沈翊康 姜 婧 張鈺欣 張雨菲 劉鐘陽 張保春※

(1.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學護理學院，北京 100029)

《中藏經》始載于宋·鄭樵《通志·藝文略》，舊題漢·華佗撰，但此書歷來多被認為是后人偽托之作[1]。不過因其學術思想在《黃帝內經》《難經》的基礎上，以臟腑辨證為中心，提出了若干新的見解，對后世影響較大，故不可輕視其學術價值。本文擬以肝臟為主要研究對象，從文本出發(fā)，梳理《中藏經》肝臟辨證的主要內容，通過比較研究，補充其不足，并在此基礎上總結其理論特點與臨床意義。

1 主要內容

《中藏經》中關于肝臟辨證的內容主要見于《中藏經·卷上·論肝臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十二》。下面將其內容進行初步分類，并進行簡要分析。

1.1 生理特點 《中藏經》闡述了肝臟的生理特點，“肝者，與膽為表里，足厥陰少陽是其經也，王于春”。這里從臟腑表里關系、所對應的經絡、所對應的時間3方面描述了肝臟的特征。

1.2 虛實證候 《中藏經》作者根據前人論述與臨床經驗總結了肝的常見證候，并以虛實為綱，“大凡肝實，則引兩脅下痛，引小腹，令人喜怒；虛則如人將捕之；其氣逆則頭痛，耳聾，頰赤”。這簡明扼要地指出了肝病的主要證候，為下文討論肝之脈候做了鋪墊。

1.3 脈候

1.3.1 常脈 太過脈 不及脈 《中藏經》根據天人合一思想，以及“肝應春”的具體原則[2]，從春的特點類推出肝氣以及肝之常脈的特點和對應的治療禁忌，“春乃萬物之始生，其氣嫩而軟，虛而寬，故其脈弦，軟不可發(fā)汗；弱則不可下”。在此基礎上，以太過、不及為綱演繹出了2種病脈和對應的證候，“弦長曰平，反此曰病。脈虛而弦，是謂太過。病在外太過，則令人善忘，忽忽眩冒。實而微，是謂不及。病在內不及，則令人胸痛，引兩脅脹滿”。這里體現了《中藏經》辨證重視脈診的特點。

1.3.2 甚微六脈證候 在正常的肝脈之外，《中藏經》作者以“緩、急、大、小、滑、澀”六脈為綱，每一脈分“甚、微”2種不同的程度，共12種脈候，分別討論其對應的證候，“脈急甚，惡言；微急，氣在胸脅下；緩甚，嘔逆；微緩，水痹；大急，內癰，吐血；微大，筋痹；小甚，多飲；微小，消癉；滑甚，頹疝；微滑，遺溺；澀甚，流飲；微澀，疭攣變也”。這里將脈與證準確而系統(tǒng)地聯系在一起，對臨床診斷和病情判斷起了十分重要的預判作用。

1.3.3 寒、熱、虛冷脈候 “寒熱”也是《中藏經》所強調的主要辨證內容之一，“肝中寒，則兩臂痛不能舉，舌本燥，多太息，胸中痛，不能轉側，其脈左關上遲而澀者是也；肝中熱，則喘滿而多怒，目疼，腹脹滿，不嗜食，所作不定，睡中驚悸，眼赤視不明，其脈左關陰實者是也；肝虛冷，則脅下堅痛，目盲，臂痛，發(fā)寒熱如瘧狀，不欲食。婦人則月水不來而氣急，其脈左關上沉而弱者是也”。這一部分除了說明肝寒、熱、虛冷狀態(tài)對應的證候、脈候外，還強調了肝的脈候診斷部位位于左關脈處。

1.4 病候

1.4.1 積氣病候 積氣是《中藏經》作者眼中一類較為嚴重的疾病，《中藏經·積聚癥瘕雜蟲論第十八》曰：“積聚……五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉，久之不除也……積者，系于臟也”，即積氣系五臟正氣亡失，邪氣久留所成之痼疾。具體到肝臟，《中藏經》認為：“肝之積氣在脅，久不去，發(fā)為咳逆，或為痎瘧也”。這是《中藏經》對肝臟危重病證的觀點。

1.4.2 夢診 《中藏經》在前人基礎上總結了依據夢境內容的診斷，“虛則夢花草茸茸，實則夢山林茂盛”。這里同樣是以虛實為綱的，夢境的內容主要是與肝木相關的植物類情景，虛證為嬌小、柔弱的植物，即“花草茸茸”，實證為強壯、茂盛的植物，即“山林茂盛”。這里《中藏經》作者言不盡意，略舉一端，臨證應根據虛實辨證規(guī)律靈活運用。

1.5 預后判斷 所謂預后判斷，即《中藏經·論肝臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十二》中“生死”部分的內容。這一部分用于判斷預后的主要理論依據是五行生克規(guī)律。

1.5.1 以一日為周期的病勢變化 《中藏經》云：“肝之病旦喜，晚甚，夜靜”。這里描述了肝病病勢在一日之內的輕重變化情況。需要注意的是，這并非是單純的經驗總結，也具備一定的理論依據，如《素問·藏氣法時論》曰：“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙”，這里以十天干對應一日的時間，用五行生克規(guī)律演繹了病情變化趨勢?！捌鹩诩滓摇奔丛绯坑兴鹕?，故曰“旦喜”；“加于庚辛”即庚辛金克肝木，傍晚病情加重，故曰“晚甚”；“持于壬癸”即壬癸水生肝木，晚上病情平穩(wěn)，故曰“夜靜”。

1.5.2 肝病死候 關于肝病的危重情況，《中藏經》以“死”為名給出了判斷。首先是“肝死”的證候，“肝病則頭痛，脅痛，目眩，肢滿，囊縮，小便不通，十日死”，甚至還在證候判斷的基礎上給出了“十日死”的時間判斷。此外，還有“肝死”的脈候，“身熱惡寒，四肢不舉，其脈當弦長而急，反短而澀，乃金克木也，十死不治”，這里又是以五行相克理論認為，出現“身熱惡寒，四肢不舉”等肝病證候時若不見“弦長而急”的肝脈反見“短澀”的肺脈，是極其危重的病證。

2 源流與補正

2.1 歷史源流 《中藏經》肝臟辨證中如此繁多的內容并非一蹴而就，而是有一個逐步發(fā)展的歷程。其中，如“生理特點”“常脈、太過脈、不及脈”等重要的基礎性概念源于《黃帝內經》《難經》，然《黃帝內經》《難經》散于諸篇，每次論及都是為討論別的主題服務，故較為零散。至于《脈經》則已有以臟腑為中心的專題討論，不少內容可以與《中藏經》互參。其中，“生理特點”“常脈、太過、不及脈”“甚微六脈證候”“肝病死候”主要見于《脈經·卷三·肝膽部第一》；“虛實證候”“積氣病候”“夢診”“預后判斷”主要見于《脈經·卷六·肝足厥陰經病證第一》；“寒、熱、虛冷脈候”主要見于《脈經·卷二·平人迎神門氣口前后脈第二》。

2.2 內容補正 通過與《脈經》相關內容對比，筆者發(fā)現《中藏經》部分內容有一定存疑、缺漏之處，茲補正如下。

2.2.1 虛實證候的補正 《中藏經》作者在“虛實證候”中認為“肝脈太過”之象為“虛而弦”，“肝脈不及”之象為“實而微”，這似乎與肝臟“其氣嫩而軟，虛而寬”的定義有所矛盾。筆者考《素問》《脈經》相關內容，均作“其氣來實而強，此謂太過……其氣來不實而微，此謂不及”，這一說法與肝氣“嫩而軟”的定義較為符合，筆者亦贊同此說。至于《中藏經》之說，是其作者另有不同的學術觀點，還是僅為傳抄之誤，尚待進一步研究。

2.2.2 肝病死候的補充 通過對肝臟“預后判斷”的分析可以發(fā)現，這一部分特別強調了五行生克理論，而獨“肝死證候”的內容例外，似只是單純的經驗總結，而《脈經》相關內容則作：“病先發(fā)于肝者，頭目眩，脅痛支滿；一日之脾，閉塞不通，身痛體重；二日之胃，而腹脹；三日之腎，少腹腰脊痛，脛酸；十日不已，死”，這與《中藏經》中的論述除“囊縮，小便不通”作“少腹腰脊痛，脛酸”外幾乎相同，而不同之處也皆是腎臟的證候。而在內容上，《脈經》則指出了肝病通過“木克土、土克水”的路線次第傳于脾胃、腎的加重規(guī)律，這是優(yōu)于《中藏經》的。

2.2.3 寒、熱、虛冷脈候的補充 關于肝臟“虛冷脈候”脈候，通過對比發(fā)現與《脈經·卷二·平人迎神門氣口前后脈第二》中“肝虛”證候內容較為接近，系綜合作者經驗略加改動而來。然根據《中藏經·論胃虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十七》的寫作綱領，以及與其他臟腑辨證篇章的比較，這里似乎缺少了“肝實熱”脈證，而《脈經》卻完整保存了與“肝虛”對應的“肝實”脈候，“左手關上脈陰實者，足厥陰經也。病苦心下堅滿，常兩脅痛，自忿忿如怒狀”。為了補全著作的完整性，應以將本條補上為是。

3 辨證方法特點

3.1 強調脈診的統(tǒng)領性 《中藏經》作者開篇即有“論肝臟虛實寒熱生死逆順脈證之法”，冠“脈”于“證”字之上，強調了脈診對于把握證情的統(tǒng)領性作用。從主要內容中可以發(fā)現，除了“積氣證候”“夢診”以外，均使用了脈診法，體現了作者對其的重視。在具體內容上，認為肝的主要正常脈象為弦脈，并以此討論各種異常脈象及其臨床意義；而診脈方法上，在“寒、熱、虛冷脈候”中點明了左關位是肝臟的主要診脈部位。因此，文本雖然沒有在各處均說明脈位，但具體應用時應主要著眼于左關位。

3.2 重視五行的指導性 《中藏經》極為重視五行理論，主要體現在以下2個方面：(1)臟腑定義。通過“天人合一”思想將“肝”“春”“木”等概念聯系在一起，明確了肝屬木的五行對應關系，以及“其氣嫩而軟，虛而寬”的生理特點。(2)病情演變及預后判斷?；谖逍猩死碚?，金克木而水生木，故肝病凡遇到五行配屬為水的時間，則病情好轉；而遇到五行配屬為金的時間，則病情惡化。這一方法大大地豐富了中醫(yī)對各類疾病的認識。不過要注意的是，因為萬物均有五行屬性，故這種配屬容易出現“對應泛化”的弊端[3]，在經驗繼承的基礎上還需要臨床多加驗證為宜。

4 證候總結與臨床應用

《中藏經》中的肝臟辨證在脈象方面如前文所述，已較為明確、清晰，在證候上較之《黃帝內經》《難經》《脈經》的有關內容，雖已做了一定的總結整理，但總體而言仍然較為散亂，這不利于《中藏經》臟腑辨證體系的臨床應用。故表1以人體部位為分類標準，對肝臟辨證的內容做了一個簡要梳理，以期臨床可以快捷、準確地依據該理論結合脈象對患者進行問診。

表1 肝臟辨證所涉部位與主要證候關聯總結表

從表1可以看到，《中藏經》主要從頭面、胸脅、二陰、腸胃、四肢、精神狀態(tài)這6個方面討論肝臟發(fā)生病變時出現的證候，這是對《黃帝內經》“春氣者，病在頭”“肝主筋”“肝其志為怒”等理論的進一步發(fā)揮，也為后世對肝臟辨證的深入探究奠定了基礎。

5 小結

《中藏經》中的肝臟辨證理論是作者在諸多前人著作基礎上輔以臨證體會總結整理而來的，是中醫(yī)對肝臟的理論認識發(fā)展中重要的一環(huán)，也影響了后世醫(yī)家的相關認識。在內容上，重視脈診和五行生克制化理論，體現了中醫(yī)簡便廉驗的特點。這提示我們學習中醫(yī)經典需要多方考察并融會貫通[4]，且要善于在臨證中總結經驗，才能更好地繼承和發(fā)揚中醫(yī)學。