——楊艷英 何 梅 陳 熙 何鳳霞

日間手術(shù)即患者在當(dāng)日完成入院、手術(shù)并于24 h內(nèi)出院的手術(shù)模式[1]。日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有縮短平均住院日、降低醫(yī)療費(fèi)用、加速患者康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效提高醫(yī)療資源利用率，已在三級(jí)綜合醫(yī)院廣泛開展[2]。日間手術(shù)管理的關(guān)鍵在于院前等待、圍手術(shù)期處理、出院后隨訪等環(huán)節(jié)的緊密銜接[3]。傳統(tǒng)的日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)由主治醫(yī)師管理，由于日間手術(shù)患者住院時(shí)間短，患者術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)都在門診或家中完成。然而，外科醫(yī)生工作繁忙，與患者溝通少，若患者術(shù)前生理、心理準(zhǔn)備不充分或者出院后延續(xù)照護(hù)不到位，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致日間手術(shù)無法順利進(jìn)行或者患者康復(fù)效果不佳等問題[4]。因此，設(shè)立日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)醫(yī)生助理崗位，協(xié)助醫(yī)生對(duì)日間手術(shù)患者進(jìn)行集中全程化管理十分必要。各國對(duì)醫(yī)生助理的定義各不相同，但有一個(gè)共同點(diǎn)，即醫(yī)生助理需經(jīng)過培訓(xùn)，能夠獨(dú)立或在醫(yī)生指導(dǎo)下為患者提供醫(yī)療幫助[5]。為保證日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全，綿陽市中心醫(yī)院2020年初設(shè)計(jì)了日間手術(shù)醫(yī)生助理崗位，并于2020年7月正式應(yīng)用于肝膽外科日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)中。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年在該院肝膽外科實(shí)施日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對(duì)象，將2020年1月1日-6月30日設(shè)置日間手術(shù)醫(yī)生助理崗位前收治的286例患者作為對(duì)照組，將2020年7月1日-12月31日設(shè)置日間手術(shù)醫(yī)生助理崗位后收治的526例患者作為研究組。

1.2 日間手術(shù)納排標(biāo)準(zhǔn)

日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)納排標(biāo)準(zhǔn)參考《膽道外科日間手術(shù)規(guī)范化流程專家共識(shí)(2018版)》[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲診斷為膽囊良性疾病，包括膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、合并膽囊結(jié)石的膽囊腺肌癥、膽囊隆起性病變；(2)年齡10歲～75歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)I級(jí)或II級(jí)；(4)術(shù)前檢驗(yàn)血小板>70×109/L，血紅蛋白>90 g/L，凝血功能正常，肝、腎功能及電解質(zhì)正常，心電圖、胸片檢查結(jié)果無異常；(5)未服用抗凝藥物；(6)患者24 h內(nèi)出院后有成人陪護(hù)；(7)出院后愿意配合隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間≥48 h；(2)發(fā)熱，黃疸病史，伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎、膽總管結(jié)石(或懷疑)、膽囊隆起性病變疑為癌變、膽囊癌；(3)嚴(yán)重糖尿病、高血壓病、心臟病、肺病等慢性疾??；(4)中途失訪。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 由門診?？漆t(yī)生開具入院證，預(yù)約住院時(shí)間；通知患者辦理入院手續(xù)，簽署知情同意書，完善術(shù)前檢查；正式入院當(dāng)日行手術(shù)，術(shù)后開展常規(guī)護(hù)理工作；術(shù)后24 h內(nèi)出院，主管醫(yī)生完成病歷書寫、出院手續(xù)辦理等工作；出院后由護(hù)理組進(jìn)行常規(guī)電話回訪。

1.3.2 研究組 (1)設(shè)置醫(yī)生助理崗位。明確日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)醫(yī)生助理準(zhǔn)入條件：本科學(xué)歷、職稱為主管護(hù)師、在本專業(yè)工作>5 a、有較強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和溝通協(xié)調(diào)能力，其經(jīng)過?？苹嘤?xùn)并考核合格后擔(dān)任日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)醫(yī)生助理。該崗位由病區(qū)主任、護(hù)士長雙重管理，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開展工作。(2)明確醫(yī)生助理工作內(nèi)容。①預(yù)約住院階段：協(xié)助?？漆t(yī)生開具常規(guī)檢查單，及時(shí)查閱患者檢查報(bào)告，識(shí)別異常指標(biāo)，報(bào)告主治醫(yī)師并協(xié)調(diào)多學(xué)科會(huì)診；電話或微信指導(dǎo)患者術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)；在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下詢問病史，導(dǎo)入常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑模板，簽署術(shù)前知情同意書，進(jìn)行手術(shù)排程，導(dǎo)入日間手術(shù)臨床路徑表單等。②住院階段：按照手術(shù)排程通知主刀醫(yī)生手術(shù)時(shí)間；術(shù)后與主刀醫(yī)生共同查房，判定患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)；完善出院前準(zhǔn)備，包括出院帶藥、傷口換藥等；在專科醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)完成日間手術(shù)病歷書寫。③延續(xù)性照護(hù)階段：日間手術(shù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)參照《膽道外科日間手術(shù)規(guī)范化流程專家共識(shí)(2018版)》[6]，根據(jù)腹腔鏡膽囊手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生高峰點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，制定《日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)?？苹卦L問題對(duì)照表》；醫(yī)生助理通過微信、電話、門診隨訪等與責(zé)任護(hù)士共同落實(shí)回訪時(shí)間及內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)做好?？铺幚恚蛔龊脭?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，持續(xù)改進(jìn)日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量。

1.3.3 兩組工作流程對(duì)比 研究組與對(duì)照組手術(shù)方式完全相同，不同的是研究組設(shè)置了醫(yī)生助理崗位，并細(xì)化了工作流程。兩組工作流程比較見圖1。

1.4 研究指標(biāo)

(1)當(dāng)日日間手術(shù)取消率：患者手術(shù)當(dāng)日因各種原因不能實(shí)施日間手術(shù)的人數(shù)占計(jì)劃內(nèi)日間手術(shù)總?cè)藬?shù)的比例。(2)入院前平均等待時(shí)間：除自選時(shí)間的患者外，日間手術(shù)患者從開預(yù)約入院證到正式住院的平均等待時(shí)間。(3)非并發(fā)癥延遲出院率：排除手術(shù)后并發(fā)癥原因，超過24 h延遲出院患者人數(shù)占日間手術(shù)出院患者總?cè)藬?shù)的比例。(4)每例日間手術(shù)醫(yī)生平均耗時(shí)：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)每例日間手術(shù)醫(yī)生所耗費(fèi)時(shí)間的平均值。(5)甲級(jí)病案率：按照病案書寫質(zhì)量判定，總分100分，≥85分為甲級(jí)病案，甲級(jí)病案例數(shù)占所有病案例數(shù)的比例即甲級(jí)病案率。(6)日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)出院患者行日間手術(shù)臺(tái)次數(shù)占同期出院患者擇期手術(shù)總臺(tái)次數(shù)的比例。(7)患者滿意度：回收滿意度調(diào)查表中選項(xiàng)為“滿意”的得分均值。

1.5 資料收集方法

所有資料均由兩名課題組人員收集，并雙人核對(duì)無誤?；颊邼M意度數(shù)據(jù)采用該院統(tǒng)一制定的《住院患者滿意度調(diào)查表》，在患者出院結(jié)算時(shí)自動(dòng)推送至手機(jī)，從后臺(tái)統(tǒng)計(jì)患者滿意度得分平均值進(jìn)行比較；每例日間手術(shù)醫(yī)生平均耗時(shí)指醫(yī)生從接診患者后開具檢查單直至辦理完出院手續(xù)耗費(fèi)的總時(shí)間，由醫(yī)生自行計(jì)時(shí)，收集6名主治醫(yī)師研究期間收治日間手術(shù)患者耗費(fèi)時(shí)間平均值進(jìn)行比較；其余數(shù)據(jù)均從醫(yī)院信息系統(tǒng)收集。

圖1 研究組與對(duì)照組日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)工作流程比較

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者當(dāng)日日間手術(shù)取消率比較

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共納入812例患者，其中：男374例，女438例；年齡19歲～75歲，中位數(shù)58歲；慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石379例，膽囊息肉樣病變(直徑≥1.0 cm)132例，無癥狀膽囊結(jié)石196例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉樣病變105例；合并高血壓39例；合并糖尿病24例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者日間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2.1 當(dāng)日日間手術(shù)取消率 研究組當(dāng)日日間手術(shù)取消率(2.9%)低于對(duì)照組(10.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2.2 入院前平均等待時(shí)間 研究組入院前平均等待時(shí)間為(2.9±1.2)d,對(duì)照組入院前平均等待時(shí)間為(4.2±1.4)d,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.835,P<0.05)。

2.2.3 非并發(fā)癥延遲出院率 研究組非并發(fā)癥延遲出院率(4.6%)低于對(duì)照組(15.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.2.4 每例日間手術(shù)醫(yī)生平均耗時(shí) 研究組每例日間手術(shù)醫(yī)生平均耗時(shí)為(93.5 ±13.1)min，短于對(duì)照組(189.9±17.2)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.2.5 甲級(jí)病案率 研究組甲級(jí)病案率達(dá)100%，對(duì)照組甲級(jí)病案率為82.2%(235份)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.6 日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例 研究資料收集期間，研究組肝膽外科總手術(shù)量為1 002臺(tái)次，日間手術(shù)為526臺(tái)次，占52.5%；對(duì)照組肝膽外科總手術(shù)量為978臺(tái)次，日間手術(shù)為286臺(tái)次，占29.2%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 110.607，P=0.000)。

表3 兩組患者非并發(fā)癥延遲出院率比較

表4 兩組患者每例日間手術(shù)醫(yī)生平均耗時(shí)比較

2.2.7 患者滿意度 研究組患者滿意度評(píng)分為(96.6±1.3)分，對(duì)照組患者滿意度評(píng)分為(90.8±1.9)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.119,P<0.05)。

3 討論

本研究與徐虹霞等[7]、楊艷英等[8]在加速康復(fù)中設(shè)置導(dǎo)航護(hù)士崗位類似，均為選拔主管護(hù)師、本科學(xué)歷、?？浦R(shí)較強(qiáng)的護(hù)理人員承擔(dān)，目的是對(duì)手術(shù)患者預(yù)約、住院、延續(xù)性照護(hù)三大階段進(jìn)行規(guī)范化管理。這不僅節(jié)約了醫(yī)生時(shí)間，提高了工作效率，而且提升了護(hù)士工作能力。

3.1 降低了當(dāng)日日間手術(shù)取消率，縮短了入院前平均等待時(shí)間

日間手術(shù)患者在預(yù)約住院階段需要完成術(shù)前檢查、手術(shù)預(yù)約、術(shù)前準(zhǔn)備等，術(shù)前評(píng)估不到位、健康教育不充分等均可能導(dǎo)致患者術(shù)前準(zhǔn)備不足、基礎(chǔ)疾病控制不理想及緊張焦慮等心理，進(jìn)而導(dǎo)致患者爽約、手術(shù)臨時(shí)取消、預(yù)約等候時(shí)間延長等[9]。本研究通過設(shè)置日間手術(shù)醫(yī)生助理崗位，負(fù)責(zé)在預(yù)約階段進(jìn)行預(yù)康復(fù)指導(dǎo)，提高了患者對(duì)日間手術(shù)的認(rèn)識(shí)，從而減少了患者因擔(dān)心日間手術(shù)效果而臨時(shí)拒絕手術(shù)。通過醫(yī)生助理在預(yù)約階段的干預(yù)，日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)當(dāng)日日間手術(shù)取消率從10.5%下降到2.9%，術(shù)前平均等待時(shí)間縮短1.3 d。

3.2 降低了非并發(fā)癥延遲出院率

本研究顯示，日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者非并發(fā)癥延遲出院主要體現(xiàn)在患者符合日間手術(shù)出院標(biāo)準(zhǔn)但拒絕出院、出院當(dāng)日等待傷口換藥、出院證開具延遲、出院帶藥未準(zhǔn)備好4個(gè)方面。其中，符合日間手術(shù)出院標(biāo)準(zhǔn)但拒絕出院延遲出院患者占比較高。由此可見，心理因素是日間手術(shù)患者延遲出院的主要原因。這與 Cao J等[10]的研究結(jié)果一致。醫(yī)生助理崗位的設(shè)置，細(xì)化了患者入院前、術(shù)前及出院宣教工作，特別是通過紙質(zhì)資料、口頭教育、視頻教育等多種方式讓患者了解了日間手術(shù)模式，并于延續(xù)性照護(hù)階段得到了及時(shí)隨訪，消除了患者的心理顧慮；同時(shí)，醫(yī)生助理可有計(jì)劃地進(jìn)行傷口換藥、出院帶藥等出院準(zhǔn)備工作，避免了患者出院前等候，有效降低了非并發(fā)癥延遲出院率。

3.3 提高了醫(yī)生工作效率

從表4可以看出，研究組主要在病歷書寫時(shí)間、傷口換藥時(shí)間上短于對(duì)照組。究其原因：兩組患者手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)方式均相同，但研究組手術(shù)傷口換藥、病歷書寫由醫(yī)生助理承擔(dān)，主治醫(yī)師僅負(fù)責(zé)術(shù)后傷口評(píng)估、傷口并發(fā)癥處理以及日間手術(shù)病歷審簽等工作。醫(yī)生助理承擔(dān)了日間手術(shù)事務(wù)性工作，將醫(yī)生從寫病歷、開檢驗(yàn)檢查單等工作中解放出來，讓醫(yī)生有更多時(shí)間和精力用于患者問診、查體、交流，使患者和家屬能夠得到更多的診療信息和更好的診療服務(wù)[11]。同時(shí)，因醫(yī)生助理長期幫助醫(yī)生完成電子病歷和醫(yī)囑錄入，對(duì)病歷書寫格式、內(nèi)容、要求等較熟悉[12]，加之日間手術(shù)病歷為格式化病歷，項(xiàng)目齊全，病歷質(zhì)量可以得到保障。通過日間手術(shù)醫(yī)生助理與主治醫(yī)師的緊密合作，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例提升了23.3個(gè)百分點(diǎn)，甲級(jí)病案率提升了17.8個(gè)百分點(diǎn)。

3.4 提高了患者出院后醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量

患者出院并不意味著病情康復(fù)，常需要回家后繼續(xù)康復(fù)[13]。因此，為日間手術(shù)患者提供出院后的專科延續(xù)性照護(hù)是日間手術(shù)順利開展的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的延續(xù)性照護(hù)由護(hù)理人員進(jìn)行電話回訪，未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，不容易發(fā)現(xiàn)出院后并發(fā)癥，存在安全隱患。設(shè)置醫(yī)生助理崗位，運(yùn)用《日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)?？苹卦L問題對(duì)照表》，在出院后1 d、3 d、10 d、30 d進(jìn)行定時(shí)回訪，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，協(xié)調(diào)多學(xué)科處理，確保了患者安全。同時(shí)，日間手術(shù)患者在一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行?？苹卦L時(shí)不需要掛號(hào)，在日間手術(shù)?？苹卦L門診進(jìn)行處理即可，提高了患者滿意度。

3.5 本研究局限與展望

本研究存在一定局限，主要表現(xiàn)為僅對(duì)日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)設(shè)置了醫(yī)生助理崗位，未在其他日間術(shù)種進(jìn)行探討。未來擬探索將該崗位推廣到其他日間手術(shù)病種及日間手術(shù)中心的可行性。同時(shí)，日間手術(shù)醫(yī)生助理的培訓(xùn)、考核與職稱晉升等也是下一步研究重點(diǎn)。