許 敏，程緯民，曾 清

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科，廣西 南寧 530023）

在血液科輪科的學(xué)生包括本科見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、研究生及規(guī)范化培訓(xùn)生，學(xué)生們普遍反映血液科知識專科性較強(qiáng)，輪轉(zhuǎn)期間抓不住重點(diǎn)，對血液系統(tǒng)疾病較難掌握，無從下手。加上血液科輪科時(shí)間安排較之呼吸科、心血管科、消化科等傳統(tǒng)“大科”大為縮短，學(xué)生認(rèn)為輪轉(zhuǎn)結(jié)束后掌握到的?？浦R非常有限?；诂F(xiàn)實(shí)中的血液科臨床教學(xué)現(xiàn)狀，血液科帶教老師不斷探索更為適宜的教學(xué)方法，以期達(dá)到更優(yōu)的教學(xué)效果，傳遞給學(xué)生更多的?？浦R。近期我科嘗試在臨床教學(xué)中實(shí)施?？漆t(yī)患溝通情景劇，現(xiàn)就此教學(xué)方式的應(yīng)用進(jìn)行探討。

一、血液科的學(xué)科特點(diǎn)

（一）血液科疾病特點(diǎn)

血液科疾病包括紅細(xì)胞疾病、粒細(xì)胞疾病、造血干細(xì)胞疾病、出血性疾病、白血病、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病等，各大類疾病細(xì)分后更加煩瑣。較為常見的血液系統(tǒng)疾病包括缺鐵性貧血、免疫性血小板減少癥、白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。其中大多數(shù)疾病的診斷過程較為復(fù)雜，需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目繁多，且不斷更新完善，不同疾病需要完善的檢測項(xiàng)目不同于醫(yī)院常規(guī)檢查，如各類白血病的診斷需要進(jìn)行“MICM”檢查以明確診斷，包括骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)、相關(guān)基因、染色體檢查，近幾年來二代測序技術(shù)的應(yīng)用對多種血液系統(tǒng)疾病的明確診斷和預(yù)后判斷起到了很大的作用。相關(guān)的檢測手段對于輪科的學(xué)生而言，既陌生又晦澀難懂，用學(xué)生的話來說，就是“病人懂的疾病相關(guān)知識比我們還多”。血液系統(tǒng)疾病多數(shù)診斷復(fù)雜，加之輪轉(zhuǎn)學(xué)生以往在校時(shí)的內(nèi)科學(xué)理論課的課程設(shè)置中，血液系統(tǒng)疾病占比較少，大部分血液疾病未提及，講授的內(nèi)容由于課時(shí)所限，也無法詳盡講授。因此，學(xué)生對絕大多數(shù)血液疾病既陌生，又無從下手。因此，血液科的臨床教學(xué)對學(xué)生掌握到多少相關(guān)專業(yè)知識起到了非常重要的作用。

（二）學(xué)生對血液系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)積極性

血液科輪轉(zhuǎn)需要熟悉和掌握的知識點(diǎn)較之其他科多而難，需要學(xué)習(xí)并掌握的臨床操作技能包括骨髓穿刺術(shù)、骨髓活檢術(shù)、腰椎穿刺術(shù)等，需要申請輸血的病人多，簽署輸血同意書、書寫輸血記錄、輸血前后評估等各種相關(guān)事項(xiàng)繁雜，血液科疾病各種檢查項(xiàng)目紛繁，多種疾病的治療手段不斷更新，預(yù)后判斷涉及各種評分系統(tǒng)及分期標(biāo)準(zhǔn)，比如淋巴瘤的IPI評分、FLIPI評分，骨髓瘤的DS分期、ISS分期、RISS分期等工作的繁雜、知識點(diǎn)多而難，大大地影響了學(xué)生對學(xué)習(xí)血液系統(tǒng)疾病的積極性。如何在學(xué)生輪轉(zhuǎn)過程中解決這些難題，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，對血液科臨床教學(xué)而言是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

（三）醫(yī)患溝通在血液科的重要性

醫(yī)患溝通實(shí)際上是醫(yī)務(wù)人員履行將患者病情和診療行為告知患者的義務(wù)。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，需要重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)、提高醫(yī)學(xué)生的語言表達(dá)能力。通過語言藝術(shù)和心理知識培養(yǎng)，提高醫(yī)患溝通能力。血液科住院病人大多數(shù)為血液腫瘤，如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等，另外一部分為起病急、病程遷延的血液系統(tǒng)疾病，如再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥等。大部分病人起病急、病情重、花費(fèi)較大，需要和患者及家屬保持有效溝通才能保證醫(yī)療行為的順利高效進(jìn)行。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的增長，人民生活質(zhì)量及受教育程度大幅度提高，越來越多人外出學(xué)習(xí)、旅游、工作的機(jī)會增多，加之各種網(wǎng)絡(luò)平臺的應(yīng)用，人們的權(quán)利意識及自我保護(hù)意識逐漸增強(qiáng)，對疾病及治療的了解渠道較前明顯增多，對疾病診療的要求也相應(yīng)提高。故醫(yī)患溝通顯得更加重要，在醫(yī)患溝通中需要對疾病的演變、治療方法、新藥物、預(yù)后、費(fèi)用等問題向患者解釋清楚，否則，極易引起患者及家屬的質(zhì)疑與不滿，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。而良好的醫(yī)患溝通不僅需要醫(yī)生對疾病的方方面面有所掌握或了解，還需要有良好的溝通技巧，一句話說得不合適，可能就會拉大醫(yī)患間的心理距離。醫(yī)學(xué)生在血液科輪轉(zhuǎn)過程中尤其要注意醫(yī)患溝通問題，比如解釋PET/CT在淋巴瘤檢查中的重要性及必要性，解釋其高昂的自費(fèi)價(jià)格；比如解釋CART治療方案在復(fù)發(fā)難治骨髓瘤中的可行性及有效性等等。這些先進(jìn)的檢測手段或治療方案在實(shí)際臨床工作中醫(yī)學(xué)生難免被患者及家屬問及。醫(yī)學(xué)生在血液科的輪轉(zhuǎn)需要了解相關(guān)知識。在1989年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會發(fā)布的《福岡宣言》提出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和人際關(guān)系的技能，缺少這方面的技能應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)”。研究表明，80%以上的醫(yī)療糾紛是由于溝通不當(dāng)造成的，語言溝通是疾病診治過程中的重要環(huán)節(jié)，它可以增加醫(yī)患之間的相互理解和信任，堅(jiān)定患者戰(zhàn)勝病魔的決心。故認(rèn)為在臨床輪轉(zhuǎn)中應(yīng)該把醫(yī)患溝通技能和血液科?？浦R融會貫通才能達(dá)到更優(yōu)的臨床教學(xué)效果。

二、醫(yī)患溝通情景劇在血液科教學(xué)中的應(yīng)用

（一）醫(yī)患溝通情景劇在血液科的設(shè)置方法

有報(bào)道顯示，問診情景劇教學(xué)模式引入課堂，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自主性，強(qiáng)化學(xué)生問診技能，有效提高教學(xué)的效果。根據(jù)血液科疾病的特點(diǎn)，設(shè)定數(shù)個(gè)血液科常見疾病的情景劇題目，比如缺鐵性貧血、免疫性血小板減少性紫癜、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等。每個(gè)疾病設(shè)置患者住院情景，由血液科老師扮演患者家屬，學(xué)生扮演主管醫(yī)生，以主管醫(yī)生與患者家屬溝通病情的形式展開。學(xué)生事先拿到題目，提前一周查閱教科書、相關(guān)文獻(xiàn)，參照臨床相關(guān)病例準(zhǔn)備醫(yī)患溝通相關(guān)內(nèi)容，準(zhǔn)備好如何解答患者家屬可能提及的問題。老師在扮演患者家屬時(shí)提出關(guān)于患者病情相關(guān)的問題，比如請主管醫(yī)生解釋診斷此疾病需要進(jìn)行的檢查、治療方法、預(yù)后及患者目前的情況，還可以臨場發(fā)揮提出前沿問題，比如患者能否使用網(wǎng)絡(luò)上傳得很神的“120萬的抗癌藥”。一方面可以促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，把理論知識和臨床知識相結(jié)合，全方位了解疾病的相關(guān)知識，包括相關(guān)的特殊檢查結(jié)果解讀，比如某個(gè)特殊染色體結(jié)果對治療的指導(dǎo)和預(yù)后的影響；另一方面，在情景溝通劇中可以鍛煉學(xué)生醫(yī)患溝通的能力，讓學(xué)生提前進(jìn)入主管醫(yī)生角色，學(xué)習(xí)如何管理病人，及時(shí)溝通病情的輕重緩急。

（二）老師在醫(yī)患溝通情景劇中的作用

老師在醫(yī)患溝通情景劇中扮演患者家屬的角色，向主管醫(yī)生提出相關(guān)問題，主導(dǎo)劇情的發(fā)展。問題形式及內(nèi)容廣泛但不固定，比如淋巴瘤的患者可詢問PET/CT檢查的必要性，詢問有哪些新的治療手段；ITP的病人可詢問血小板低的風(fēng)險(xiǎn)，需不需要輸血小板，選用哪種升血小板的藥物等。老師的提問直接檢驗(yàn)學(xué)生對疾病的掌握程度及對情景劇的準(zhǔn)備情況，倘若學(xué)生沒有對疾病有充分的了解及前1周對情景劇的準(zhǔn)備是無法順利進(jìn)行的，這就無形給了學(xué)生壓力去認(rèn)真準(zhǔn)備，但需要準(zhǔn)備的醫(yī)學(xué)知識及溝通方式需要學(xué)生自己去揣測病人及家屬的意圖和評估自己應(yīng)該掌握的疾病相關(guān)知識點(diǎn)。

（三）學(xué)生在醫(yī)患溝通情景劇中的作用

學(xué)生在醫(yī)患溝通情景劇中扮演主管醫(yī)生的角色，需要解答患者或家屬提出的各種疑問。由于問題不固定，學(xué)生需要提前預(yù)測可能需要回答的問題，構(gòu)思用什么樣的語言和態(tài)度去溝通可以讓患者及家屬充分理解并配合治療。比如需要了解CAR-T、PD-1等前沿治療方法可用于哪些類型的血液腫瘤；比如需要了解造血干細(xì)胞移植的條件；比如需要向ITP患者家屬解釋使用激素的重要性和副作用等等。學(xué)生需要提前主動(dòng)去閱讀所選劇本題目的疾病相關(guān)知識，并結(jié)合臨床工作中的實(shí)際情況去回答問題，準(zhǔn)備充分的學(xué)生往往可以反客為主，主動(dòng)解釋病情及相關(guān)檢查和治療。血液科住院病人大部分為血液腫瘤疾病，治療難度大，極有可能家屬不理解、不配合治療的情況，對此，有效的醫(yī)患溝通就顯得尤為重要，血液科醫(yī)生不僅僅需要有良好的專業(yè)知識，還需要有良好的溝通技巧，這是學(xué)生在輪科過程中需要一并掌握的技能。

（四）情景劇舉例

題目：患者曾某某，16歲，因“發(fā)熱，血細(xì)胞減少10余天”入院，目前診斷：1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。?.肺部感染。學(xué)生拿到題目后復(fù)習(xí)教科書，查閱相關(guān)書籍及文獻(xiàn)1周。情景劇呈現(xiàn)：患者父親曾某（由老師扮演）來到辦公室，詢問主管醫(yī)生（由學(xué)生扮演）患者病情。曾父依次提出相關(guān)問題：確定是白血病了嗎？還要做哪些檢查才清楚？能不能治好？下一步要怎么治療？有特效藥嗎？費(fèi)用大概多少？這個(gè)病是怎么引起的？肺炎影響白血病的治療嗎？……主管醫(yī)生根據(jù)之前掌握的疾病相關(guān)知識逐一回答曾父的問題，一問一答中注意語氣及用詞，注意人文關(guān)懷及肢體語言。老師及學(xué)生都可以在情景劇中自由發(fā)揮，適當(dāng)加入個(gè)體化劇情。情景劇結(jié)束后由老師總結(jié)，指出知識點(diǎn)的錯(cuò)誤及溝通中需要改進(jìn)的地方，學(xué)生根據(jù)老師的反饋意見再次復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容及知識點(diǎn)。

三、醫(yī)患溝通情景劇在血液科教學(xué)中的效果

根據(jù)各種常見血液系統(tǒng)疾病的劇本題目設(shè)置，一方面，在輪科結(jié)束后組織學(xué)生進(jìn)行相關(guān)知識的理論考試，與既往同時(shí)期輪科學(xué)生的考試成績z做比較，期待得到更高的理論成績。另一方面，在情景劇演示結(jié)束后對學(xué)生的溝通能力做出評價(jià)，并及時(shí)糾正學(xué)生在醫(yī)患溝通中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤，比如隨意打斷病人家屬，對患者家屬的提問或者不理解表現(xiàn)出不耐煩，表達(dá)用語太過專業(yè)性使得患者家屬不能理解等等。有研究證明，情景教學(xué)能夠提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提升其醫(yī)患溝通能力，滿足醫(yī)學(xué)生對教學(xué)的需求。

結(jié)語

綜上所述，血液科醫(yī)患溝通情景劇的應(yīng)用主旨是提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)血液學(xué)知識的積極性，在靈活的環(huán)境中檢驗(yàn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的成效及鍛煉學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。把課堂學(xué)到的、臨床學(xué)到的、文獻(xiàn)查閱到的知識和醫(yī)患溝通能力整合起來，通過情景劇展示出來。這種情景劇的特點(diǎn)在于題目提前知道，但只提供患者基本情況，劇本中老師和學(xué)生自由發(fā)揮的余地非常大，更加需要學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，提前做足功夫才能完成角色扮演。另外，情景劇的表現(xiàn)形式可嚴(yán)肅、可詼諧、可靈動(dòng)，極大提高學(xué)生的興趣及幫助學(xué)生去有效記憶。醫(yī)學(xué)先驅(qū)希波克拉底曾說：“醫(yī)生有三件法寶——語言、藥物、手術(shù)刀”。用好醫(yī)生手中的第一件法寶——語言，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。問答形式的醫(yī)患溝通劇在血液內(nèi)科可以考驗(yàn)語言藝術(shù)和醫(yī)療水平，通過不同學(xué)生的反復(fù)演練，旁觀學(xué)生也能取長補(bǔ)短，在最短的輪科時(shí)間內(nèi)盡可能多地掌握血液科的?？浦R。