楊惠萍，朱炳富，謝昫珮，裘關(guān)關(guān)

碳青霉烯類抗菌藥物是一類抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)的非典型-內(nèi)酰胺類藥物，多被用于治療嚴(yán)重感染[1]，對腸桿菌科細(xì)菌效果顯著[2]，在重癥感染及免疫缺陷患者感染等抗菌治療中發(fā)揮著重要作用。近年來隨著碳青霉烯類抗菌藥物使用情況的攀升，耐藥性問題逐漸得到關(guān)注，如何合理規(guī)范使用以及如何降低耐藥菌，尤其預(yù)防多重耐藥菌感染的發(fā)生成了當(dāng)務(wù)之急，由此各醫(yī)院開始不斷加強(qiáng)對這類藥物的監(jiān)管力度。本文收集浙江省紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院2018-2019年542份應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物的臨床病例，評估碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況，為促進(jìn)碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用提供依據(jù)。報道如下。

1資料與方法

1.1 基本資料通過醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺輔助選取本院2018年3月至2019年12月內(nèi)使用碳青霉烯類抗菌藥物的病例資料542例。使用碳青霉烯類抗菌藥物規(guī)格：注射用比阿培南0.3 g、注射用美羅培南1 g、注射用美羅培南0.5 g、注射用亞胺培南1 g。

1.2 方法采用回顧性調(diào)查方法，參照選定評價標(biāo)準(zhǔn)，分析碳青霉烯類抗菌藥物的選擇合理性、用藥療程合理性、用法用量合理性、聯(lián)合用藥合理性以及藥物配伍合理性。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號）、《關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識等3個技術(shù)文件的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕822號制訂碳青霉烯類抗菌藥物臨床合理應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 碳青霉烯類抗菌藥物的科室使用情況重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、肝膽胰外科占碳青霉烯類抗菌藥物消耗前三，見表1。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物的科室分布

2.2 碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況

在542例患者中，使用注射用美羅培南1 g有113例，注射用美羅培南0.5 g有233例，注射用比阿培南0.3 g有125例，注射用亞胺培南1 g有71例。其中15例先后使用美羅培南、比阿培南，4例先后使用美羅培南、亞胺培南，4例先后使用比阿培南、亞胺培南。

2.3 碳青霉烯類抗菌藥物的病原學(xué)檢查情況有482例進(jìn)行送檢，送檢率為88.9%。檢測標(biāo)本以痰標(biāo)本，創(chuàng)面分泌物為主。所檢測到的病原菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌以及銅綠假單胞菌等。

2.4 碳青霉烯類抗菌藥物的用藥不合理性分析對臨床使用542例碳青霉烯類抗菌藥物進(jìn)行用藥合理性評價，不合理主要類型分為藥物選擇不合理、用藥療程不合理、藥物配伍不合理、用法用量不合理及聯(lián)合用藥不合理，除未發(fā)現(xiàn)藥物配伍不合理外，其他均有發(fā)生。

2.4.1 藥物選擇不合理出現(xiàn)39例，占7.20%，是碳青霉烯類抗菌藥物不合理問題中發(fā)生率最高的。19例不符合適應(yīng)證范圍，其中1例社區(qū)獲得性肺炎患者，直接選用美羅培南；急性膽囊炎伴膽結(jié)石患者，直接選用美羅培南針級別過高。初始抗感染經(jīng)驗(yàn)用藥可以根據(jù)患者具體病情選用覆蓋革蘭陰性桿菌的三代頭孢類藥物等。

3例不合理患者為升級過快。有肺惡性腫瘤（左肺低分化鱗癌）患者，治療過程中出現(xiàn)肺部感染（體溫39.6℃），針對院內(nèi)感染的病原菌特點(diǎn)，頭孢唑啉針2 g bid，不具有優(yōu)勢，直接升級至碳青酶烯類（比阿培南），升級太快。

7例不合理患者為更換藥物不合理。1例患者入院診斷急性闌尾炎伴局限性腹膜炎，急診行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，術(shù)前用頭孢呋辛預(yù)防，標(biāo)本闌尾膿液培養(yǎng)為敏感的大腸桿菌，24 h內(nèi)最高體溫38.8℃，24 h內(nèi)停用頭孢呋辛，改用美羅培南證據(jù)不足。

2.4.2 用藥療程不合理出現(xiàn)11例，占2.03%。有4例患者肺部感染，碳青霉烯類抗菌藥物用藥療程達(dá)13 d，病情有所好轉(zhuǎn)卻未及時降階梯治療。

2.4.3 用法用量不合理出現(xiàn)7例，占1.29%。有3例為給藥頻次不合理，3例為劑量需要進(jìn)行調(diào)整。其中1例急性腎盂腎炎患者，用藥為頭孢美唑鈉針2 g bid×5+左氧氟沙星針0.5 g qd×5，感染控制不佳，更換美羅培南針0.5 g q12h×6。但美羅培南0.5 g q12h的日劑量對于重癥感染或是耐藥菌感染是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，反而容易造成耐藥問題。

2.4.4 聯(lián)合用藥不合理出現(xiàn)8例，占1.48%。其中6例聯(lián)用專屬抗厭氧菌藥物，但碳青酶烯類抗菌藥物具有較強(qiáng)的抗厭氧菌特性，不需要與專屬抗厭氧菌藥物聯(lián)合。

3 討論

本次調(diào)查顯示重癥醫(yī)學(xué)科是消耗碳青霉烯類抗菌藥物最多的科室。入住患者通常病情危重，基礎(chǔ)疾病多，患病時間長，存在混合感染、重癥感染及免疫缺陷感染等特點(diǎn)，常需行侵入性治療。碳青霉烯類抗菌藥物的重癥醫(yī)學(xué)科適應(yīng)證廣，在多重耐藥菌感染、需氧菌與厭氧菌等抗菌治療中發(fā)揮著重要作用。同時，碳青霉烯類耐藥腸桿菌極易產(chǎn)生耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）菌株，CRE菌株極易通過環(huán)境造成住院患者的傳播[3]。

本次調(diào)查顯示碳青酶烯類抗菌藥物的臨床使用基本合理，未發(fā)現(xiàn)藥物配伍不合理，但也存在以下問題。（1）藥物選擇合理性方面：出現(xiàn)藥物選擇不合理39例，占7.20%，是碳青霉烯類抗菌藥物不合理問題中發(fā)生率最高的。常受用藥習(xí)慣及醫(yī)院管控等因素的影響，應(yīng)該盡量避免。一方面要提升臨床抗菌藥物合理使用的意識，加強(qiáng)此方面的宣教培訓(xùn)考核，提升抗菌藥物應(yīng)用能力；另一方面做好合理管控，避免一刀切的做法，以免短時間內(nèi)臨床無藥可用的局面，被迫改換藥品。（2）關(guān)于藥物療程：出現(xiàn)用藥療程不合理11例，占2.03%。長時間使用碳青霉烯類抗菌藥物容易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生[4]。應(yīng)根據(jù)患者體溫、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等來判斷碳青酶烯類抗菌藥物的使用療程[5]。（3）用法用量方面：出現(xiàn)用法用量不合理7例，占1.29%。部分抗菌藥物的使用需要根據(jù)PK/PD來給藥，部分碳青酶烯類藥物如果給藥劑量不適宜（特別是一些重癥感染或是中樞感染），不但起不到該有的效果，反而引起耐藥情況的發(fā)生。（4）聯(lián)合用藥：出現(xiàn)聯(lián)合用藥不合理8例，占1.48%。在近兩年的點(diǎn)評中不難找到部分碳青酶烯類聯(lián)合使用另一種專屬抗厭氧菌藥物的情況，在通常情況下是不必要的，碳青酶烯類藥物本身具有較強(qiáng)的抗厭氧菌作用。

另外，此類藥品在使用過程中，還要注意以下方面的問題：輸注的方式，對于部分重癥感染，建議延長輸注時間，增加臨床治療效果；用藥前要積極送檢做培養(yǎng)，為后續(xù)的精準(zhǔn)治療及藥品調(diào)整做參考；醫(yī)院此類品種配備時以專家共識及指南作為依據(jù)，以推薦品種為主要治療用藥，同時，對本院抗菌藥物的結(jié)構(gòu)合理性加強(qiáng)關(guān)注；碳青酶烯類耐藥腸桿菌極易產(chǎn)生CRE菌株，CRE菌株極易通過環(huán)境造成住院患者的傳播[3]，故醫(yī)院在實(shí)際管控過程中，盡量利用好信息化手段，做好審批使用全流程管理，減少碳青酶烯類抗菌藥物在臨床的不必要使用。