—— 李 鳴 賀 華 馬宗奎 孫 輝 毛 冰 范 晶 王漢祥 劉 艷 王 榮 黃 兵 程惠玲 陳 蕾 唐 蔚 武 宇 沈 波*

上海本輪疫情發(fā)生以來，新型冠狀病毒(以下簡稱新冠病毒)陽性感染者迅速增加，截至2022年4月30日，已累計報告陽性感染者57萬余例。對陽性感染者“應(yīng)收盡收”是盡快切斷傳染源、阻斷社區(qū)傳播、控制疫情蔓延最有效的方法。為有效落實隔離救治工作，同一時點內(nèi)，上海市已設(shè)置8家市級定點醫(yī)院和32家區(qū)域性定點醫(yī)院，總床位數(shù)2.3萬張，并在短期內(nèi)建成方艙醫(yī)院120個，床位數(shù)約30萬張。鑒于定點醫(yī)院床位緊張，方艙醫(yī)院醫(yī)療救治條件有限，為確保能快速實施分級、分層、分流的醫(yī)療救治工作，在方艙醫(yī)院中建立亞定點醫(yī)院作為銜接方艙醫(yī)院和定點醫(yī)院的緩沖區(qū)域，可以盡早阻止疾病進展，盡早轉(zhuǎn)診分流重癥傾向或重癥患者，盡早對重癥患者進行醫(yī)療處置，最大限度提高治愈率，降低病重率和病死率。上海市政府將4家方艙醫(yī)院改造為“亞定點醫(yī)院”，提供收治床位數(shù)6 700張[1]。

湖北援滬醫(yī)療隊于2022年4月3日抵達上海，4月6日接管新國際博覽中心方艙醫(yī)院W1、W2、W3艙，床位數(shù)4 500張。4月21日W1方艙醫(yī)院經(jīng)過2天改造后，確定為亞定點醫(yī)院，床位數(shù)960張，由湖北援滬醫(yī)療隊負責醫(yī)療救治任務(wù)。本研究結(jié)合W1亞定點醫(yī)院的運行效果，探討其實際作用、存在問題以及對策建議，為后期亞定點醫(yī)院的建設(shè)管理提供借鑒。

1 亞定點醫(yī)院建設(shè)需求分析

1.1 方艙醫(yī)院醫(yī)療救治條件存在局限性

控制源頭、切斷傳播途徑，是傳染病防控的治本之策。堅決做到應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治，是徹底戰(zhàn)勝疫情的關(guān)鍵之舉。實踐證明，在新冠病毒感染者的隔離救治中，方艙醫(yī)院以其建設(shè)周期短、提供床位多、運轉(zhuǎn)效率高等特點發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[2]。鑒于上海本輪疫情呈現(xiàn)患者人數(shù)多、癥狀輕的特點，依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》標準，方艙醫(yī)院功能、定位較以往有所改變，收治的患者病情相對穩(wěn)定，主要為符合無癥狀感染者和輕癥的診斷標準，且不合并嚴重心、腦、肝、腎等基礎(chǔ)性疾病，能夠生活自理、自由活動[3]。因此，相對于定點醫(yī)院，方艙醫(yī)院在藥品、耗材、醫(yī)療設(shè)備等方面的配置標準偏低，醫(yī)療救治條件存在局限性。

1.2 定點醫(yī)院床位不足

定點醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施設(shè)備完善，藥品齊全，監(jiān)護搶救能力強，但其床位數(shù)，尤其是重癥床位數(shù)及其配套的救治資源相對較少，收治患者數(shù)量有限。面對上海人口數(shù)量多、老齡化程度深，常住人口中60歲及以上人口占比超23%，老年人疫苗接種率低的現(xiàn)狀，加之奧密克戎具有傳播快、隱匿性強等特點，隨著疫情發(fā)展，短期內(nèi)可能出現(xiàn)大量不適合方艙醫(yī)院收治的患者。例如高齡、合并嚴重基礎(chǔ)性疾病、新冠肺炎合并高危因素、需要大量護理等特殊患者，需要轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院進行急癥醫(yī)療診治，但定點醫(yī)院床位數(shù)難以負荷，極易形成醫(yī)療資源擠兌。

1.3 患者救治需求量大，且多樣性強

實際運行過程中，W1、W2、W3方艙醫(yī)院收治了大量年齡大、基礎(chǔ)疾病復雜、病情變化快或者出現(xiàn)重型早期預警指標等情況的患者，此類患者滯留方艙醫(yī)院內(nèi)，病情快速惡化可能性大，需要更多藥物治療方法，加強護理，嚴密監(jiān)測病情，顯著加大方艙醫(yī)院醫(yī)護人員工作量；按常規(guī)方艙醫(yī)院床護比1:0.2，醫(yī)護比1:5的人員配置標準，很難保障醫(yī)療安全。同時，受制于方艙醫(yī)院的醫(yī)療資源配置條件，可能導致病情觀察、輔助檢查、急癥搶救等診療工作出現(xiàn)不及時，甚至無法完成等情況，患者生命安全存在較大隱患。綜上，在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，建設(shè)亞定點醫(yī)院成為保障醫(yī)療救治，緩解醫(yī)療資源緊張的解決方案之一。

2 亞定點醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

與普通方艙醫(yī)院不同，亞定點醫(yī)院收治的患者具有年齡大、嚴重基礎(chǔ)疾病種類多、護理需求大、病情變化快、潛在風險高等特點。重點工作是對高?；颊邍乐鼗A(chǔ)疾病穩(wěn)定期治療、病情觀察、生活護理以及突發(fā)事件的臨時處置等。因此，亞定點醫(yī)院運行面臨諸多挑戰(zhàn)，具體如下：

2.1 患者入院篩選難度較大

運行初期，各區(qū)送至亞定點醫(yī)院的患者，存在篩選過程粗略、病史信息不詳、患者評估不全面等問題。在辦理入院時，因一次入院患者人數(shù)較多，工作量大，有些嚴重疾病難以迅速作出準確評估，且受到場地、設(shè)施設(shè)備及車輛環(huán)境的影響，患者收治入院后篩查的難度較大。

2.2 患者入院后病情監(jiān)測受限

亞定點醫(yī)院多由體育場、展覽館等場地改建，場地大、床位多，醫(yī)療設(shè)施設(shè)備配置情況相對不足，普遍存在急診檢驗及影像學檢查不及時等情況，不利于對潛在風險患者的病情進行及時觀察、監(jiān)測，患者病情變化的發(fā)現(xiàn)、處置可能存在滯后性，存在醫(yī)療隱患。

2.3 對醫(yī)療護理人員配置、培訓要求更高

普通方艙醫(yī)院床護比為1:0.2，醫(yī)護比為1:5。目前，亞定點醫(yī)院無明確床護比、醫(yī)護比及護工配置標準要求，根據(jù)實際情況，湖北省醫(yī)療隊按照普通方艙醫(yī)院醫(yī)護1：5的標準配置醫(yī)護人員。但收治患者中90歲以上老人占比超過30%，病情較復雜，且不能完全自理的老人、殘疾人較多，跌倒墜床等不良事件發(fā)生率較高，護理工作量大，醫(yī)護人員不足。同時，醫(yī)護人員來自不同的醫(yī)院，從事不同的專業(yè)，工作習慣、方式存在差異，院感防控知識、醫(yī)療護理制度及流程熟練程度不一致，難以保障診療同質(zhì)化。此外，部分護工存在院感知識缺乏，重視程度不夠，崗前培訓不足等問題，導致出現(xiàn)不規(guī)范操作，甚至違背院感防控基本原則。

2.4 信息化支持程度不夠

相對于普通方艙醫(yī)院，亞定點醫(yī)院的患者基礎(chǔ)疾病多，病情變化快，要求電子病歷系統(tǒng)、電子醫(yī)囑系統(tǒng)、領(lǐng)藥系統(tǒng)等更加便捷完善，在患者常規(guī)治療、搶救過程中，提升效率，嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，及時對患者進行診治，消除潛在醫(yī)療風險。

2.5 轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院患者時限要求高

相較于普通方艙醫(yī)院，亞定點醫(yī)院作為定點醫(yī)院的中間緩沖單位，收治的患者病情較重，極易出現(xiàn)急危重癥，且此類患者群體較大。因此，經(jīng)評估為不適合在亞定點醫(yī)院治療的患者，需及時轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院診治。在轉(zhuǎn)出過程中必須保證流程通暢，快速完成，否則可能出現(xiàn)病情急速惡化，危及患者生命安全。

2.6 院感防控要求更高

一方面，亞定點醫(yī)院為臨時改建，院感防控條件有限[4]。另一方面，亞定點醫(yī)院每日出入院、轉(zhuǎn)院患者人數(shù)多，醫(yī)護人員、物資保障人員、陪護人員、保潔人員等進出艙的頻率均高于其他類型醫(yī)院。同時，各類人員素質(zhì)存在差異，歸口培訓、監(jiān)管部門不一致，增大了院感風險防范難度。

3 W1亞定點醫(yī)院收治標準及運行效果

按照《新冠肺炎方艙醫(yī)院設(shè)置管理規(guī)范(試行)》文件規(guī)定，W1亞定點醫(yī)院主要接收確診病毒性肺炎輕癥和普通型病例(含合并嚴重基礎(chǔ)疾病患者)，具體收治標準為：(1)新冠狀病毒肺炎普通型患者；(2)伴有嚴重心、肝、肺、腎、腦等重要臟器的基礎(chǔ)疾病但處于穩(wěn)定期的，不包括需要血液透析和放化療的患者；(3)不需要外科手術(shù)治療和內(nèi)鏡、介入治療的急性疾病患者；(4)非高危孕產(chǎn)婦。通過對新冠肺炎和基礎(chǔ)疾病進行評估觀察和綜合治療，達到隔離傳染源、早期識別重癥傾向、及時進行綜合治療的目的。

面對新挑戰(zhàn)、高要求，W1亞定點醫(yī)院實施了優(yōu)化醫(yī)護力量，強化急救能力培訓，重點患者篩查管理，床位分區(qū)管理，應(yīng)急預案演練等各項工作。同時，為緩解醫(yī)療服務(wù)供需矛盾，保障特殊患者得到及時有效救治，亞定點醫(yī)院與仁濟醫(yī)院建立了急診綠色通道，并制定了“兩級緩沖、雙向轉(zhuǎn)診”的工作模式。“兩級緩沖”即方艙醫(yī)院、亞定點醫(yī)院對患者兩次緩沖，完成分層分類診治，緩解定點醫(yī)院醫(yī)療資源擠兌情況，保障新冠病毒感染者得到及時救治?！半p向轉(zhuǎn)診”即亞定點醫(yī)院與定點醫(yī)院施行雙向轉(zhuǎn)診，亞定點醫(yī)院患者達到轉(zhuǎn)院標準時，及時轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院救治，保障患者生命安全；患者病情穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)回亞定點醫(yī)院進行觀察及康復期治療，提高定點醫(yī)院醫(yī)療資源使用率。具體轉(zhuǎn)定點醫(yī)院標準為：(1)新冠肺炎重型及危重型患者；(2)伴有嚴重心、肝、肺、腎、腦等基礎(chǔ)疾病，包括血透，或慢性器官功能障礙急性加重患者；(3)各種急診，如急性冠狀動脈綜合征、急性肺栓塞、急性消化道出血患者；(4)高危孕產(chǎn)婦；(5)無自主生活能力患者；(6)精神疾病、狂躁癥患者；(7)無人照護7歲以下兒童；(8)兒童出現(xiàn)持續(xù)高熱，氣促、嗜睡、驚厥、拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征等情況；(9)具有潛在威脅生命的各類臨床情況。

截至5月2日，W1亞定點醫(yī)院累計收治患者1 070人，其中年齡大于70歲的患者365人(35%)，已出院患者210人(19.63%)，轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院患者63人(5.89%)，實現(xiàn)患者零死亡、援滬醫(yī)療隊員零感染目標。該數(shù)據(jù)表明，在上海新冠疫情早期，方艙醫(yī)院可以隔離治療絕大多數(shù)感染者，但仍有數(shù)量龐大的患者不適合在方艙醫(yī)院治療，也無法全部轉(zhuǎn)到定點醫(yī)院救治。這部分患者經(jīng)評估后，轉(zhuǎn)至亞定點醫(yī)院，通過觀察和治療，大部分患者能夠得到有效救治。由此可見，在應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，當定點醫(yī)院床位不足時，亞定點醫(yī)院可以作為定點醫(yī)院的有力補充和緩沖，為病情相對復雜、嚴重的患者提供分層分類、高效及時的醫(yī)療服務(wù)，緩解定點醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的困境。

4 亞定點醫(yī)院建設(shè)運行思考與建議

通過W1亞定點醫(yī)院的實踐，結(jié)合武昌方艙醫(yī)院管理經(jīng)驗和武漢大學人民醫(yī)院“雙分診、雙緩沖”工作經(jīng)驗[5]，特提出“三個快、三個準、三個全、三個穩(wěn)”的十二字管理方案，為亞定點醫(yī)院的建設(shè)運行提供參考。

4.1 做到“三個快”

一是建設(shè)快。在疫情發(fā)展早期，行動越快、控制越早，疫情擴大的可能性就越小。緊急需要時能快速建成符合要求、區(qū)別于普通方艙和定點醫(yī)院的亞定點醫(yī)院，亦可由平戰(zhàn)結(jié)合醫(yī)院快速轉(zhuǎn)換為定點(亞定點)醫(yī)院，做到應(yīng)收盡收，實現(xiàn)床等人；二是收治快。出現(xiàn)疫情立即篩查，盡快落實對陽性感染者的收治隔離，減少和阻斷社會面?zhèn)鞑?，防止疫情進一步擴大，同時早期治療干預也有利于患者較好康復；三是轉(zhuǎn)診快。亞定點醫(yī)院需指定至少一個綜合實力強的轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院。定點醫(yī)院每日需給轉(zhuǎn)診患者預留床位，同時建立完備的轉(zhuǎn)診制度及順暢的轉(zhuǎn)診流程，患者出現(xiàn)突發(fā)情況可快速轉(zhuǎn)診，最大限度保障患者生命安全。

4.2 確?！叭齻€準”

一是分類準。根據(jù)亞定點醫(yī)院收治標準，準確迅速對各類患者實施分級分類收治，特別是針對高齡、有基礎(chǔ)疾病等有特殊疾病的特殊人群，要盡早進行篩選和分類，避免病情過重帶來的醫(yī)療風險和挑戰(zhàn)；二是信息準。建立亞定點醫(yī)院信息化建設(shè)標準，建設(shè)一體式醫(yī)護工作站，實現(xiàn)患者自主服務(wù)[6]，醫(yī)療、設(shè)備、藥品、人員等管理實現(xiàn)信息化和智能化；三是管理準。亞定點醫(yī)院重點工作是對高?；颊呋A(chǔ)疾病治療、病情觀察及護理、突發(fā)事件臨時處置等，患者具有年齡大、基礎(chǔ)疾病多、護理需求多、病情變化快等特點，醫(yī)療護理工作應(yīng)針對其特點，精準管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

4.3 爭取“三個全”

一是專業(yè)全。亞定點醫(yī)院患者疾病往往涉及多個?？疲枰鄠€?？漆t(yī)生協(xié)同完成診療工作；對危急重癥患者艙內(nèi)值班人員能迅速采取氣管插管等搶救措施；對疑難病例有專家MDT團隊，協(xié)同保障患者生命健康。二是體系全。建立包括醫(yī)療、護理、感控、總務(wù)后勤、信息等部門在內(nèi)的較完善的協(xié)作體系，各部門通力協(xié)作；三是關(guān)懷全。建立艙內(nèi)臨時黨支部、志愿者組織等，關(guān)心幫助每一名患者，體現(xiàn)人文關(guān)懷，打造互幫互助、共戰(zhàn)疾病的亞定點醫(yī)院文化。

4.4 實現(xiàn)“三個穩(wěn)”

一是交接穩(wěn)。目前亞定點醫(yī)院規(guī)模大、床位多，在院患者及每日出入院患者數(shù)量多，方艙醫(yī)療隊的輪換交接、艙內(nèi)班次交接、患者入出院的交接均需穩(wěn)妥，避免出現(xiàn)醫(yī)療差錯事故。二是運行穩(wěn)。制定并執(zhí)行各項制度，并在運行中持續(xù)改進，流程簡潔明了易于執(zhí)行，保障亞定點醫(yī)院平穩(wěn)高效運行。三是隊伍穩(wěn)。亞定點醫(yī)院工作壓力大，醫(yī)療隊員失眠及焦慮情緒較普遍，可對隊員做心理培訓、心理咨詢及治療，引導正能量，對于隊員突發(fā)疾病安排對口醫(yī)院優(yōu)先診治，保障隊員健康，建立穩(wěn)定的醫(yī)療隊伍。

5 小結(jié)

亞定點醫(yī)院作為介于方艙醫(yī)院、定點醫(yī)院之間的補充，通過采取“兩級緩沖、雙向轉(zhuǎn)診”的工作模式，組織方艙醫(yī)院、亞定點醫(yī)院及定點醫(yī)院三級協(xié)作，實施“三個快、三個準、三個全、三個穩(wěn)”的亞定點醫(yī)院管理方案，促進新冠肺炎感染者分層分類治療，提供及時、有效、適宜的醫(yī)療服務(wù)，緩解定點醫(yī)院運行壓力。湖北援滬醫(yī)療隊的實踐探索，可為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中亞定點醫(yī)院的建設(shè)運行提供參考和借鑒。