馬瑩 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

引言

2020年我國財政部對公立醫(yī)院全面預算管理制度提出了明確的實施管理辦法，在該項辦法中指出：醫(yī)院的所有經(jīng)濟活動均應納入預算管理范疇，實施全面預算管理。各大醫(yī)院在實施全面預算管理后，力求資源得到科學配置，同時挖掘隱藏的潛力，有效降低醫(yī)院成本，減少不必要的浪費，使醫(yī)院逐漸向高質(zhì)量目標發(fā)展。但當前由于受醫(yī)院內(nèi)部體制與外部環(huán)境等因素影響，在實施全面預算管理時仍然凸顯出部分問題，本文將以A公立醫(yī)院為例，分析預算管理過程中存在的問題，并提出具體的優(yōu)化策略，旨在促進公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

一、A醫(yī)院全面預算管理過程中存在的問題

A公立醫(yī)院成立于1990年，經(jīng)過了醫(yī)療的不斷改革與醫(yī)療技術(shù)水平的加強，在政府扶持與全院職工的努力下規(guī)模由小變大，并不斷加以完善和發(fā)展。尤其是近年來隨著新醫(yī)改的持續(xù)性推進，全院職工均本著解放思想、求真務實的原則，使整個醫(yī)院的總體醫(yī)療服務質(zhì)量與護理質(zhì)量得到了進一步的提升。A醫(yī)院當前已經(jīng)成了省內(nèi)規(guī)模較大且綜合醫(yī)療業(yè)務水平與教學實力較強的綜合醫(yī)院。目前該醫(yī)院內(nèi)可以開展醫(yī)療、教學與科研等各項工作，是一所三級甲等醫(yī)院。由于該醫(yī)院不斷地加大對科技的投入力量，患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平要求也不斷增強，為了進一步滿足患者的需求，醫(yī)院逐漸加大硬件設備和醫(yī)技的投入，同時醫(yī)院管理系統(tǒng)也在不斷地進行優(yōu)化，以提高對患者的醫(yī)療救治與服務質(zhì)量。

A醫(yī)院全面預算管理過程中存在的問題：

（一）組織結(jié)構(gòu)不健全

A醫(yī)院的預算管理體系仍然存在不健全的狀況，使得總體的管理職能無法積極發(fā)揮，全面預算管理工作停滯不前。首先，對于醫(yī)院領導層來說，由于外出參與醫(yī)院學習與調(diào)研的時間相對較長，則對醫(yī)院各部門的實際情況以及總體運營狀況尚且不夠了解，院內(nèi)缺乏較為完善的預算機構(gòu)，一般預算管理工作會由院內(nèi)的其他部門領導依據(jù)醫(yī)院近些年的相關工作作為全面預算工作的依據(jù)進行管理。該預算管理方法無論從醫(yī)院的經(jīng)濟管理方式還是對未來經(jīng)濟結(jié)果的預判均存在較大的主觀性，結(jié)果易出現(xiàn)一定的偏差。雖有財務部門會定期上報有關于院內(nèi)全面預算管理的編制與執(zhí)行情況，但依然存在預期與實際執(zhí)行情況不符，有隱患發(fā)生的可能。其次，A醫(yī)院當前主要通過財務部門負責該項工作，但內(nèi)部人員并沒有預算管理職權(quán)，難以發(fā)揮組織協(xié)調(diào)和執(zhí)行控制管理能力，僅僅對預算方案的執(zhí)行情況進行簡單分析。在預算管理工作上，除財務本部以外缺乏其他職能部門的參與管理，使得預算權(quán)威性與規(guī)范性降低；最后，在預算的執(zhí)行方面，各個業(yè)務部門總體的管理參與度較低，各部門對自身的管理職責沒有明確的工作計劃與執(zhí)行標準，使得預算編制與執(zhí)行差異性較為明顯。

（二）預算編制不科學

1.預算項目不具體

從A醫(yī)院現(xiàn)行的預算內(nèi)容來看，該醫(yī)院在預算中主要對收入與支出預算進行了測算。從收入預算的情況來看，收入預算主要針對醫(yī)院的門診收入、住院收入以及藥物收入進行分項預算，但在上述各項預算中沒有將藥物的收入預算進行細化，如未對西藥和中藥加以區(qū)分。同時對于其他部門的收入也沒有具體的預算方案。而支出預算主要為總的支出預算，缺乏各個項目的具體支出，如包括各個部門的具體哪項工作或資源的支出等。總體來看，整體的預算仍然處于較為粗略的狀態(tài)，各個小的項目預算不具體且缺乏更為精準的預算能力。

2.預算編制方法較為單一

通過對A醫(yī)院近年來實施全面預算管理的實際情況進行了解后發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院在對預算進行編制過程中使用的方法依然以增量預算法為主。由于該種預算編制方法較為簡單，能簡化職能部門的工作量且各部門人員對該種編制方法較為熟練，因此一直被沿用。但由于醫(yī)院的各項支出與收入較多，單一的方法會影響預算編制結(jié)果的準確性，如在收入項目上采用增量預算法則會對內(nèi)部環(huán)境變化造成影響，出現(xiàn)偏差時產(chǎn)生的差距較大；藥品和醫(yī)療設備進行預算時，會忽視因價格因素變動所造成的影響。該醫(yī)院有時也會采用定期預算法的方式進行預算，一般會在年初時進行，但同樣也造成了一定的影響，就是無法準確地對下一年的經(jīng)濟活動進行準確的預測，導致最終預算的結(jié)果精準度較低，所能提供的預算參考價值較低。此外，該種情況也為其他職能部門的預算執(zhí)行工作帶來了未知的挑戰(zhàn)，導致預算的考核與評價工作受到阻礙。

（三）預算執(zhí)行力較差

醫(yī)院全面預算管理的執(zhí)行力差，一方面是由于預算在編制與執(zhí)行的過程中缺乏內(nèi)在聯(lián)系；另一方面是因為醫(yī)院內(nèi)的預算管理工作內(nèi)容尚未進行細化與分解。醫(yī)院會以月為單位按照計劃編制預算管理計劃上交給上級部門進行審核，但各部門在做月計劃的過程中出現(xiàn)預算方案應付了事，執(zhí)行時與預算方案之間的差異較大；同時醫(yī)院大多數(shù)情況下只會對資金報銷流程的預算進行嚴格控制，較少會涉及預算支出的控制；當院內(nèi)院外環(huán)境有較大變化時，原有的預算方案可能無法滿足現(xiàn)行的需求，此外醫(yī)院由于對預算工作的重視程度不足，較少會重新對預算方案進行重新調(diào)整，而是會對經(jīng)濟發(fā)生變化的活動進行解釋說明。采取該種方法必然會造成預算執(zhí)行與編制好的數(shù)據(jù)不同，執(zhí)行前后的數(shù)據(jù)缺乏可比性。

（四）預算考核機制不健全

預算管理工作考評是將管理工作落到實處的關鍵環(huán)節(jié)，通過科學的考評才能分析出醫(yī)院各部門的真實預算執(zhí)行力。但A醫(yī)院尚未針對預算的執(zhí)行與整體績效進行考核，由此出現(xiàn)了經(jīng)費在支出過程中因預算編制大而造成局面不可控。同時預算考核也尚未建立完整的激勵制度，導致各職能部門在執(zhí)行預算管理工作時員工的積極性較低，執(zhí)行工作無法順利實施。

二、A醫(yī)院全面預算管理的優(yōu)化策略

（一）重塑全面預算管理組織體系

面對醫(yī)療改革與醫(yī)藥行業(yè)的激烈競爭，為保證A醫(yī)院能夠做到精細化管理，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展則需要對預算管理工作進行全面優(yōu)化。保證全面預算管理工作高效開展的首要問題則是需要對醫(yī)院的全面預算管理組織體系進行重塑。雖然該醫(yī)院是公立醫(yī)院，但醫(yī)院當前的整體規(guī)模與一些較大的民營醫(yī)院相比差異性有所減少，同時內(nèi)部的管理模式與民營醫(yī)院相比相對較差，為此，A醫(yī)院可以根據(jù)現(xiàn)有的組織結(jié)構(gòu)將預算管理委員會與財務部門的部分預算工作的各項職權(quán)下發(fā)到其他職能部門或業(yè)務部門，一方面有效地拓寬了醫(yī)院全面預算管理工作范圍，減輕了上層的工作壓力；另一方面也能夠使預算管理的編制與執(zhí)行工作更加細致化。各職能部門均能夠明確自身的管理工作職責，同時也能夠積極地參與到自身的工作中，全院共同完成全面預算管理工作。A醫(yī)院可以構(gòu)建由預算管理委員會、辦公室、預算歸口部門以及責任部門為一體的全面預算管理組織體系。各部門的職能內(nèi)容如下：

（1）預算管理委員會：全面預算管理的頂層管理部門，主要對各項預算管理與下級各部門之間做好協(xié)調(diào)處理工作，有一定的決策權(quán)，為此應該對該部門組織進行完善。該機構(gòu)負責人一般由院長擔任，各科室可選派人員擔任委員。

（2）預算管理辦公室：A醫(yī)院可以根據(jù)院內(nèi)人員數(shù)量與經(jīng)費情況設立單獨的預算管理辦公室，但如若條件有限則可以由財務部門兼任，主要負責將預算管理委員會所制定的管理目標進行下發(fā)并督促各級職能部門完成自己的本職工作，實現(xiàn)管理工作任務目標。

（3）預算歸口部門：由于歸口部門主要對預算結(jié)果進行匯總，是預算管理的關鍵性環(huán)節(jié)，因此醫(yī)院應該對預算歸口部門工作制度以及相關內(nèi)容予以完善。依據(jù)當前 A 醫(yī)院的實際情況，該部門可以由后勤保障部、人力資源部等職能科室構(gòu)成，主要負責院內(nèi)所開展的經(jīng)濟業(yè)務或活動進行預算申請后的審批工作，待審核完成后第一時間報告給上級領導部門，最后再次通過歸口支出預算部門完成審批，隨后再執(zhí)行預算方案。

（4）預算責任部門：院內(nèi)的基層編制機構(gòu)，預算責任部門通常以網(wǎng)狀的形式存在，預算責任部門主要將工作下發(fā)到各基層相關部門，主要負責人將對該部門的預算編制和年度總預算進行執(zhí)行。通過重塑全面預算管理組織體系后各預算管理部門有效地提高了管理能力，實現(xiàn)了全面預算的目標。與此同時，經(jīng)過積極改進后，醫(yī)院預算管理組織機構(gòu)上也發(fā)生了變化，各組織機構(gòu)均負責與之對應的主要職責。

（二）優(yōu)化預算編制體系

1.預算編制內(nèi)容的優(yōu)化

通過了解發(fā)現(xiàn)A醫(yī)院的預算編制內(nèi)容較為簡單，因此應該對其內(nèi)容進行進一步優(yōu)化。因醫(yī)院主要為收入與支出兩方面，因此編制的內(nèi)容可以通過這兩方面進行優(yōu)化。

收入方面。醫(yī)院應該按照公立醫(yī)院的基本需求各科室根據(jù)接診人次、患病的種類以及收費項目等與近年來的各項指標浮動比率進行對比，按照增量預算法對下一年度的預算進行編制，并統(tǒng)一交由預算責任部門進行匯總。具體的編制項目可按照財政補助收入、門診收入預算以及住院收入預算等進行分類。如門診收入預算內(nèi)容包括掛號費、手術(shù)費、治療費以及檢查費等，住院收入預算內(nèi)容包括護理費、住院費以及手術(shù)費等。

支出方面。醫(yī)院在編制支出匯總的過程中還應該積極對各科室的支出做好明細。如科室可以依據(jù)藥品的成本、專用材料成本等確定收入與成本的比率，再根據(jù)上一年的收入預算確定科室的醫(yī)療成本，同時對員工的工資和公用支出也應該做好詳細的說明，此外因公立醫(yī)院具有公益性的特點，因此應該將公共福利支出預算進行單獨編制。

2.預算編制流程與方法的優(yōu)化

對A醫(yī)院的預算管理進行分析后發(fā)現(xiàn)目前預算總體目標主要由財務部門負責，該種情況導致在實際的編制過程中上下級缺乏溝通，各部門職工對工作并非十分了解，預算管理工作參與度低。為此在編制流程時可以采用“兩上兩下”的方法。也就是說由委員會制定預算目標并下發(fā)到各職能部門，再由各職能部門依據(jù)業(yè)務活動的開展情況對下一年度的業(yè)務進行預測，然后再統(tǒng)一交由委員會，由財務部門與委員會進行共同審批。預算工作不妥的地方可以及時進行調(diào)整，并再次進行編報與確認。

A醫(yī)院為響應國家醫(yī)改政策號召，分別對醫(yī)院的管理人員、職工等多方面職權(quán)做了重新部署，并提出了相關要求。對于收入預算編制的方法可以依然選擇增量預算法進行編制，但醫(yī)院收入中政府補貼通常會采用零基預算法進行編制；對于醫(yī)療支出與管理費用預算編制的方法可以根據(jù)院內(nèi)資金的支出動向進行科學劃分，比如最常使用的醫(yī)療性的支出，一般歸為歸口預算，而管理方面的支出為非歸口預算。歸口的各項預算可以通過各職能部門與基層共同體提交計劃然后交由歸口部門進行統(tǒng)一采購。而非歸口的預算則可以按照三種不同的部分分別采用增量預算、固定預算與零基預算等方式進行。

（三）加強全面預算管理執(zhí)行與控制

預算管理工作并非在完成編制后就結(jié)束，整個管理過程仍然需要依賴于預算的執(zhí)行。執(zhí)行也是預算管理的核心內(nèi)容。在執(zhí)行預算的過程中需要將指標進行依次分解，分別通過橫向與縱向?qū)⒐ぷ髀鋵嵉礁鞑块T。并依據(jù)各時間與空間的具體分段，對預算的重點環(huán)節(jié)進行跟進以實現(xiàn)多方位的預算體系。如可以由委員會組織進行每月召開預算執(zhí)行會議，財務部門可以對預算的執(zhí)行具體情況進行通報，并積極發(fā)現(xiàn)在預算管理過程中存在的問題，經(jīng)過各部門的共同商議，提出有效的解決策略，待結(jié)果上報后由醫(yī)院作出決定。財務部門根據(jù)醫(yī)院所出的決定下發(fā)各部門需要解決的問題以及具體時間節(jié)點。此外，為了能夠保證管理工作有效開展，需要對執(zhí)行過程進行監(jiān)控，以更好地調(diào)動各級預算責任單位的積極性。如可以制定獎懲制度激勵預算工作的積極執(zhí)行，同時對年度預算可以進行進一步的細化，如具體到月或季度，促使預算目標完成，利于年度業(yè)務目標的順利完成。

（四）構(gòu)建全面預算管理考評體系

首先，醫(yī)院預算委員會可以按照預算管理活動，在前期篩選分析的對象與目標，明確分析的目的和具體的過程，然后對分析對象的數(shù)據(jù)進行匯總；其次，醫(yī)院委員會可以與財務部門聯(lián)合采用定量與定性相結(jié)合的方式開展預算考評工作，更加準確地找到預算結(jié)果與目標之間存在的差異性；此外，依據(jù)結(jié)果的差異化與各職能部門共同找到改進的方案，并對出現(xiàn)問題的職能部門或責任人進行處罰，積極做好月度與年度的預算計劃。

結(jié)語

我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展使人們的生活水平逐漸提高，人民群眾對健康的重視程度有所加深。在整個社會服務系統(tǒng)中醫(yī)療服務發(fā)揮著巨大的作用，為了能夠更好地適應社會經(jīng)濟發(fā)展，為更多的人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，積極優(yōu)化醫(yī)院預算管理體系是公立醫(yī)院的重要內(nèi)容。為此，各大公立醫(yī)院應該通過各職能部門的積極配合實施不同的預算管理方法使管理目標更加高效地完成，從而促進醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。