)收集及USS-PROM收集2019年1月1日-2020年6月30日因骨盆骨折尿道損傷來(lái)我院就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥18周歲男性；②由同一術(shù)者實(shí)施尿道吻合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②失訪；③非尿道端端吻合的尿道成形術(shù)。收集的信息有年齡、吸煙飲酒史、高血壓糖尿病等基礎(chǔ)疾病史、尿道手術(shù)史等，收集的術(shù)前信息包括尿道造影、尿道鏡檢查結(jié)果以綜合評(píng)估患者尿道狹窄的長(zhǎng)度以及是否合并尿道直腸瘺，收集術(shù)中信息包括有無(wú)恥骨下緣切除術(shù)、有無(wú)合并直腸瘺修補(bǔ)術(shù)等。術(shù)后信息包括術(shù)后1個(gè)月的尿流率檢查(包括最大尿流率、總尿量、平均尿流率)、F16尿道軟鏡檢查結(jié)果等。因?yàn)镻FUI患者的尿道大多已經(jīng)完全閉鎖，而且根據(jù)目前國(guó)內(nèi)的共識(shí)推薦，建議尿道成形術(shù)推遲到尿流改道即膀胱造瘺術(shù)后3個(gè)月以上進(jìn)行，故而本研究中的患者在術(shù)前都是通過(guò)膀胱造瘺管排尿，因此術(shù)前的USS-PROM不適用。在術(shù)后6個(gè)月通過(guò)電話隨訪的形式收集USS-PROM，問卷包含15個(gè)問題，內(nèi)容主要有下尿路癥狀(lower urinary tract symptom，LUTS)相關(guān)問題6個(gè)、尿流強(qiáng)度相關(guān)問題2個(gè)、手術(shù)滿意度相關(guān)問題2個(gè)、生活質(zhì)量評(píng)分相關(guān)問題5個(gè)。手術(shù)復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)定義為術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)F16的尿道軟鏡無(wú)法通過(guò)尿道管腔[4]。本研究中的患者尿道導(dǎo)尿管在術(shù)后1個(gè)月拔除，拔除導(dǎo)尿管2周后行尿道鏡檢查，檢查示尿道通暢后拔除膀胱造瘺管。

1.2 患者對(duì)手術(shù)效果的主觀評(píng)價(jià)分析主要通過(guò)問卷的第9和第10個(gè)提問“您對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意嗎？”并在以下選項(xiàng)中選擇回答“1.是的，非常滿意；2.是的，很滿意；3.不，不滿意；4.不，非常不滿意” 。“如果您不滿意或非常不滿意，那是因?yàn)椋?.泌尿情況沒有改善；2.泌尿情況有所改善，但還存在其他一些問題；3.尿液狀況沒有改善，還有一些其他問題 ”?？陀^評(píng)估手術(shù)效果的方法為術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)尿流率檢測(cè)的結(jié)果以及尿道軟鏡檢查的結(jié)果。

1.3 分組根據(jù)對(duì)第9題的選擇結(jié)果，將所有病例分為“滿意組”(選擇1或2)與“不滿意組”(選擇3或4)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法問卷通過(guò)Epidata3.1進(jìn)行設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)錄入以及導(dǎo)出，使用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，依數(shù)據(jù)類型選擇χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)分析不滿意度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(包括患者年齡、疾病史、尿道狹窄情況、手術(shù)術(shù)后尿流率、尿道鏡檢查以及PROM評(píng)分等)。假設(shè)檢驗(yàn)采取雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2019年1月1日-2020年6月31日，共有56例骨盆骨折伴尿道損傷的18周歲以上男性患者在我院由同一位外科醫(yī)生行尿道吻合術(shù)，其中8例患者失訪，共收集到有效問卷48份。患者平均年齡(46.02±14.05)歲，其中3例合并尿道直腸瘺，平均尿道狹窄長(zhǎng)度(2.85±0.42)cm。根據(jù)術(shù)后1個(gè)月尿道鏡復(fù)查的結(jié)果以及尿流率檢測(cè)的結(jié)果：有7例(14.6%)顯示尿道狹窄復(fù)發(fā)，排尿困難情況沒有明顯改善；41例(85.4%)無(wú)復(fù)發(fā)，排尿情況改善。

2.1 患者對(duì)手術(shù)效果主觀滿意度的評(píng)價(jià)結(jié)果根據(jù)問卷第9題的結(jié)果，將選擇“1.是的，非常滿意”與“ 2.是的，很滿意”的患者合計(jì)為結(jié)果“滿意”，將選擇“3.不，不滿意”與“4.不，非常不滿意”合計(jì)為結(jié)果“不滿意”。在48例受訪患者中，有38例(79.2%)表示對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意，其中選擇“非常滿意”31例，“很滿意”7例；10例(20.8%)表示不滿意，其中選擇“泌尿情況有所改善，但還存在其他一些問題”8例，選擇“泌尿情況沒有改善，還有其他一些問題”2例。

2.2 滿意組與不滿意組之間客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)比較根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，年齡、糖尿病、高血壓、吸煙史、飲酒史、尿道直腸瘺等因素在滿意組與不滿意組之間無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即以上因素與患者對(duì)于手術(shù)的滿意度無(wú)關(guān)。而尿道狹窄的長(zhǎng)度、既往尿道手術(shù)史、術(shù)后尿流率的結(jié)果(包括最大尿流率、總尿量、平均尿流率)以及尿道軟鏡檢查的結(jié)果在滿意組與不滿意組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，提示以上因素與患者對(duì)手術(shù)的滿意度相關(guān)(表1)。

表1 患者各項(xiàng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后客觀指標(biāo)與滿意度的關(guān)系

2.3 滿意組與不滿意組的主觀評(píng)分比較在滿意組與不滿意組間，USS-PROM評(píng)分(問卷總分合計(jì))與LUTS評(píng)分(問卷中的前6個(gè)問題得分合計(jì))有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.001)，表明這兩個(gè)評(píng)分對(duì)患者評(píng)價(jià)手術(shù)的主觀滿意度有影響(表2)。根據(jù)以上結(jié)果，總結(jié)得出患者主觀評(píng)價(jià)方面對(duì)術(shù)后不滿意度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素主要有尿道狹窄的長(zhǎng)度、既往有無(wú)尿道手術(shù)史、術(shù)后尿流率的結(jié)果以及尿道鏡檢查的結(jié)果、持續(xù)的下尿路癥狀(LUTS評(píng)分)。

表2 滿意組與不滿組的主觀評(píng)分比較 (分，

3 討 論

3.1 USS-PROM評(píng)分結(jié)果及意義在尿道修復(fù)重建領(lǐng)域，目前一般采用患者術(shù)后尿流率的滿意結(jié)果以及F16尿道軟鏡可以通過(guò)尿道管腔視為手術(shù)成功、無(wú)尿道狹窄復(fù)發(fā)[4]。本研究對(duì)于骨盆骨折伴尿道損傷患者尿道成形術(shù)后USS-PROM的收集結(jié)果顯示，患者主觀評(píng)價(jià)方面對(duì)于手術(shù)的結(jié)果有較高的滿意度(79.2%)，并且此結(jié)果與傳統(tǒng)的客觀評(píng)定尿道手術(shù)成功率及尿道狹窄復(fù)發(fā)的方法有很大的相關(guān)性。USS-PROM問卷已經(jīng)在多個(gè)臨床中心進(jìn)行了驗(yàn)證，具有良好的信度和效度[5-9]，可以將其用作尿道手術(shù)患者術(shù)前以及術(shù)后病情評(píng)估的方法之一。

3.2 患者術(shù)后不滿意的預(yù)測(cè)因素對(duì)于骨盆骨折伴尿道損傷的患者，尿道狹窄的長(zhǎng)度、狹窄段的位置以及術(shù)中有無(wú)直腸損傷被認(rèn)為是影響延期尿道成形手術(shù)成功率的關(guān)鍵因素[10-11]。根據(jù)本研究中的結(jié)果，從患者的角度，尿頻、排尿等待、排尿中斷、排尿滴瀝等下尿路癥狀與他們對(duì)手術(shù)的滿意程度有關(guān)。此外，一些客觀的指標(biāo)，如尿道狹窄的長(zhǎng)度、既往尿道手術(shù)史都與患者對(duì)于手術(shù)的滿意程度有關(guān)。有研究表明，從患者的角度來(lái)說(shuō)，他們更關(guān)注的是排尿相關(guān)的癥狀以及性功能[12]。此外，尿道狹窄的長(zhǎng)度、既往尿道手術(shù)史都會(huì)影響患者對(duì)于手術(shù)的滿意度。來(lái)我院就診的骨盆骨折尿道損傷患者，就診時(shí)大多帶著膀胱造瘺管，長(zhǎng)期排尿不便嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，他們對(duì)于能正常排尿的需求更為迫切；此外，根據(jù)收集USS-PROM時(shí)對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單詢問的結(jié)果，很多患者在骨盆骨折受傷后性功能就受到損傷，在進(jìn)行尿道成形術(shù)之前就有了性功能障礙，故對(duì)此方面沒有過(guò)多要求與期待。

3.3 本研究的優(yōu)點(diǎn)與局限性本研究中患者的尿道吻合術(shù)都由同一外科醫(yī)生完成，具有高度同質(zhì)性；局限性在于考慮到USS-PROM對(duì)于已經(jīng)膀胱造瘺尿流改道的患者適用性不強(qiáng)，故術(shù)前沒有進(jìn)行USS-PROM的收集，不能進(jìn)行術(shù)前以及術(shù)后評(píng)分結(jié)果的比較。尿道術(shù)后的會(huì)陰部疼痛、陰莖長(zhǎng)度變短以及陰莖痛性勃起等并發(fā)癥也可影響患者對(duì)于手術(shù)的滿意程度，目前的USS-PROM中并沒有對(duì)這些問題進(jìn)行研究。此外本研究由于隨訪時(shí)間較短，樣本量也較小，需要進(jìn)一步的多中心研究和較長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。