廉樂平

摘要：總結(jié)一例頜骨骨髓炎伴剖腹產(chǎn)術(shù)后患者的護(hù)理，主要護(hù)理措施是做好心理護(hù)理、傷口引流管護(hù)理、傷口管理、疼痛護(hù)理、一般護(hù)理、飲食護(hù)理、出院指導(dǎo)，經(jīng)過積極的治療與對(duì)癥護(hù)理，患者康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：頜骨骨髓炎；剖宮產(chǎn)；護(hù)理

頜骨骨髓炎是口腔頜面外科一種常見疾病，常會(huì)引起患者疼痛不適、進(jìn)食困難、張口受限等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且治療周期長(zhǎng)。頜骨骨髓炎是由于細(xì)菌感染、物理或化學(xué)等因素造成的頜骨炎癥性改變，炎癥不僅可累及到骨髓腔以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等組織，還可累及到骨皮質(zhì)、骨膜及周圍軟組織[1]。根據(jù)其發(fā)病癥狀來看，其包括急性期與慢性期兩種類型。

對(duì)于前者來說，因?yàn)榧?xì)菌毒性、身體狀態(tài)、炎癥發(fā)展等嚴(yán)重性有很大的不同，再加上其病變范圍不一樣，所以其臨床癥狀也存在很大區(qū)別。在感染早期，炎癥一般集中在牙槽骨、頜骨等骨髓腔中，由于炎癥完全被致密骨包圍，很難往外拓展，此時(shí)患者可能會(huì)出現(xiàn)明顯的牙痛反應(yīng)，且疼痛程度會(huì)順著三叉神經(jīng)完全放射開來，乃至引起牙齒松動(dòng)，無法咀嚼。如果炎癥無法第一時(shí)間加以控制，則會(huì)輻射到整個(gè)牙齦，導(dǎo)致面頰腫脹等。若膿液穿破骨壁，并對(duì)其實(shí)施引流，炎癥能夠得到有效控制，否則會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)彌漫性骨髓炎。另外，對(duì)于下頜中央性頜骨骨髓炎來說，它會(huì)順著下牙槽神經(jīng)管逐步擴(kuò)散，并慢慢覆蓋下牙槽神經(jīng)，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)唇部麻木、咀嚼肌受累、張口受限等問題，更有甚者會(huì)引起多間隙感染。

對(duì)于后者來說，其屬于前者的延續(xù)。也就是說，如果前者沒有得到有效且科學(xué)的治療，必然會(huì)進(jìn)入到慢性發(fā)作期。此時(shí)，患者的全身癥狀或者局部特征等有所改善或緩解，但是口腔中或者頜面部等皮膚有一些瘺孔，且出現(xiàn)長(zhǎng)期流膿等問題，偶爾還會(huì)出現(xiàn)一些小塊死骨。如果有大面積的死骨形成的話，則會(huì)進(jìn)一步引起病理性骨折，引起咬合錯(cuò)亂或者面部畸形等。如果死骨并未完全清除的話，其病情能夠延續(xù)到數(shù)月乃至更長(zhǎng)時(shí)間；如果發(fā)現(xiàn)瘺管阻塞等問題，炎癥會(huì)再次急性發(fā)作等。這種情況在臨床治療期間，不但要規(guī)范救治，而且還需要選擇持續(xù)且科學(xué)、規(guī)范的臨床治療策略。

剖腹產(chǎn)臨床上稱為剖宮產(chǎn) ，此種手術(shù)是保護(hù)母嬰生命安全的一種分娩方式 ，針對(duì)難產(chǎn)以及不適宜陰道分娩的患者必須實(shí)施剖腹產(chǎn)。不過在實(shí)際操作中，可能會(huì)出現(xiàn)傷口大、創(chuàng)面廣等問題，從而導(dǎo)致術(shù)后的并發(fā)癥率大大提升，此時(shí)為了確保產(chǎn)婦順利康復(fù)，必須要加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理管理。本科于2022年7月22日收入1例頜骨骨髓炎伴剖腹產(chǎn)術(shù)后患者，經(jīng)過積極治療和對(duì)癥護(hù)理，患者住院20d后康復(fù)出院。具體護(hù)理報(bào)告如下。

1病例介紹

患者，女，27歲， 2月前因左頜面間隙感染、左頜骨骨髓炎、孕34周急診入院手術(shù)治療，行左頜面部間隙引流術(shù)。因考慮患者及胎兒全身狀況，未行左頜骨骨髓炎徹底根治術(shù)，并囑患者分娩后，再次入院手術(shù)?；颊叻置浜笏煊?022年7月22日入院。查體：頜面部外形不對(duì)稱，張口度二指，張口型正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)大張口時(shí)無明顯壓痛，無彈響；左下面部可見重度腫脹，觸診質(zhì)實(shí)，腫脹處皮膚色紅，皮溫較高，暫無呼吸困難癥狀；左頜下創(chuàng)口愈合一般，表面可見白色膿點(diǎn)?？趦?nèi)檢查：左下后牙區(qū)牙齦黏膜微紅腫，48近中阻生，18、28、38未見；雙側(cè)腮腺導(dǎo)管口及頜下腺導(dǎo)管口未見明顯異常，伸舌可，舌體活動(dòng)如常，唇舌無麻木；雙側(cè)頜下、頦下、頸部未及明顯腫大淋巴結(jié)。7月25日在我院行上下頜骨增強(qiáng)CT顯示：38牙拔除后改變，左下頜骨骨髓炎可能，左側(cè)咬肌及腮腺受累，局部膿腫形成。7月27日在全麻下行左頜面部膿腫切開引流術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)+下頜骨部分切除術(shù)+骨髓炎病灶清除術(shù)+VSD置入術(shù)，術(shù)后送常規(guī)病理2袋。結(jié)果顯示：左下頜骨病損，骨組織伴纖維組織增生，可見少量中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；左下軟組織病損，纖維組織中見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，符合炎癥性改變。術(shù)后常規(guī)抗炎、消腫治療、沖洗治療。控制基本炎癥后，于8月1日全麻下行“左頜骨骨髓炎清創(chuàng)術(shù)+負(fù)壓引流術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)+牙齦成形術(shù)”。患者術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理

剖腹產(chǎn)術(shù)后最易產(chǎn)生的情緒是抑郁，表現(xiàn)為情緒異常低落，患得患失，思維遲緩，整天悶悶不樂，容易哭泣、失眠。出現(xiàn)這一系列心理變化的原因主要是產(chǎn)婦在分娩時(shí)，荷爾蒙及內(nèi)分泌的變化太大，加之心理壓力加大?；颊咂矢巩a(chǎn)術(shù)后9d來我科就診，被迫母嬰分離，不能親自照顧嬰兒，且出于對(duì)自身頜骨骨髓炎的擔(dān)憂，思想負(fù)擔(dān)較重。護(hù)理措施：①患者入院后，醫(yī)護(hù)人員要保持良好的精神狀態(tài)，向患者宣傳這是產(chǎn)婦的正常生理心理變化，以減輕其緊張恐懼心理。②進(jìn)行剖腹產(chǎn)術(shù)后的宣教，使患者了解掌握剖腹產(chǎn)術(shù)后護(hù)理基本內(nèi)容。③主動(dòng)關(guān)心患者，耐心傾聽其訴說，并鼓勵(lì)患者把擔(dān)憂訴說出來，以減輕心理壓力。④幫助患者認(rèn)同母親角色，主動(dòng)與患者交流，鼓勵(lì)患者積極有效地鍛煉身體，保持愉悅的心情。⑤產(chǎn)婦由于剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口的疼痛及子宮收縮痛等，需要保證充足的睡眠和休息，盡量營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境；并加強(qiáng)護(hù)理工作效率，治療和護(hù)理時(shí)間要盡量集中，以減少不必要的打擾。

2.2 傷口引流管的護(hù)理

封閉式負(fù)壓引流（VSD）是一種處理淺表創(chuàng)面和用于深部引流的全新辦法，能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，對(duì)于骨髓炎等內(nèi)部難以治療的疾病有很好的治療效果。①膿腔沖洗：協(xié)助患者取半臥位，使用一次性輸液器將0.9%氯化鈉注射液經(jīng)VSD緩慢滴入，輸液器上粘貼紅色外用標(biāo)簽，并與靜脈輸液管路分開放置?？刂茮_洗速度在20滴/min，囑患者勿自行調(diào)節(jié)滴速。②觀察VSD的密閉性：保持VSD低負(fù)壓吸引，負(fù)壓控制在0.02～0.04Mpa之間，每小時(shí)查看負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓過高易引起大出血，負(fù)壓過低影響引流效果。③觀察VSD泡沫的情況，如果泡沫明顯癟陷、置入泡沫中的引流管管型清晰可見、觸摸泡沫有硬實(shí)感，表明負(fù)壓有效。④外出檢查時(shí)，VSD接入一次性負(fù)壓球，保持負(fù)壓狀態(tài)，避免回流。 ⑤妥善固定防止滑脫，標(biāo)識(shí)清晰。⑤密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。

2.3 傷口管理

結(jié)合患者的臨床反應(yīng)，并按照細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)醫(yī)囑要求對(duì)患者提供足量的抗生素藥物，方可進(jìn)一步控制感染，確保傷口得到有效的治療與管理。如果患者此時(shí)需要進(jìn)行引流治療，也需要密切監(jiān)測(cè)引流量與引流液的性質(zhì)變化情況。具體來說，其相關(guān)的注意要點(diǎn)包括：①密切觀察頜下傷口出血情況，保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血通知醫(yī)生?；颊甙纬齻谝鞴芎蠹訅喊^察紗布加壓的松緊度，若加壓松脫，通知醫(yī)生及時(shí)重新加壓包扎。②患者腹部傷口護(hù)理：堅(jiān)持傷口清潔和干燥，防止惡露和汗水污染傷口，詢問患者腹部傷口有無滲血、滲液、紅腫、異常疼痛等情況。③針對(duì)傷口疼痛或者腫脹等情況，若要確保能夠迅速愈合，并且為保障局部血運(yùn)狀態(tài)良好，使患者能夠逐步恢復(fù)張口狀態(tài)，則可以結(jié)合患者的臨床配合情況，實(shí)施針對(duì)性的理療或者熱敷等。④考慮到患者剛剛接受過剖腹產(chǎn)術(shù)，在臥床休息的過程中，要盡量去枕平臥6h，并且頭必須要偏向右側(cè)，避免頜骨患側(cè)受壓等，之后可以使用枕頭。

2.4疼痛護(hù)理

入院后向患者落實(shí)疼痛宣教，掌握疼痛數(shù)字評(píng)分法，使其能正確表達(dá)疼痛的程度。如果患者術(shù)后傷口疼痛難忍，可遵醫(yī)囑開加羅寧藥物肌肉注射緩解疼痛。安慰患者情緒，以減輕其痛苦和恐懼心理。

2.5 導(dǎo)尿管護(hù)理

因?yàn)槠矢巩a(chǎn)術(shù)后患者需要留置導(dǎo)尿管，在患者臥床休息的過程中要加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理，避免出現(xiàn)脫落或折彎等問題。24h拔掉導(dǎo)尿管之后，可以指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身運(yùn)動(dòng)，在隨后的2～3d左右可以鼓勵(lì)患者適量下床運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免腸黏連、下肢靜脈栓塞等問題的出現(xiàn)。

2.6 一般護(hù)理

注重患者個(gè)人的清潔與衛(wèi)生。保持口腔清潔，每天用生理鹽水海綿棒一天兩次行口腔護(hù)理，進(jìn)食后用生理鹽水漱口；也可以考慮通過加壓沖洗法，即利用吊筒盛溫生理鹽水或者1：5000呋喃西林溶液等，將沖洗頭置于口腔內(nèi)，一邊沖洗，一邊通過吸引器將沖洗液完全吸出，從而達(dá)到完全清潔口腔的目的。因患者產(chǎn)褥期出汗較多，且有陰道流血的情況，禁止患者盆浴，建議溫水擦浴以保持身體干凈。做好會(huì)陰護(hù)理，保持外陰清潔，穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲，勤換衛(wèi)生巾。每次大小便后，用溫開水清洗會(huì)陰部，預(yù)防感染。患者適當(dāng)活動(dòng)，術(shù)后在床上要勤翻身，多活動(dòng)雙下肢，防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.7 飲食護(hù)理

術(shù)后第1天遵醫(yī)囑清流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天改清淡半流飲食。針對(duì)一些張口受限的病患，則需要實(shí)施管喂進(jìn)食，確保營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)充足，避免進(jìn)堅(jiān)硬、辛辣等刺激性食物，宜吃清淡、富有營(yíng)養(yǎng)的食品，少食多餐。針對(duì)一些高熱失水患者，則需要及時(shí)實(shí)施靜脈補(bǔ)液，其根本目的是確保體內(nèi)水電解質(zhì)的均衡與穩(wěn)定。值得注意的是，在剖腹產(chǎn)術(shù)后6h后需要適量攝入一些有利于排氣類的食物，如蘿卜湯等，目的是為了增強(qiáng)腸內(nèi)蠕動(dòng)，促進(jìn)排氣，避免腹脹等問題出現(xiàn)，同時(shí)也能夠保證大小便順暢。值得注意的是，此時(shí)應(yīng)該少吃或者不吃容易產(chǎn)氣類的食物，如黃豆、淀粉類等。在患者能夠順利排氣之后，可以選擇半流質(zhì)類的食物，如蛋湯、米粥等，并結(jié)合患者的體質(zhì)及飲食恢復(fù)情況，適量攝入一些粗纖維類食物等。

2.8 出院指導(dǎo)

①注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持口腔清潔，保護(hù)術(shù)區(qū)。②出院后到門診復(fù)診檢查創(chuàng)口愈合情況，拆線。③如若創(chuàng)口出現(xiàn)腫脹疼痛，立即到醫(yī)院就診。④定期復(fù)查，復(fù)印出院記錄并于每次就診時(shí)攜帶，不適隨診。⑤建議出院后定期隨訪復(fù)查。

3小結(jié)

頜骨骨髓炎的誘發(fā)原因比較復(fù)雜，一般是由于細(xì)菌感染或者物理、化學(xué)等因素導(dǎo)致的，會(huì)造成頜骨出現(xiàn)嚴(yán)重的炎性病變。它并非完全局限于骨髓腔中的一種炎癥反應(yīng)，卻代表著骨膜、骨皮質(zhì)、骨髓及其中血管、神經(jīng)等全部骨組織系統(tǒng)引起的炎癥反應(yīng)。在本文的研究中，需要結(jié)合患者的臨床病例特征及情況對(duì)其實(shí)施治療與護(hù)理。當(dāng)然，在實(shí)際護(hù)理工作中，應(yīng)該注意一些重要細(xì)節(jié)：①盡量提前下床運(yùn)動(dòng)鍛煉，不要長(zhǎng)期靜臥修養(yǎng)。②盡早排便。通常剖腹產(chǎn)術(shù)后的第2天左右。③針對(duì)頜骨骨髓炎及剖腹產(chǎn)術(shù)后患者，加強(qiáng)傷口管理非常重要，根本原則是預(yù)防感染，確保傷口能夠盡快愈合。另外，考慮到剖腹產(chǎn)術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)全身反應(yīng)性減弱等問題，為了預(yù)防嗆咳、嘔吐等問題出現(xiàn)，需要在術(shù)后6h內(nèi)盡量禁食。④密切監(jiān)測(cè)患者的惡露排放情況。若發(fā)現(xiàn)在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量明顯增加，第一時(shí)間通知臨床主治醫(yī)生。⑤術(shù)后疤痕的養(yǎng)護(hù)。注意避免陽(yáng)光直射，平時(shí)注意膳食營(yíng)養(yǎng)，少攝入一些深色素沉著類的食物。

在本案例中，患者的臨床護(hù)理必須要注重個(gè)性化與科學(xué)性。由于該患者是因頜骨骨髓炎住院，同時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后，要針對(duì)患者具體情況落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施，包括心理護(hù)理、傷口引流管護(hù)理、傷口管理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理等，引導(dǎo)患者積極配合治療與護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 韓龍，馬堅(jiān).頜骨骨髓炎研究進(jìn)展[J].甘肅醫(yī)藥，2021， 40（3）：198-201.