紹興某醫(yī)院燒傷患者創(chuàng)面致病菌的分布及耐藥性分析

朱紅娟 錢惠峰 蔣錦琴

1紹興第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，紹興 312000；2杭州醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，杭州 310053

燒傷患者由于皮膚組織遭到破壞，且傷口呈開放性，容易引起醫(yī)院感染[1]。細(xì)菌感染是引起燒傷患者死亡的重要因素，在燒傷面積超過40%的死亡患者中，因感染或感染引起的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡占比高達(dá)75%[1-2]?？咕幬锸菍?duì)抗細(xì)菌感染的有效手段，近年報(bào)道顯示燒傷患者感染的致病菌耐藥率呈上升趨勢[3-4]。由于各地區(qū)疾病譜、流行背景以及抗菌藥物使用的不同，各地區(qū)致病菌分布及耐藥性等流行特征存在差異[5]。本研究回顧性分析2015—2020年紹興第二醫(yī)院燒傷患者創(chuàng)面感染的病原菌分布和耐藥情況，為臨床抗感染治療提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、菌株來源

收集紹興第二醫(yī)院2015—2020年燒傷整形科收治住院患者創(chuàng)面分泌物分離的2 437株病原菌，均為首次分離菌株，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。本研究符合赫爾辛基宣言。

二、研究方法

1.細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

用無菌生理鹽水清洗燒傷創(chuàng)面表層2～3次，用無菌棉拭子采集創(chuàng)面分泌物樣本，立即送實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)、鑒定。VITEK-2(生物梅里埃)對(duì)分泌物樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和耐藥性分析，部分藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法，金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、大腸埃希菌(ATCC25922)為質(zhì)控菌株。嚴(yán)格按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和結(jié)果判斷。

2.超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)試驗(yàn)

使用CLSI推薦紙片酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)法，采用頭孢硝噻吩試驗(yàn)定性檢測肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的β-內(nèi)酰胺酶。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。采用描述性流行病學(xué)方法對(duì)不同年份感染病原菌分布及耐藥情況進(jìn)行分析，并對(duì)2015—2020年菌株分布及金黃色葡萄球菌耐藥率變化進(jìn)行趨勢χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各年度病原菌分布情況

表1顯示，2015—2020年共分離病原菌2 437株，其中1 570株(64.42%)為革蘭陽性菌，以金黃色葡萄球菌最常見，共709株(29.09%)，其他常見的還有表皮葡萄球菌(434株，17.81%)、溶血葡萄球菌(174株，7.14%)和腸球菌(112株，4.60%)；革蘭陰性菌867株(35.58%)，主要包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，分別有131株(5.38%)、111株(4.55%)、153株(6.28%)、156株(6.40%)和101株(4.14%)。2015—2020年革蘭陽性菌占比呈明顯下降趨勢，革蘭陰性菌則呈明顯上升趨勢(χ2趨勢=78.74，P＜0.001)。

表1 2015—2020年紹興第二醫(yī)院燒傷患者創(chuàng)面感染病原菌分布構(gòu)成比[株(%)]

二、主要革蘭陽性菌的耐藥情況

表2可見，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌未見替加環(huán)素、替考拉寧和萬古霉素耐藥株，對(duì)利奈唑胺、呋喃妥因和奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥率也均小于10%，對(duì)利福平耐藥率分別為1.13%、1.84%和10.34%，甲氧西林耐藥率分別為30.75%、77.19%和90.23%；金黃色葡萄球菌對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均低于50%；表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌的耐藥率普遍高于金黃色葡萄球菌，3種葡萄球菌對(duì)青霉素均高度耐藥。腸球菌除對(duì)四環(huán)素、紅霉素和慶大霉素耐藥率較高(58.33%、45.83%和27.50%)外，對(duì)利奈唑胺、呋喃妥因、莫西沙星、青霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和鏈霉素高濃度耐藥率均較低(5.00%～18.33%)。

表2 2015—2020年紹興第二醫(yī)院燒傷患者創(chuàng)面感染三種葡萄球菌對(duì)部分抗菌藥物的耐藥性[株(%)]

三、主要革蘭陰性菌的藥敏結(jié)果

肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌ESBLs檢出率分別為21.37%和49.55%。5種主要的革蘭陰性菌(肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌)對(duì)美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢他啶、妥布霉素和左氧氟沙星的耐藥率均低于30%。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)氨芐西林和哌拉西林均高度耐藥，且耐藥率明顯高于加酶抑制劑的抗菌藥物(χ2=40.29～156.65，P＜0.001～0.004)；陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦和頭孢替坦、頭孢唑啉等天然耐藥，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟高度耐藥，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南、呋喃妥因和哌拉西林天然耐藥，陰溝腸桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林耐藥率明顯高于哌拉西林-他唑巴坦(χ2=21.14和138.03，P=0.008和＜0.001)。結(jié)果見表3。

表3 2015—2020年紹興第二醫(yī)院燒傷科創(chuàng)面感染主要革蘭陰性菌耐藥性[株(%)]

四、2015—2020年金黃色葡萄球菌的耐藥性

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素高度耐藥，未見替加環(huán)素、替考拉寧和萬古霉素耐藥株，對(duì)利奈唑胺、呋喃妥因和奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥率也均小于10%。表4可見，2015—2020年間，金黃色葡萄球菌對(duì)阿奇霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、紅霉素、環(huán)丙沙星、克林霉素、莫西沙星、慶大霉素、左氧氟沙星的耐藥率呈明顯下降趨勢(χ2趨勢=4.75、15.97、5.70、12.77、7.16、8.60、11.27、10.71，P=0.029、＜0.001、0.016、＜0.001、0.007、0.003、0.001和0.001)。

表4 2015—2020年紹興第二醫(yī)院燒傷科創(chuàng)面感染金黃色葡萄球菌耐藥率

討 論

燒傷患者由于皮膚黏膜組織遭到破壞免疫系統(tǒng)失衡，極易在創(chuàng)口形成生物膜或引起化膿性感染[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，2015—2020年紹興第二醫(yī)院燒傷患者創(chuàng)面感染革蘭陽性菌占比為64.42%，其中金黃色葡萄球菌平均檢出率為29.09%，均高于多數(shù)報(bào)道[3-9]。這種差異可能與本研究樣本全部來自燒傷患者創(chuàng)面分泌物而相關(guān)文獻(xiàn)可能混有其他樣本有關(guān)。本研究中金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率達(dá)96.90%,提示已不能用于金黃色葡萄球菌感染的治療。此外，超過40%的金黃色葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素耐藥，提示應(yīng)警惕紅霉素誘導(dǎo)的克林霉素耐藥現(xiàn)象[10]，但未見替加環(huán)素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、利奈唑胺、呋喃妥因和萬古霉素耐藥株，表明這些藥物仍可作為該院燒傷科金黃色葡萄球菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。2015—2020年紹興第二醫(yī)院金黃色葡萄球菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率呈明顯下降趨勢，可能與醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物管理、參照藥敏結(jié)果規(guī)范用藥相關(guān)，特別是對(duì)分離出耐甲氧西林菌株的患者進(jìn)行了物理隔離以切斷耐藥菌傳播。

與多數(shù)研究燒傷患者創(chuàng)面感染致病菌報(bào)道一致，本文銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌和大腸埃希菌等革蘭陰性菌較常見，但各種細(xì)菌檢出比例和對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性略有不同[1-7]。本文革蘭陰性菌除對(duì)天然耐藥抗菌藥物高度耐藥外，對(duì)其余抗菌藥物耐藥率普遍比同類研究低[1-7]，可能與本研究檢測的細(xì)菌均為首次創(chuàng)面分離株其耐藥率較低，也可能與本院臨床醫(yī)生良好的手衛(wèi)生及醫(yī)院感染控制規(guī)范有關(guān)。本研究分離到的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南和亞胺培南耐藥率較高(15.84%和17.82%)，其余革蘭陰性菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率均低于7.63%，此結(jié)果與2020年CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)結(jié)果中革蘭陰性菌除對(duì)碳青霉烯類的耐藥率基本一致[11]，提示碳青霉烯類藥物可繼續(xù)作為鮑曼不動(dòng)桿菌外的革蘭陰性菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。此外，本研究革蘭陰性菌除對(duì)碳青酶烯類抗菌藥物敏感外，對(duì)喹諾酮類和氨基糖苷類也較敏感，因此可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇碳青酶烯類、喹諾酮類或氨基糖苷類治療。

綜上所述，紹興第二醫(yī)院燒傷患者創(chuàng)面感染最常見的是金黃色葡萄球菌，革蘭陰性菌耐藥性普遍低于同類報(bào)道，但醫(yī)院感染依然嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院消毒隔離和干預(yù)管理抗菌藥物的使用，臨床上感染預(yù)防處理應(yīng)嚴(yán)格遵循抗菌藥物使用指征，抗感染藥物治療應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)藥敏結(jié)果合理選用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明朱紅娟：研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、數(shù)據(jù)采集、起草文章；錢惠峰：數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)分析；蔣錦琴：文章指導(dǎo)、論文審閱