過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)法律理論的修整與補(bǔ)充
——基于111 份裁判文書(shū)

趙恒喆

（西南政法大學(xué) 經(jīng)濟(jì)法學(xué)院，重慶 401120）

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2017 年和2021 年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，從2016 年至2021 年的5 年間，我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用由3 351.7 元增長(zhǎng)到5 348.1 元，截至2021 年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用已達(dá)75 593.9 億元，占GDP 的6.5%。我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用飛速增長(zhǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用巨額支出現(xiàn)象的產(chǎn)生，首要原因系黨和國(guó)家高度重視人民群眾的生命安全與身體健康，民眾收入水平提高、對(duì)個(gè)人健康愈發(fā)關(guān)注亦是重要因素。除了這些積極方面的緣由，我們不能忽視一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題——過(guò)度醫(yī)療，其宛如生長(zhǎng)在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)機(jī)體上的一顆毒瘤，貪婪地消耗著養(yǎng)分——衛(wèi)生事業(yè)社會(huì)資源，這不僅減損了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的效果，嚴(yán)重?fù)p害人民群眾的社會(huì)福祉，還可能成為激化醫(yī)患矛盾的“定時(shí)炸彈”。

習(xí)近平總書(shū)記多次強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性”。治理過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題、維護(hù)衛(wèi)生事業(yè)的公益性須多法并舉——不僅需要行政法、刑法等公法實(shí)施制裁，而且需要侵權(quán)法律調(diào)整過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)民事法律關(guān)系。當(dāng)前，我國(guó)過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)相關(guān)法律很不完善，司法裁判缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)救濟(jì)困阻重重，而現(xiàn)有的過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)法律理論滯后于實(shí)踐發(fā)展，難以給法律修改提供優(yōu)良的指導(dǎo)。筆者試圖從權(quán)威案例切入，洞察過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，進(jìn)而對(duì)過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)法律理論提出修整和補(bǔ)充的建議，以期為統(tǒng)一過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)裁判標(biāo)準(zhǔn)、掃除權(quán)利救濟(jì)障礙提供一種可行的理論方案。

一、案例來(lái)源、總體情況與問(wèn)題浮現(xiàn)

本文案例來(lái)源于“中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)”，檢索內(nèi)容為“過(guò)度醫(yī)療”，設(shè)置法院層級(jí)“高級(jí)法院”，限定案由“民事案由”，共得到判決書(shū)130 份。排除明顯無(wú)關(guān)的結(jié)果，最終得到判決書(shū)111 份?；诎咐y(tǒng)計(jì)，筆者發(fā)現(xiàn)：

第一，過(guò)度醫(yī)療案件訴訟的當(dāng)事人問(wèn)題。過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)訴訟的當(dāng)事人，并非只有主流學(xué)說(shuō)論及的醫(yī)方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員）與患方（患者及其家屬），還包括醫(yī)患關(guān)系以外的過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)受害人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“第三人”）。在111 個(gè)案例中，僅有55 例主張過(guò)度醫(yī)療者為患方，而其余56 例主張者均為第三人——導(dǎo)致疾患的另案侵權(quán)人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“致患侵權(quán)人”）（41 例）、用人者（8 例）、保險(xiǎn)公司（7 例）等，第三人主張過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)力在于，其為實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用支付義務(wù)人，在這些案件中，第三人無(wú)一例外是向患方而非醫(yī)方主張過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)。由于缺乏立法者或?qū)W者對(duì)這一現(xiàn)象加以研究，第三人主張過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)的案件缺乏統(tǒng)一裁判標(biāo)準(zhǔn)。

第二，過(guò)度醫(yī)療案件無(wú)法鑒定問(wèn)題?？隙ㄟ^(guò)度醫(yī)療存在的裁判很少，無(wú)法獲得鑒定結(jié)論是主要原因。在111 個(gè)案件中，除1 例因發(fā)回重審未作明確表述外〔（2021）遼民申2192 號(hào)〕，否定過(guò)度醫(yī)療存在的高達(dá)99 例，肯定存在的僅有11 例，而無(wú)法鑒定的共74 例。醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性與神秘性致使法官不敢輕易涉足，故通常會(huì)因無(wú)法鑒定而直接否定過(guò)度醫(yī)療，無(wú)法鑒定的原因有很多，直接原因包括患方拒絕鑒定〔（2021）京民申4789 號(hào)〕、患方干擾鑒定〔（2016）川民申2602 號(hào)〕、鑒定機(jī)構(gòu)不予受理〔（2019）湘民申3198 號(hào)〕、第三人無(wú)權(quán)申請(qǐng)鑒定〔（2015）渝高法民申字第01672 號(hào)〕、該種疾患技術(shù)上無(wú)法鑒定〔（2019）遼民申56 號(hào)〕等，直接原因背后有更深層次的社會(huì)原因，如鑒定價(jià)格較為昂貴、鑒定機(jī)構(gòu)的公信力不足、傳統(tǒng)風(fēng)俗不愿尸檢等。過(guò)度醫(yī)療案件無(wú)法鑒定的問(wèn)題盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，在短期內(nèi)恐難以解決。

二、過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)基礎(chǔ)理論的修整

由于第三人向患者主張過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)案件的涌現(xiàn)，過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)基礎(chǔ)理論須加以修整。

1.過(guò)度醫(yī)療定義及侵權(quán)人的范圍。筆者贊同杜治政教授的定義：由于多種原因引起的，超過(guò)疾病實(shí)際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程[1]。過(guò)度醫(yī)療有“醫(yī)因說(shuō)”和“多因說(shuō)”兩種定義，之所以選擇該“多因說(shuō)”定義，是因?yàn)檫^(guò)度醫(yī)療的發(fā)生原因往往有多種，尤其是有患者的原因，如果只限定為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所導(dǎo)致的……”則與現(xiàn)實(shí)不符。侵權(quán)人的范圍，不應(yīng)囿于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，還須囊括患者。從第三人的視角看，患者過(guò)度醫(yī)療的行為性質(zhì)可能被理解為故意或過(guò)失擴(kuò)大損失，但若把患者視作侵權(quán)人，可以認(rèn)為，患者實(shí)施過(guò)度醫(yī)療行為侵犯第三人財(cái)產(chǎn)權(quán)。故而，過(guò)度醫(yī)療的受害人還應(yīng)包括致患侵權(quán)人、用人者、保險(xiǎn)公司等第三人。

2.過(guò)度醫(yī)療損害的范圍。通說(shuō)認(rèn)為，過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的客觀結(jié)果要件是造成患者嚴(yán)重的人身、財(cái)產(chǎn)損害，包括財(cái)產(chǎn)權(quán)的直接受損、人身?yè)p害、因人身?yè)p害引起的間接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害等[2]，這些在案例樣本中均有反映，但實(shí)踐中，還普遍存在第三人遭受的非因其人身或所有權(quán)等權(quán)利受侵害而產(chǎn)生的財(cái)產(chǎn)損失，即純粹經(jīng)濟(jì)損失，過(guò)度醫(yī)療一旦發(fā)生，負(fù)有醫(yī)療費(fèi)用支付義務(wù)的第三人就會(huì)因支付額度的實(shí)際增加而產(chǎn)生純粹經(jīng)濟(jì)損失。

3.知情同意與違法性阻卻。侵害患者身體的醫(yī)療行為得因同意而阻卻違法[3]，筆者認(rèn)為，絕大部分醫(yī)療侵權(quán)中的知情同意可定性為“消極知情同意”，即“知情權(quán)利—說(shuō)明義務(wù)—同意權(quán)利”的模式[4]，醫(yī)方基于患者的知情權(quán)履行說(shuō)明義務(wù)，征得患者同意后始能阻卻違法。在過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)案件中，還存在一種“積極知情同意”，即患者主動(dòng)要求過(guò)度醫(yī)療并獲得醫(yī)務(wù)人員同意。因此，在過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)的違法性阻卻問(wèn)題上，有兩種知情同意情形須分別討論：對(duì)于消極的知情同意，醫(yī)方充分履行說(shuō)明義務(wù)，且不過(guò)度說(shuō)明、夸大病情即可；對(duì)于“積極知情同意”，如果只涉及患者自身的財(cái)產(chǎn)權(quán)益減損或根據(jù)法律規(guī)定可以承諾放棄的人身權(quán)益，則可阻卻違法，但如果可能造成第三人權(quán)益減損等超出患者承諾權(quán)限的后果，且醫(yī)方明知或應(yīng)知的，即使充分對(duì)患者履行了說(shuō)明義務(wù)，醫(yī)方亦不能民事免責(zé)。

三、過(guò)度醫(yī)療侵害第三人權(quán)益的責(zé)任歸屬

當(dāng)過(guò)度醫(yī)療侵害第三人權(quán)益時(shí)，患者與醫(yī)方是否需要承擔(dān)責(zé)任，兩者的責(zé)任應(yīng)如何劃定，值得探討。

1.要求患者與醫(yī)方擔(dān)責(zé)的正當(dāng)性。作為醫(yī)療服務(wù)需求方，當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的部分或全部比例無(wú)需自己承擔(dān)時(shí)，患者的預(yù)算約束趨于軟化而容易進(jìn)行非理性醫(yī)療[5]，在個(gè)案中，患者可能有故意讓加害人付出代價(jià)的意圖，或是試圖以過(guò)度檢查方式而為可能的訴訟搜集證據(jù)[6]。由于過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)損害的發(fā)生可能有患者的過(guò)錯(cuò)因素，患者就其過(guò)錯(cuò)承擔(dān)責(zé)任無(wú)可非議，這有利于遏制過(guò)度醫(yī)療。至于醫(yī)務(wù)人員，其作為一類(lèi)專(zhuān)家，需要在執(zhí)業(yè)中盡高度注意義務(wù)，如此才能保護(hù)社會(huì)公眾的合理信賴(lài)[7]?；趯?zhuān)家責(zé)任的特性，醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)對(duì)患者負(fù)責(zé)，還應(yīng)對(duì)一定范圍內(nèi)的第三人負(fù)責(zé)，雖然醫(yī)務(wù)人員與第三人之間不存在合同關(guān)系，但當(dāng)其過(guò)度醫(yī)療行為造成第三人純粹經(jīng)濟(jì)損失，即產(chǎn)生侵權(quán)關(guān)系。

2.患者責(zé)任存在的判定標(biāo)準(zhǔn)。目前，尚缺乏醫(yī)方對(duì)第三人承擔(dān)過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的案例，但存在較多判斷患者責(zé)任的裁判，其判定標(biāo)準(zhǔn)有待取舍。

第一，兩種裁判標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)立。參考表1，過(guò)度醫(yī)療患者責(zé)任的判定，實(shí)務(wù)中出現(xiàn)了兩種對(duì)立的標(biāo)準(zhǔn)：“無(wú)必要性和合理性”標(biāo)準(zhǔn)與“惡意擴(kuò)大損失”標(biāo)準(zhǔn)。前者是指若鑒定結(jié)論等客觀證據(jù)表明，患者所接受的醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程不具有必要性和合理性，則不予支持患者對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。這種判定標(biāo)準(zhǔn)不考慮患者的主觀過(guò)錯(cuò)，筆者推測(cè)，有可能是裁判者以客觀不必要和不合理推定了主觀過(guò)錯(cuò)，裁判思維或來(lái)源于《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》：醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收款憑證、病歷、診斷證明確定，賠償義務(wù)人可以主張治療缺乏必要性和合理性。后者不僅要求醫(yī)療行為或醫(yī)療過(guò)程不具有必要性和合理性，而且需要患者有擴(kuò)大損失的主觀惡意，才能認(rèn)定為過(guò)度醫(yī)療，這應(yīng)是對(duì)侵權(quán)責(zé)任法一般過(guò)錯(cuò)侵權(quán)思維方式的繼承。

表1 兩種裁判標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)立

第二，邁向“惡意擴(kuò)大損失”標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)兩標(biāo)準(zhǔn)裁判的社會(huì)效果有差別，“無(wú)必要性和合理性”標(biāo)準(zhǔn)更傾向于保護(hù)第三人權(quán)益，對(duì)患者配置了更高的注意義務(wù)——謹(jǐn)慎維持醫(yī)療的必要性和合理性。但正如Whitaker 訴Kruse 案（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“Whitaker案”）法官所指出的，無(wú)必要性和合理性標(biāo)準(zhǔn)將置患者于一種兩難的境地：接受醫(yī)生的治療方案，可能會(huì)被致患侵權(quán)人主張過(guò)度醫(yī)療；不接受醫(yī)生的治療方案，致患侵權(quán)人又可能主張患者未及時(shí)就醫(yī)以控制損失（Whitaker v.Kruse,495 N.E.2d 223（Ind.Ct.App.1986））。進(jìn)而，Whitaker 案確立了一個(gè)影響深遠(yuǎn)的Whitaker 規(guī)則：患者可因致患侵權(quán)人的過(guò)錯(cuò)行為所造成的傷害，以及因醫(yī)生的不當(dāng)診斷和不必要的治療導(dǎo)致的傷害加重得到賠償，患者只需要證明在選擇醫(yī)生時(shí)秉持了合理的謹(jǐn)慎（reasonable care）（Sibbing v.Cave,901 N.E.2d 1155（2009））。誠(chéng)然，患者因過(guò)度醫(yī)療而擴(kuò)大損失的部分是致患侵權(quán)人和醫(yī)方過(guò)錯(cuò)累積的可預(yù)見(jiàn)結(jié)果（Hillebrandt v.Holsum Bakeries,Inc.,267 So.2d 608（1972）），展開(kāi)而言，如果第三人可以預(yù)見(jiàn)患者可能遭受需要接受治療的損害，也應(yīng)認(rèn)識(shí)到治療本身所涉及的過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

過(guò)錯(cuò)是過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的必要主觀要件，在判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否構(gòu)成過(guò)度醫(yī)療時(shí)，可以采用醫(yī)療必要性和合理性標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵摽陀^標(biāo)準(zhǔn)可以同時(shí)確定醫(yī)方的主觀過(guò)錯(cuò)[8]，但不應(yīng)搬用于患者過(guò)錯(cuò)的推定。因?qū)I(yè)知識(shí)特別不均等、信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)患關(guān)系中患者處于弱勢(shì)地位[9]，患者通常只在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員時(shí)有較為完全的自主權(quán)，選定之后就處于被動(dòng)地位，當(dāng)醫(yī)方實(shí)施過(guò)度檢查、治療時(shí)，其沒(méi)有足夠能力識(shí)別、拒阻以保障醫(yī)療的必要性和合理性。依據(jù)侵權(quán)法過(guò)錯(cuò)責(zé)任精神，結(jié)合Whitaker 規(guī)則，考慮我國(guó)存在患者選定醫(yī)務(wù)人員后主動(dòng)要求過(guò)度醫(yī)療的情況，筆者認(rèn)為，如果患者未惡意擴(kuò)大損失，即在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員時(shí)履行了一般注意義務(wù)，在選定醫(yī)務(wù)人員后沒(méi)有主動(dòng)要求過(guò)度醫(yī)療，縱然其客觀存在不必要和不合理的醫(yī)療費(fèi)用，仍應(yīng)因其沒(méi)有過(guò)錯(cuò)而無(wú)需承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

3.侵害第三人權(quán)益責(zé)任歸屬的判斷流程。如圖1 所示，假設(shè)過(guò)度醫(yī)療的客觀存在已被確定，若患者無(wú)惡意擴(kuò)大損失行為，醫(yī)方應(yīng)由于過(guò)錯(cuò)行為而對(duì)第三人承擔(dān)全部過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。那么，若患者惡意擴(kuò)大損失，且醫(yī)方對(duì)第三人不可預(yù)見(jiàn)，則由患者就損失擴(kuò)大部分對(duì)第三人承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)方明知或應(yīng)知第三人存在，考慮是否構(gòu)成醫(yī)患共謀，若患者與醫(yī)方由于存在某種利益一致性而形成“醫(yī)患共謀”[10]，則應(yīng)就擴(kuò)大損失部分對(duì)第三人承擔(dān)連帶責(zé)任；若不存在共謀，醫(yī)方也應(yīng)因?qū)Φ谌擞蓄A(yù)見(jiàn)可能且患者超出承諾權(quán)限而不能免責(zé)，是與患者構(gòu)成分別侵權(quán)，各自承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任或平均擔(dān)責(zé)。

圖1 過(guò)度醫(yī)療侵害第三人權(quán)益責(zé)任歸屬判斷流程圖

四、過(guò)度醫(yī)療非鑒定司法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建

當(dāng)下，過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)訴訟幾乎完全依賴(lài)醫(yī)療鑒定，因而研究其法律理論不能脫離鑒定問(wèn)題。唯鑒定的過(guò)度醫(yī)療訴訟，受害人勝訴率很低，鑒定程序啟動(dòng)難與訴訟成本增加阻礙了訴訟[11]?，F(xiàn)有學(xué)說(shuō)針對(duì)此問(wèn)題的解決方式是鑒定制度本身的改進(jìn)[12]，實(shí)務(wù)中出現(xiàn)了少量非依據(jù)鑒定作出的過(guò)度醫(yī)療認(rèn)定，可歸納、甄選后構(gòu)建一種非鑒定司法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.不能完全依賴(lài)鑒定。筆者認(rèn)為過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)定不能唯鑒定，除了阻礙訴訟的負(fù)面作用外，鑒定本身也具有一些局限性，而非鑒定標(biāo)準(zhǔn)有一定適用范圍。

第一，鑒定立足“醫(yī)方標(biāo)準(zhǔn)”而忽視“患者標(biāo)準(zhǔn)”。如圖2，由于立場(chǎng)的不同和知識(shí)、信息、經(jīng)驗(yàn)的差別，醫(yī)方和患者判斷過(guò)度醫(yī)療自然有兩套不同的標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)度醫(yī)療鑒定包括醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定和司法鑒定，均采取偏向于“醫(yī)方標(biāo)準(zhǔn)”的專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?；颊邩?biāo)準(zhǔn)雖可能缺乏絕對(duì)的科學(xué)性但有時(shí)也有一定合理性，時(shí)?？梢源硪话愦蟊姌?biāo)準(zhǔn)。在案件審理過(guò)程中融入人民群眾的常識(shí)、常情和常理，有助于實(shí)現(xiàn)精英智慧與群眾智慧的結(jié)合[13]，個(gè)案中，法官應(yīng)思考患者標(biāo)準(zhǔn)是否合理并酌情采納。

圖2 過(guò)度醫(yī)療認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源的設(shè)想

第二，醫(yī)療鑒定結(jié)論不是法律結(jié)論?！搬t(yī)”與“法”之間有一道鴻溝，正如法官不輕易刺破醫(yī)學(xué)的神秘面紗，醫(yī)療鑒定一般也不會(huì)直接給予法律結(jié)論，如在（2016）新民申819 號(hào)案中，鑒定意見(jiàn)表述為：本案本質(zhì)上屬于過(guò)度醫(yī)療……神經(jīng)損傷系治療并發(fā)癥之一……手術(shù)所致神經(jīng)損傷如屬于免責(zé)范疇，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與神經(jīng)損傷之間不存在因果關(guān)系，該過(guò)錯(cuò)只是客觀上增加了醫(yī)療成本。如不屬于免責(zé)范疇，過(guò)錯(cuò)與神經(jīng)損傷之間存在因果關(guān)系，參與度大小建議委托方從法律實(shí)務(wù)層面進(jìn)行判斷。并發(fā)癥往往可以預(yù)見(jiàn)，其難以避免和防范但不是絕對(duì)不能，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其預(yù)見(jiàn)程度以及在多大程度上采取了有效防范措施是免責(zé)與否的考量因素[9]。筆者認(rèn)為，不可預(yù)見(jiàn)或不可避免的治療手段并發(fā)癥本應(yīng)作為免責(zé)事由，但過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的并發(fā)癥，即使不可預(yù)見(jiàn)或不可避免，也不應(yīng)免責(zé)，因?yàn)檫^(guò)度醫(yī)療本身是可以預(yù)見(jiàn)且避免的。上述鑒定意見(jiàn)并沒(méi)有直接給出法律上的結(jié)論，需要法官結(jié)合鑒定意見(jiàn)、依據(jù)法律知識(shí)才能得出結(jié)果。

第三，鑒定未必精確。鑒定本身未必能精確計(jì)算過(guò)度醫(yī)療的費(fèi)用額度，據(jù)（2019）內(nèi)民申3012號(hào)一案可知，確定不必要和不合理的費(fèi)用往往最終還是需要法官根據(jù)鑒定意見(jiàn)加以主觀判斷：鑒定意見(jiàn)認(rèn)為上述費(fèi)用不合理，但鑒定人明確表示，《鑒定意見(jiàn)書(shū)》中醫(yī)療費(fèi)用合理性1-18 項(xiàng)，只是按照一般醫(yī)學(xué)常規(guī)，判斷該藥物的使用或診療行為合不合理，但是具體診療行為因人而異，不能回答合理費(fèi)用應(yīng)是多少、不合理的費(fèi)用應(yīng)是多少。

第四，非鑒定認(rèn)定具有正當(dāng)性和一定適用范圍。并非所有的過(guò)度醫(yī)療案件均需要鑒定，有些只涉及醫(yī)療法規(guī)范、生活經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)常識(shí)，法官根據(jù)非鑒定標(biāo)準(zhǔn)即可以判定。對(duì)于需要鑒定的案件，即使當(dāng)事人均配合鑒定，也可能因鑒定機(jī)構(gòu)原因無(wú)法得到鑒定結(jié)果，對(duì)此法官不應(yīng)拒絕審判，此時(shí)可根據(jù)非鑒定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)加以裁決。當(dāng)案件獲得了鑒定結(jié)果，亦不應(yīng)完全依賴(lài)鑒定結(jié)果，法官應(yīng)基于其專(zhuān)業(yè)保持相對(duì)獨(dú)立性和自我判斷，可基于非鑒定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)鑒定結(jié)論內(nèi)容的合法性與合理性盡可能地審核，當(dāng)鑒定結(jié)論內(nèi)容是合法且合理的，法官亦通常需要參考非鑒定標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療合理費(fèi)用和不合理費(fèi)用的精確數(shù)額，得出最終的法律結(jié)論。

2.非鑒定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)探討。以案例研究為基礎(chǔ)，筆者初步歸納出以下非鑒定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：

第一，根據(jù)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)范。醫(yī)療行為的違法性判斷須依照醫(yī)療相關(guān)法規(guī)范，包括醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)[14]，還應(yīng)包括人身權(quán)侵權(quán)相關(guān)法規(guī)范等。如表2，實(shí)務(wù)中存在一些案件，法官純粹依據(jù)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)范，通過(guò)確定治療終結(jié)的應(yīng)然時(shí)刻，對(duì)比實(shí)際時(shí)刻判定是否構(gòu)成過(guò)度醫(yī)療，劃分合理費(fèi)用與不合理費(fèi)用。因此，在某些案件中，法官若僅依靠醫(yī)療相關(guān)法規(guī)范而不需要醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，即可排除合理懷疑、確定過(guò)度醫(yī)療存在與否以及過(guò)度醫(yī)療損害的金額，則應(yīng)大膽適用。

表2 依據(jù)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)范認(rèn)定過(guò)度醫(yī)療案例表

第二，參考醫(yī)療行政部門(mén)的意見(jiàn)。在現(xiàn)實(shí)中，患者、第三人向衛(wèi)生健康或醫(yī)療保障行政部門(mén)投訴、舉報(bào)過(guò)度醫(yī)療，若獲得行政部門(mén)的認(rèn)定——如行政處罰文書(shū)，由于醫(yī)療行政部門(mén)的權(quán)威性和在醫(yī)事法規(guī)與醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的專(zhuān)業(yè)性，患者、第三人應(yīng)可以此認(rèn)定作為訴訟證據(jù)。法院還可以主動(dòng)咨詢(xún)醫(yī)療行政部門(mén)的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，由醫(yī)療行政部門(mén)按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、衛(wèi)生部門(mén)規(guī)章和相關(guān)檢驗(yàn)操作規(guī)程、常規(guī)流程確立的診療規(guī)范，確認(rèn)是否構(gòu)成過(guò)度醫(yī)療〔（2017）吉民申665 號(hào)〕，實(shí)踐中已出現(xiàn)了法院就是否存在過(guò)度檢查咨詢(xún)衛(wèi)健部門(mén)，并以其專(zhuān)家討論意見(jiàn)作為裁判參考的做法〔（2017）湘民申1849 號(hào)〕。

第三，依據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)常識(shí)與公正理念。如表3，判斷是否存在過(guò)度醫(yī)療事實(shí)，在有些案件中并不需要用到專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，或者只涉及生活經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)常識(shí)范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，因而出現(xiàn)了若干依據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)常識(shí)與公正理念判定過(guò)度醫(yī)療的裁判。此處的“生活經(jīng)驗(yàn)”標(biāo)準(zhǔn)要求法官依據(jù)一般大眾的生活經(jīng)驗(yàn)，而不能偏聽(tīng)偏信當(dāng)事人據(jù)其個(gè)體經(jīng)驗(yàn)得出的結(jié)論，例如，有患者以自己和鄰居病情相同花費(fèi)更多為由主張醫(yī)方過(guò)度醫(yī)療〔（2019）渝民申1691 號(hào)〕。

表3 依據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)常識(shí)與公正理念認(rèn)定過(guò)度醫(yī)療案例表

實(shí)踐日新月異，理論需與時(shí)偕行。筆者針對(duì)過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)法律理論進(jìn)行了修整與補(bǔ)充兩方面的工作?！靶拚贬槍?duì)過(guò)度醫(yī)療侵權(quán)基礎(chǔ)理論：支持了過(guò)度醫(yī)療“多因說(shuō)”定義，拓寬了當(dāng)事人范圍，將第三人純粹經(jīng)濟(jì)損失納入損害范疇，并提出“積極知情同意”概念。至于“補(bǔ)充”，則包括：其一，探討了過(guò)度醫(yī)療侵害第三人權(quán)益的責(zé)任歸屬，一言以蔽之，“惡意擴(kuò)大損失”的患者承擔(dān)一般過(guò)錯(cuò)責(zé)任，醫(yī)方承擔(dān)專(zhuān)家責(zé)任，兩者的責(zé)任可能出現(xiàn)交錯(cuò)連帶；其二，嘗試構(gòu)建過(guò)度醫(yī)療非鑒定司法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，包含“根據(jù)醫(yī)療相關(guān)法規(guī)范”“參考醫(yī)療行政部門(mén)的認(rèn)定”“依據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)常識(shí)與公正理念”三種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。