——俞德梁 劉小南

日間手術(shù)起源于20世紀(jì)初的蘇格蘭小兒外科，現(xiàn)已發(fā)展成為一種重要的手術(shù)模式[1-2]。我國(guó)于21世紀(jì)初引入日間手術(shù)。經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，日間手術(shù)已得到了社會(huì)各界的認(rèn)可。但截至2020年，全國(guó)日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例仍低于《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2016〕306號(hào))中“到2020年之前，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例將達(dá)20%～30%”的目標(biāo)。這提示日間手術(shù)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展仍存在一定阻力。國(guó)家政策對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著重要影響。本研究對(duì)2021年10月31日之前我國(guó)政府發(fā)布的日間手術(shù)相關(guān)政策文件進(jìn)行可視化分析，回顧日間手術(shù)政策演變過(guò)程，以期為進(jìn)一步規(guī)范日間手術(shù)發(fā)展提供參考。

圖1 2011年-2021年日間手術(shù)相關(guān)政策文件發(fā)布量

圖2 日間手術(shù)政策文件涉及中央政府部門

1 研究方法

1.1 研究工具

采用DiVoMiner?在線文本分析軟件進(jìn)行可視化分析，將相關(guān)政策文件信息導(dǎo)入軟件，繪制可視化知識(shí)圖譜，分析日間手術(shù)相關(guān)政策文件的成文時(shí)間、發(fā)布機(jī)構(gòu)、涉及主題、對(duì)日間手術(shù)的關(guān)注度與關(guān)注角度、關(guān)鍵詞等。

1.2 檢索策略

以“日間手術(shù)”為檢索詞，在中國(guó)政府網(wǎng)進(jìn)行檢索，時(shí)間截至2021年10月31日。對(duì)檢索到的政策文件進(jìn)行文本識(shí)別，確定包含“日間手術(shù)”。將所有政策文件按主題分類、發(fā)文機(jī)構(gòu)、成文日期、標(biāo)題、發(fā)文字號(hào)、正文、字?jǐn)?shù)、政策全文提及日間手術(shù)次數(shù)、政策對(duì)日間手術(shù)的關(guān)注角度等進(jìn)行標(biāo)注，形成XLSX格式文件，并導(dǎo)入DiVoMiner?軟件進(jìn)行可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 政策文件發(fā)布時(shí)間

共檢索到相關(guān)政策文件49份。其中，首份政策文件成文于2011年9月27日，檢索截止前最后一份政策文件發(fā)布于2021年9月23日。從政策文件發(fā)布量來(lái)看，自2015年開(kāi)始涉及日間手術(shù)政策文件明顯增加，在2017年達(dá)到最高峰(11份)，隨后政策文件量逐年減少，近兩年再次增多。見(jiàn)圖1。

2.2 政策文件發(fā)布機(jī)構(gòu)

政策文件發(fā)布機(jī)構(gòu)包括國(guó)務(wù)院及其組成部門。49份政策文件中，13份由國(guó)務(wù)院發(fā)布(26.53%)，其余36份由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、財(cái)政部、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等14個(gè)相關(guān)政府部門發(fā)布，見(jiàn)圖2。

所有政策文件發(fā)布機(jī)構(gòu)中，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)最早提及“日間手術(shù)”，為主要發(fā)文機(jī)構(gòu)。2015年，國(guó)務(wù)院首次發(fā)布日間手術(shù)政策文件，除2018年、2020年外，2016年、2017年、2019年、2021年均有相關(guān)政策文件發(fā)布。國(guó)家中醫(yī)藥管理局也于2015年首次發(fā)布日間手術(shù)政策文件，與國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)為共同發(fā)文機(jī)構(gòu)。財(cái)政部發(fā)文參與度在各機(jī)構(gòu)中排名第四。2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立，當(dāng)年即參與發(fā)布日間手術(shù)相關(guān)政策文件。所有政策文件中，由單一機(jī)構(gòu)發(fā)布的共26份，包括國(guó)務(wù)院13份、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)11份、國(guó)家醫(yī)療保障局2份，其他均為多部門聯(lián)合發(fā)布。

2.3 政策文件涉及主題

49份日間手術(shù)政策文件主題涵蓋三個(gè)方面，其中：醫(yī)藥管理24份，占48.98%；衛(wèi)生21份，占42.86%；社會(huì)管理4份，占8.16%。

2.4 政策文件對(duì)日間手術(shù)的關(guān)注度及關(guān)注角度

所有涉及日間手術(shù)政策文件中，全文提及“日間手術(shù)”平均3次，最多20次，最少1次。其中，文件標(biāo)題直接提及“日間手術(shù)”3份，其他文件全文提及“日間手術(shù)”平均2.6次，2016年、2017年提及次數(shù)明顯高于其他年份，見(jiàn)圖3。此外，2017年、2019年、2020年各有一份專門針對(duì)日間手術(shù)的政策文件發(fā)布。

所有政策文件提及日間手術(shù)的關(guān)注角度包括5個(gè)方面：(1)關(guān)注醫(yī)療支付制度17次，占29.82%；(2)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)能力15次，占26.31%；(3)關(guān)注醫(yī)院管理能力13次，占22.81%；(4)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)體系6次，占10.53%；(5)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)6次，占10.53%。

對(duì)各年度關(guān)注角度進(jìn)行分析顯示：2015年之前主要從醫(yī)療支付制度角度關(guān)注日間手術(shù)；2016年、2017年均關(guān)注日間手術(shù)在前述5個(gè)方面的影響；2018年-2020年主要關(guān)注日間手術(shù)對(duì)醫(yī)院管理能力、醫(yī)療服務(wù)能力兩個(gè)方面的影響；2021年則關(guān)注除醫(yī)療服務(wù)能力以外4個(gè)方面的影響。

圖3 政策文件提及日間手術(shù)次數(shù)

圖4 日間手術(shù)政策文件文本云圖

2.5 政策文件關(guān)鍵詞云圖分析

對(duì)2011年-2021年政策文件進(jìn)行文本分析，文本云圖顯示，政策關(guān)注核心為“醫(yī)療”“服務(wù)”“費(fèi)用”“指標(biāo)”“醫(yī)院”等。對(duì)所有涉及日間手術(shù)政策文件進(jìn)行整體文本分析，文本云圖(圖4)顯示，“醫(yī)療”“服務(wù)”是政策關(guān)注核心。

歷年的云圖關(guān)鍵詞顯示：2016年、2017年、2019年、2020年，“日間”均作為關(guān)鍵詞顯示在該年政策云圖中；在對(duì)所有年度政策文件的整體分析中，“日間”亦為其云圖關(guān)鍵詞之一。

3 討論

3.1 日間手術(shù)政策文件特點(diǎn)

醫(yī)藥衛(wèi)生政策法規(guī)是規(guī)范醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的保障，隨著醫(yī)療服務(wù)模式的不斷創(chuàng)新，政策法規(guī)必然順應(yīng)事務(wù)發(fā)展進(jìn)行變革[3]。日間手術(shù)作為一種不同于傳統(tǒng)住院治療方式的圍手術(shù)期管理模式，具有“高質(zhì)量、高效率、高效益”等特點(diǎn)，能夠提高醫(yī)療資源使用效率[4]。國(guó)內(nèi)日間手術(shù)開(kāi)展已經(jīng)取得明顯成效，這與日間手術(shù)政策文件的適時(shí)調(diào)整有著密切關(guān)系。

3.1.1 初步認(rèn)識(shí)日間手術(shù)時(shí)期的政策特點(diǎn)(2011年-2014年) 我國(guó)日間手術(shù)開(kāi)展較晚。2001年，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院率先開(kāi)展了日間手術(shù)[5]。隨后，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、 四川大學(xué)華西醫(yī)院等陸續(xù)開(kāi)展了日間手術(shù)，這標(biāo)志著我國(guó)日間手術(shù)發(fā)展進(jìn)入起步階段。全國(guó)第一份涉及日間手術(shù)的政策文件于2011年9月27日由原衛(wèi)生部發(fā)布[6]，文件出發(fā)點(diǎn)為“落實(shí)公立醫(yī)院控費(fèi)”。

在日間手術(shù)開(kāi)展初期，國(guó)內(nèi)對(duì)日間手術(shù)的認(rèn)識(shí)比較有限，主要集中在“效率”“費(fèi)用”兩個(gè)方面。在各級(jí)政府及大型醫(yī)院探索“看病難、看病貴”解決方案的過(guò)程中，日間手術(shù)提供了可行性方案。自2011年開(kāi)始發(fā)布的日間手術(shù)相關(guān)政策文件均以“控費(fèi)”“醫(yī)保支付”等為出發(fā)點(diǎn)，從提高醫(yī)療資源使用效率的宏觀角度推進(jìn)日間手術(shù)落地。在這一階段，日間手術(shù)在醫(yī)藥衛(wèi)生政策層面上關(guān)注度尚不高，日間手術(shù)發(fā)展較為緩慢。

3.1.2 深入了解日間手術(shù)時(shí)期的政策特點(diǎn)(2015年-2018年) 2015年10月，中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟正式發(fā)布中國(guó)版日間手術(shù)定義[7]：一是日間手術(shù)是有計(jì)劃進(jìn)行的手術(shù)或操作；二是特殊病例可將住院時(shí)間延長(zhǎng)至48 h以內(nèi)。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展探索，社會(huì)各界對(duì)日間手術(shù)的認(rèn)識(shí)從早期單一的“節(jié)約費(fèi)用”拓展到“更高的手術(shù)質(zhì)量”“更好的服務(wù)體驗(yàn)”“更優(yōu)的管理水平”[8]。因此，自2015年起，涉及日間手術(shù)的政策文件明顯增加，對(duì)日間手術(shù)的關(guān)注度明顯增強(qiáng)，關(guān)注角度也更加全面。

日間手術(shù)在醫(yī)方、患方、醫(yī)患供需安排三方面均較傳統(tǒng)診療模式表現(xiàn)更佳。日間手術(shù)落地的核心在于強(qiáng)大的醫(yī)療供給能力，即手術(shù)質(zhì)量、管理質(zhì)量以及體系整合[9]。這也是當(dāng)前反復(fù)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療供給側(cè)改革的原因所在。因此，在這一階段，“日間”成為醫(yī)療衛(wèi)生政策的重要關(guān)鍵詞之一,且主題涉及衛(wèi)生、醫(yī)藥管理、社會(huì)管理三方面。正因?yàn)槿臻g手術(shù)的復(fù)雜性，2015年國(guó)務(wù)院首次發(fā)布涉及日間手術(shù)政策文件[10]，從國(guó)家層面加以推動(dòng)。

3.1.3 頂層規(guī)劃日間手術(shù)后的政策特點(diǎn)(2019年至今) 隨著對(duì)日間手術(shù)認(rèn)識(shí)的深入，2019年國(guó)家從醫(yī)療供給側(cè)改革、支付制度以及患方需求等多維度推進(jìn)日間手術(shù)落地。在醫(yī)療供給側(cè)改革方面，著力提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理能力以及醫(yī)療體系的整合能力，這是開(kāi)展日間手術(shù)的基礎(chǔ)。在醫(yī)療服務(wù)能力方面，2019年、2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)通過(guò)連續(xù)發(fā)布日間手術(shù)病種術(shù)式推薦目錄，同時(shí)鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)與能力開(kāi)展目錄外的病種術(shù)式。在醫(yī)院管理能力方面，2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕405號(hào))，要求通過(guò)推廣預(yù)約制、構(gòu)建智慧醫(yī)院等方式增強(qiáng)醫(yī)院管理能力[11]。同時(shí)，要求通過(guò)發(fā)揮績(jī)效考核指標(biāo)的引導(dǎo)作用，持續(xù)引導(dǎo)醫(yī)院提升管理能力，從而推進(jìn)日間手術(shù)開(kāi)展。在醫(yī)療體系整合方面，2021年國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕36號(hào))中再次提出日間手術(shù)與分級(jí)診療制度結(jié)合[11]，聯(lián)動(dòng)各級(jí)醫(yī)院通過(guò)參與圍手術(shù)期管理過(guò)程，在更大范圍內(nèi)推進(jìn)日間手術(shù)發(fā)展，從而更有效地使用醫(yī)療資源，更高效地滿足人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求。

良好的醫(yī)療服務(wù)不僅需要醫(yī)療服務(wù)供給方的強(qiáng)力推進(jìn)，而且需要支付政策的支持以及需方需求的滿足。支付政策通過(guò)發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)方、患方選擇日間手術(shù)服務(wù)；需方需求通過(guò)強(qiáng)調(diào)患者體驗(yàn)評(píng)價(jià)的重要性，引導(dǎo)醫(yī)方選擇對(duì)患方更友好、服務(wù)體驗(yàn)更佳的日間手術(shù)服務(wù)模式。

3.2 對(duì)日間手術(shù)未來(lái)發(fā)展的思考

3.2.1 日間手術(shù)頂層設(shè)計(jì)需要理論支持 目前，國(guó)內(nèi)日間手術(shù)臨床實(shí)踐較多，但理論研究相對(duì)局限，對(duì)于日間手術(shù)的技術(shù)規(guī)范、適用邊界、內(nèi)在運(yùn)行邏輯、對(duì)醫(yī)療體系的影響、理念可拓展的范圍等探討較少。近年來(lái)，日間手術(shù)理念逐步向日間化療、日間透析、日間照護(hù)等方面橫向拓展，日間醫(yī)療概念逐漸成形；將“當(dāng)天住院當(dāng)天手術(shù)”的院前管理模式用于擇期手術(shù)圍手術(shù)期管理[12]，則是對(duì)日間手術(shù)適用范圍的縱向拓展。通過(guò)加強(qiáng)日間手術(shù)理論研究，尋找其內(nèi)在規(guī)律，才能為政策文件制定提供依據(jù)。

3.2.2 日間手術(shù)落地實(shí)踐需要醫(yī)療供給方的全面支持 日間手術(shù)的落地有賴于醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付引導(dǎo)。醫(yī)療服務(wù)的基本原則是有效、安全，因此推廣日間手術(shù)必須推動(dòng)手術(shù)操作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，日間手術(shù)的高效率開(kāi)展既有賴于醫(yī)療技術(shù)的高質(zhì)量，也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)對(duì)批量患者的精細(xì)化管理，包括統(tǒng)一患者入院與出院標(biāo)準(zhǔn)，建立覆蓋門診與住院的全流程臨床路徑[13]，明確日間手術(shù)流程中醫(yī)療核心制度的落實(shí)細(xì)則，構(gòu)建日間手術(shù)全程信息化支持與質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制等。在國(guó)內(nèi)醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)覆蓋面日益擴(kuò)大的條件下，按疾病診斷分組付費(fèi)與按病種分值付費(fèi)制度的加速推廣，也將有助于從支付政策上引導(dǎo)日間手術(shù)落地。

3.2.3 日間手術(shù)需要患者與社會(huì)的支持和認(rèn)可 在政策支持、醫(yī)療供給充分的前提下，患方的支持與認(rèn)可是日間手術(shù)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵?；颊呔歪t(yī)依從性受到多種因素影響，諸如文化背景、社會(huì)環(huán)境、家庭因素、經(jīng)濟(jì)成本等。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，日間手術(shù)的推廣應(yīng)作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要從社會(huì)宣傳、大眾科普、患教咨詢等方面共同努力，讓更多的政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位、公益組織以及科普工作者參與其中。

3.3 本研究局限與展望

首先，本研究?jī)H梳理了政府層面發(fā)布的日間手術(shù)相關(guān)政策文件，未進(jìn)一步對(duì)各省市層面的相關(guān)政策文件進(jìn)行收集與分析，因此未能全面展示國(guó)內(nèi)日間手術(shù)政策文件的演變過(guò)程。其次，本研究未進(jìn)一步獲取近年來(lái)全國(guó)日間手術(shù)開(kāi)展情況數(shù)據(jù)，缺乏相關(guān)政策文件對(duì)日間手術(shù)開(kāi)展情況的影響分析，因此無(wú)法對(duì)政策效果進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。在未來(lái)的研究中，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大政策文件的討論范圍，并對(duì)其覆蓋區(qū)域內(nèi)的政策文件效應(yīng)進(jìn)行定量分析，以便為后續(xù)政策制定提供參考。