冠狀動(dòng)脈CT血管成像斑塊定量分析技術(shù)在心絞痛斑塊定量分析中的應(yīng)用

徐小麗,沈小藝（南通大學(xué)附屬如東醫(yī)院,江蘇 南通 226400）

心絞痛主要由冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致的心肌急性或短暫性缺血缺氧引起，以胸部陣痛、壓榨性疼痛、胸部不適等為臨床癥狀，是冠心病常見并發(fā)癥之一[1]。心絞痛通?？煞譃閮煞N類型，即穩(wěn)定型心絞痛（Stable angina，SA）與不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable angina，UA），其中UA是急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）常見的一種病理類型。由于ACS的發(fā)生與易損性斑塊破裂、血栓形成等密切相關(guān)[2]，因此臨床提出通過檢測(cè)并鑒別心絞痛斑塊類型來評(píng)估患者預(yù)后。目前，血管內(nèi)超聲被認(rèn)為是檢查冠脈斑塊及鑒別斑塊類型的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于有創(chuàng)檢查，且價(jià)格昂貴，所以難以廣泛推廣。有研究表明[3]，冠狀動(dòng)脈CT血管成像（Coronary CT angiography，CCTA）斑塊定量分析技術(shù)是一種無創(chuàng)性心臟疾病檢測(cè)方法，具有準(zhǔn)確性高、敏感性高等優(yōu)勢(shì)，不僅對(duì)管腔狹窄程度判斷有明顯優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)斑塊性質(zhì)評(píng)估及進(jìn)展情況也有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。鑒于此，本文現(xiàn)就CCTA斑塊定量分析在心絞痛斑塊定量分析中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行如下探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年7月-2022年3月在我院心內(nèi)科胸痛中心就診并接受CCTA檢查的106例心絞痛患者作為研究對(duì)象，依據(jù)CCTA檢查結(jié)果分組，分為SA組65例與UA組41例。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：①均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查確診：冠脈狹窄50%及以上，累及≥1支主要冠脈分支；②同時(shí)行CCTA檢查；③臨床資料完整；④經(jīng)由如東縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且均由家屬代簽或本人簽署同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①支架植入術(shù)后、冠脈旁路移植術(shù)后患者；②CCTA圖像不清晰，質(zhì)量較差；③伴有慢性完全性鼻塞者；④合并肝腎功能不全者；⑤屬于變異性心絞痛者。

1.2方法 全部患者均接受CCTA檢查，采用菲利普IQon光譜CT掃描儀（64排128層容積CT掃描儀）進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：KV：120，mAs：565；掃描長(zhǎng)度120mm，時(shí)相75%；Collimation（準(zhǔn)直）：64×0.625；sampled Collimation（采樣準(zhǔn)直）：128，Pitch：0.160；Rotation Time（旋轉(zhuǎn)時(shí)間）：0.27s；Scan Time（預(yù)計(jì)掃描時(shí)間）：7.4s，Post Injection Delay：5.1s。掃描前先為患者注射對(duì)比劑碘普羅胺（370mg/100ml）60-85mL，使用雙筒高壓注射器注射，注射部位為右肘前靜脈，注射速率為5.0-6.0mL/s，之后以同樣的速率注入生理鹽水50mL。掃描起自氣管分叉下1cm水平至膈肌以下，應(yīng)用Start軟件智能觸發(fā)掃描，以中央層面降主動(dòng)脈作為觸發(fā)點(diǎn)，設(shè)置閾值90-150HU，囑患者屏氣一次完成心臟掃描。圖像采集完畢后，將其原始數(shù)據(jù)上傳到后處理工作站，并選定最佳心動(dòng)周期圖像進(jìn)行多平面重組（curved planar reconstruction，CPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）等三維重組處理。由兩名放射科高年資醫(yī)師共同閱片，評(píng)價(jià)患者圖像質(zhì)量，當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時(shí)需再次討論取得相同結(jié)果。

斑塊定量參數(shù)獲得：應(yīng)用半自動(dòng)軟件計(jì)算相關(guān)數(shù)據(jù)，包括罪犯血管病變部位不同斑塊的負(fù)荷、管腔狹窄程度、重建指數(shù)（remodeling index，RI）。然后采用Vitrea工作站的心血管斑塊分析軟件，以Average計(jì)算方式分析斑塊，不同斑塊成分需設(shè)置不同CT值范圍區(qū)分，將總斑塊（total plaque，TP）分為鈣化斑塊（calcified plaque，CP）（CT值351-1300HU）與非鈣化斑塊（noncalcified plaque，NCP）（CT值-30-350HU），并將NCP依據(jù)衰減程度劃分為低衰減、中衰減、高衰減NCP，CT值依次為-30-30HU、31-130HU、131-350HU，最后計(jì)算斑塊負(fù)荷。相關(guān)計(jì)算公式如下[6]：斑塊體積÷血管體積×100%=斑塊負(fù)荷；斑塊面積/參考部位的血管橫截面積=狹窄程度；RI=血管橫斷面病變處管腔面積÷近端參考點(diǎn)管腔面積（無斑塊），當(dāng)RI值為1.0表明無重構(gòu)，＞1.0表示正性重構(gòu)，＜1.0表示負(fù)性重構(gòu)。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察對(duì)比兩組的基本資料，包括性別、年齡、BMI指數(shù)、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、病理意義狹窄（冠脈狹窄程度＞75%）等。②對(duì)比兩組的軟斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊（A、B）檢出數(shù)量?；旌习邏K包含各種成分斑塊，其中混合斑塊A以鈣化斑塊居多，混合斑塊B以軟斑塊為主。③比較兩組的斑塊定量參數(shù)，如TP、CP、NCP、不同衰減程度NCP負(fù)荷、RI。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料描述形式為率（%），組間比較以χ2值驗(yàn)證；應(yīng)用多元logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以O(shè)R、95%可信區(qū)間表示危險(xiǎn)度估計(jì)值。P＜0.05表示結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1臨床資料 經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，UA組在糖尿病史占比方面高于SA組（P＜0.05）。在性別、年齡、BMI及吸煙、高血壓、高血脂占比等方面，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組的臨床資料對(duì)比

2.2斑塊檢出數(shù)量 與SA組比較，UA組的軟斑塊、混合斑塊數(shù)量均較多，鈣化斑塊較少（P＜0.05），見表2。

表2 兩組斑塊檢出數(shù)量對(duì)比(±s)

表2 兩組斑塊檢出數(shù)量對(duì)比(±s)

?

2.3斑塊定量參數(shù) UA組的TP、NCP、RI值以及低、中衰減NCP值均高于SA組（P＜0.05），而兩組的狹窄程度、高衰減NCP值、CP值比較，無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 對(duì)比兩組的斑塊定量參數(shù)(±s)

表3 對(duì)比兩組的斑塊定量參數(shù)(±s)

?

2.4影響心絞痛的多因素logistic回歸分析 以斑塊定量參數(shù)及斑塊性質(zhì)為自變量進(jìn)行多元logistic回歸分析，顯示斑塊負(fù)荷、血管狹窄程度、RI、鈣化斑塊數(shù)、軟斑塊數(shù)是影響心絞痛發(fā)病的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響心絞痛的多因素logistic回歸分析

3 討論

心絞痛是由急性心肌缺血、缺氧引起的一組臨床綜合征，包括穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛兩種，其中以不穩(wěn)定型心絞痛危害性最大。不穩(wěn)定斑塊的破裂或糜爛可引起完全或不完全閉塞性血栓形成，進(jìn)而誘發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)不良心臟事件，因此斑塊定量評(píng)估對(duì)冠心病的診斷及治療具有重要意義[7]。

以往，臨床對(duì)冠脈斑塊的檢測(cè)主要通過血管超聲，但因?yàn)樵摲绞叫杞?jīng)皮冠脈介入才能完成檢查，屬于有創(chuàng)性檢查，患者接受度不高，故難以在臨床廣泛推廣。而CCTA斑塊定量分析技術(shù)是一種無創(chuàng)性檢查手段，不僅能清晰顯示冠心病解剖結(jié)構(gòu)狹窄情況，而且還能對(duì)冠脈斑塊進(jìn)行定性與定量分析，同時(shí)對(duì)不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也有良好預(yù)測(cè)作用[8]。此外，CCTA斑塊定量分析技術(shù)中的多平面重組功能可實(shí)現(xiàn)管腔和管壁結(jié)構(gòu)的可視化呈現(xiàn)，不僅能清晰顯示斑塊的位置，而且能讓操作者清晰觀察斑塊的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、分布情況、重塑指數(shù)等，對(duì)斑塊的定性也有重要幫助作用[9]。本文采用CCTA對(duì)心絞痛斑塊進(jìn)行定量分析，結(jié)果顯示，UA組的TP、NCP、RI值以及低、中衰減NCP值均高于SA組（P＜0.05），UA組的軟斑塊、混合斑塊數(shù)量均多于SA組，鈣化斑塊少于SA組（P＜0.05），這與韓婷婷[10]等學(xué)者的研究基本一致，表明了CCTA能夠有效檢出冠脈斑塊，且能較好地檢測(cè)斑塊成分及性質(zhì)。分析其原因，由于非鈣化斑塊形成時(shí)間短、性質(zhì)不穩(wěn)定、易脫落，且會(huì)逐漸增加，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管阻塞，易引發(fā)心肌梗死、心絞痛等癥狀，所以UA斑塊類型以NCP居多[11]。NCP包含有大量豐富的炎性細(xì)胞，能將血液和斑塊的纖維帽分開，所以其分泌的組織因子、蛋白酶等易將纖維帽溶解，最終導(dǎo)致斑塊破裂、血栓形成，從而增加不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。而CP以羥基磷灰石為主要成分，不參與到動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎癥介導(dǎo)，成分相對(duì)穩(wěn)定，故而在SA患者中較常見[13]。此外，由于UA患者多見NCP類型斑塊，極易出現(xiàn)血管重建，尤其是正性重建，所以RI值明顯高于SA患者。但隨著病情逐漸惡化，斑塊鈣鹽沉積越來越多，病情相對(duì)穩(wěn)定后會(huì)發(fā)生負(fù)性重建，所以重構(gòu)指數(shù)與斑塊成分也存在一定關(guān)聯(lián)。本研究顯示，UA組的糖尿病占比高于SA組（P＜0.05），分析可能是合并糖尿病的UA患者機(jī)體代謝功能異常，加上血漿成分復(fù)雜，易導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，所以易形成軟斑塊或斑塊[14]。斑塊定量分析主要是基于量化角度研究斑塊，但其在心絞痛診斷方面目前研究較少。本研究從斑塊定性、定量參數(shù)對(duì)心絞痛發(fā)病因素進(jìn)行多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，斑塊負(fù)荷、血管狹窄程度、RI、軟斑塊數(shù)是獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。分析原因?yàn)?，斑塊負(fù)荷越大表明血流受阻及心肌缺血程度越嚴(yán)重，UA發(fā)生幾率也就越高。當(dāng)管腔狹窄時(shí)，冠脈血流阻力也會(huì)進(jìn)一步增加，斑塊脫落可能性也越來越大，因此不良心血管事件發(fā)生率也逐漸增高[15]。RI指數(shù)可較好地反映冠脈病變程度，對(duì)心絞痛等不良心血管事件預(yù)測(cè)有重要作用。而軟斑塊性質(zhì)非常不穩(wěn)定，破裂可能性大，易造成冠脈阻塞，因此也是誘發(fā)UA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，CCTA斑塊定量分析技術(shù)對(duì)冠脈斑塊檢出及斑塊類型鑒別均具有重要價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣。