伊全彬

（濟寧醫(yī)學院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)學美容中心 山東 濟寧 272200）

腋臭多始發(fā)于青春期，隨生長發(fā)育逐漸加重，嚴重影響患者的社交、學習和工作[1]。腋臭非手術治療僅適用于輕癥患者包括清洗、外用止汗劑、激光、肉毒毒素注射等[2]。中、重癥以手術治療為主，傳統(tǒng)皮膚切除術，創(chuàng)傷過大，瘢痕重，目前多已摒棄；小切口撓刮術和負壓吸引術趨于微創(chuàng)，但是術中盲視操作，常有不同程度的汗腺殘留，療效得不到保證[3-4]。筆者醫(yī)院在早期臨床工作中嘗試以上各種治療方法，依據(jù)治療效果和對并發(fā)癥的處置經(jīng)驗，對直視下微創(chuàng)腋臭切除術摸索總結了一套細致化的手術方案，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共102例，均為雙側(cè)，其中男44例，女58例；年齡13～54歲，平均20.7歲；97例為初次手術，5例為術后復發(fā)（3例傳統(tǒng)皮膚切除術，2例小切口撓刮術）；所有患者均經(jīng)臨床確診并簽署手術同意書，采用細致化操作方案，獲得了滿意的臨床療效。

2 手術方法

2.1 術前準備[5]：術前2～3 d刮除腋毛備皮，當日洗澡備寬松開衫上衣以方便穿脫，避免給術后生活、換藥造成不便，調(diào)整好休息時間，保證患者狀態(tài)良好。

2.2 術中操作：雙上肢外展位，標記足夠的手術范圍以及位置與大小合適的切口，消毒鋪無菌巾、單，局部腫脹麻醉（2%利多卡因20 ml+100 ml生理鹽水+1:40萬腎上腺素）成功后，尖刀切開皮膚全層，按擬定手術區(qū)域于皮下淺筋膜層以尖刀扇形分離，左手拇指、食指抵住皮膚翻開皮瓣，術中調(diào)整合適的肩關節(jié)角度，直視下有序剪除大汗腺[2]。沖洗術腔，雙極電凝止血，縫合切口并以縫線固定兩側(cè)皮瓣，彈性繃帶“8”字加壓包扎。

2.2.1 切口位置與大?。何挥谝父C中央靠近腋后線半側(cè)平行于皮膚皺襞處[6-7]，依據(jù)患者腋窩面積大小長2.5～3.5 cm。

2.2.2 局部麻醉：施行皮下腫脹麻醉后適當?shù)却?～10 min（在此等待時間，于對側(cè)標記手術范圍和切口位置并施行麻醉）。

2.2.3 分離術腔：腋毛外周0.5～1.0 cm（腋毛稀疏者以腋下皮膚表面隆起皮贅的區(qū)域向外0.5～1.0 cm）以美藍標記，分離時左手注意輔助繃緊皮瓣，分離好術腔電凝止血，皮瓣下填塞紗布加壓止血的同時實施另一側(cè)手術[8]。

2.2.4 去除汗腺：按術前標記范圍，翻轉(zhuǎn)皮瓣由中心向外周有序修剪，直視下將緊貼皮瓣的脂肪、汗腺組織及毛囊全部逐一去除，爭取一遍成功，減少反復牽拉磨損，以修剪成全厚皮片為佳（皮片上無明顯毛囊），然后去除淺層筋膜組織，以慶大霉素生理鹽水沖洗術腔，將游離的組織全部沖出，期間變換肩關節(jié)角度以方便操作。

2.2.5 關閉切口：切緣兩側(cè)分別剪除0.1～0.2 cm窄條皮膚，連帶少許皮下組織后以5-0尼龍線垂直褥式和普通美容縫合交替對合關閉切口[9]。

2.2.6 皮瓣固定：按壓兩側(cè)皮瓣，擠出皮下殘留積血、積液，使皮瓣貼合嚴密。在皮瓣表面連帶皮下組織各縫合3～6針。

2.2.7 包扎：術區(qū)涂抹重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠（無條件時以凡士林紗布代替），以18～20層松軟紗布+棉墊覆蓋，先以自粘性彈力繃帶（寬10～12 cm）于肩部纏繞1.5～2圈壓實固定敷料，再囑患者保持肩關節(jié)外展約70°以非粘性彈力繃帶“8”字適當加壓包扎。壓實敷料，使之嚴密牢固且松緊適度，以敷料下可容一指為佳。

2.3 術后護理：術后1 d內(nèi)口服止痛藥，術后48～72 h由家屬照料生活起居，嚴格限制肩關節(jié)的活動，保持肩關節(jié)外展約60°，較“8”字包扎時輕微下垂約10°，雙前臂置于水平位，寬幅三角巾懸吊減輕上肢疲勞，保證肩關節(jié)制動效果。術后5～7 d打開敷料[10]拆除兩側(cè)固定皮瓣的縫線，以相對小的壓力包扎至術后10～12 d拆除切口縫線。

2.4 療效評判[11]：術后隨訪6～12個月。術后如期恢復，僅伴有短時輕微腫脹瘀青，運動時幾乎無異味，且瘢痕不明顯為治愈；術后無明顯異味，曾出現(xiàn)輕度并發(fā)癥但愈合時間無明顯延長，術區(qū)留有輕度淺表性瘢痕為有效；術后有臭味殘留和出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥為療效較差。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%；有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3 結果

入組102例患者，通過門診、電話、微信方式隨訪6～12個月，治愈例數(shù)87例；有效例數(shù)11例（其中出現(xiàn)血腫4例、切口皮緣壞死2例、表皮破損5例，經(jīng)對癥處理愈合后均無明顯異味殘留）；療效較差4例（異味殘留2例，皮瓣壞死、縫線裂開2例）。本次治愈率為85.3%，有效率為96.1%。典型病例見圖1。

圖1 某男，18歲，細致化操作微創(chuàng)腋臭切除術前后

4 討論

腋臭手術主要對象為青壯年，他們處于求學、社交、婚戀的高峰時期，迫切期望徹底去除異味并減少瘢痕的形成[4]。局部外用藥、激光、肉毒毒素注射維持時間短；傳統(tǒng)皮膚切口去除范圍較廣，但瘢痕嚴重影響容貌和上肢活動；小切口撓刮術和負壓吸引術創(chuàng)傷相對較小，但多達不到徹底去除效果[11-12]。微創(chuàng)腋臭切除術是一種療效明確、被業(yè)界普遍接受，且可以根治的方法，但其并發(fā)癥較難預防，對手術醫(yī)師的操作經(jīng)驗要求較高[13]。

筆者醫(yī)院嘗試不同術式并不斷學習總結經(jīng)驗，綜合其優(yōu)缺點，摸索總結出直視下微創(chuàng)腋臭切除術的這套細致化操作方案具有以下明顯優(yōu)勢：①術前精細的術區(qū)清潔和備皮工作可降低感染幾率，穿開衫寬松上衣方便術后換藥；②采用腫脹麻醉，人為造成組織間隙水腫；設麻醉等待時間促使腎上腺素更好地收縮皮下血管減少術中出血；左手輔助繃緊腋窩皮膚，尖刀皮下分離層次更準確，組織剪分離層次可能忽深忽淺，導致出血增加和皮瓣損傷；③切口設計位于術區(qū)最低點利于術后引流。有研究表明[6]，此切口位置療效確切且較中央切口并發(fā)癥少；根據(jù)腋窩大小設計長度2.5～3.5 cm，大小適宜，切口過小翻轉(zhuǎn)皮瓣困難且皮緣牽拉損傷重，容易清除不徹底；④肩關節(jié)外展角度變換在保證手術順利的同時也盡最大可能避免并發(fā)癥的發(fā)生。手術開始時外展約120°，可充分暴露術區(qū)方便麻醉和皮下分離，手術過程中翻轉(zhuǎn)、修剪和止血均需反復牽拉皮緣，此時根據(jù)需要囑患者逐漸內(nèi)收肩關節(jié)至約60°，可減輕對皮緣的摩擦和牽拉造成的損傷，降低了術后皮緣、皮瓣糜爛、壞死、縫線裂開等并發(fā)癥的發(fā)生幾率；⑤去除汗腺時在直視下一次性將緊貼皮瓣的脂肪、汗腺組織及毛囊全部去掉[5]，修成全厚皮片，并用慶大霉素生理鹽水徹底沖洗干凈術腔，保證了去除汗腺的廣度和深度，保護了真皮下血管網(wǎng)，降低了術后感染幾率；⑥關閉切口和固定皮瓣時的精細化操作對防止術后皮緣糜爛和血腫（皮瓣滑動導致新生血管斷裂出血）均有重要意義。如術中剪除窄條皮膚可形成新鮮切緣，利于愈合；連帶少許皮下組織可防止皮瓣移動；垂直褥式和普通美容縫合交替縫合切口可防止皮緣內(nèi)翻等；⑦精細包扎和術后護理在促進創(chuàng)面修復愈合、防止感染的同時，以自粘性彈力繃帶固定肩部敷料可減少滑脫而以非粘性彈力繃帶外展包扎肩關節(jié)避免了自粘性繃帶壓力容易過大影響上肢靜脈及淋巴回流引起雙手及前臂水腫的現(xiàn)象發(fā)生，種種措施都是為了保證術后術區(qū)修復愈合良好。

術后可能的并發(fā)癥判斷與處理：①術區(qū)周圍腫脹瘀青較常見，可自行緩解吸收，高度腫脹則需打開敷料，表皮磨損時涂抹生長因子凝膠促進修復，外敷優(yōu)妥銀貼敷（殺菌消炎、預防敷料粘連）再以適當壓力包扎；②血腫判斷與處理。手術48～72 h后術區(qū)仍感明顯疼痛，考慮血腫形成，與術中止血不徹底，腎上腺素濃度偏高，作用消退后再次出血，包扎不牢，患者未有效制動有關，此時需打開敷料，于血腫處切開一小口，擠壓出瘀血或血凝塊，按手術時的要求再次嚴密包扎，并進一步加強宣教，嚴格控制上肢活動；③皮緣、皮瓣壞死感染及縫線裂開屬于較嚴重并發(fā)癥，與皮緣外翻過多、縫線過緊阻斷血運、術中粗暴操作、皮瓣修剪過薄損傷真皮血管網(wǎng)，或患者大幅活動上肢有關。需積極換藥剪除壞死組織，筆者醫(yī)院對創(chuàng)面采取紅光照射有殺菌消炎，收斂創(chuàng)面減少滲出的作用，涂抹生長因子凝膠、外敷優(yōu)妥銀貼敷縮短了愈合時間。

總之，筆者醫(yī)院在早期大量手術治療經(jīng)驗中，不斷分析總結各環(huán)節(jié)操作方法的優(yōu)缺點，對麻藥配制、切口設計與邊界確定、皮下分離、輕柔操作、變換肩關節(jié)角度方便去除汗腺、皮下血管網(wǎng)和皮瓣的保護、切口關閉與縫合方法、皮瓣固定、術后包扎護理、加強術后上肢制動效果，并發(fā)癥處置等環(huán)節(jié)都進行了嚴謹?shù)姆治龊蛢?yōu)化選擇。通過百余例手術的實踐總結，逐漸形成目前直視下“微創(chuàng)腋臭切除術細致化操作方案”，該方案腋臭去除范圍廣、療效確切，切口隱蔽且瘢痕輕微，一系列皮瓣保護操作保證了腋窩皮膚的完整性，恰當?shù)陌托g后護理提高了患者術后依從性，大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率，取得了良好的治療效果，且適應證廣，只要患者一般身體條件允許，適于所有有手術需求的初次手術和術后復發(fā)者，值得推廣。