基本公共醫(yī)療均等化中的財(cái)政投入問題探析

崔建珍 利津縣衛(wèi)生健康局

引言

每個(gè)公民都具有享受公共服務(wù)的權(quán)利，醫(yī)療作為重要的民生問題之一，在醫(yī)療體改革的背景下，人們就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力大大降低。從我國國情和整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展來看，城市和農(nóng)村在醫(yī)療資源分配方面有著較大差距，地方政府財(cái)政能力有強(qiáng)有弱。為了進(jìn)一步提升人們生活水平，中央財(cái)政、地方財(cái)政要加大資金投入力度，推動(dòng)均等化發(fā)展，確保群眾可以享受到最低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。因此，對(duì)基本公共醫(yī)療均等化中的財(cái)政投入問題進(jìn)行分析具有重要意義。

一、推行基本公共服務(wù)均等的重要性

（一）加快區(qū)域整體戰(zhàn)略推進(jìn)

我國國土面積遼闊，各地區(qū)所處的地理位置不同，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、資源分配等方面勢必會(huì)有很大差異，整體上來看東南沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，各方面資源比較豐富，西北部地區(qū)資源匱乏，發(fā)展不平衡、不充分的特點(diǎn)十分突出。很長一段時(shí)間以來，“西部大開發(fā)”“中部崛起”都是中央為了打破這一格局所采取的戰(zhàn)略和措施，落后地區(qū)發(fā)展速度得到了大幅度提升。但是基本公共服務(wù)仍然具有明顯的區(qū)域差距，而且這種差距與地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈正比關(guān)系，即經(jīng)濟(jì)發(fā)展越發(fā)達(dá)的地區(qū)，基本公共服務(wù)水平、均等化水平也就越高。當(dāng)基本公共服務(wù)失衡時(shí)，就會(huì)影響到區(qū)域的整體戰(zhàn)略推進(jìn)，各地區(qū)間資源分配的不平衡是需要關(guān)注的重點(diǎn)問題。

（二）有助于解決社會(huì)矛盾

當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入了全新階段，整體經(jīng)濟(jì)從高速發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)榱烁哔|(zhì)量發(fā)展，基本公共服務(wù)提供能力差別化和準(zhǔn)入條件慢慢呈現(xiàn)出“門檻效應(yīng)”，使不同地區(qū)在公共服務(wù)水平方面的差距越來越大。從基本公共服務(wù)的成果享有來看，不同地區(qū)居民享受到的服務(wù)水平、服務(wù)成本、服務(wù)質(zhì)量有著較大區(qū)別；從基本公共服務(wù)的覆蓋范圍來看，由于一直以來我國實(shí)行的都是城鄉(xiāng)二元體制，城市和鄉(xiāng)村之間存在著不可逾越的屏障，使城市和農(nóng)村地區(qū)居民享受到的基本公共服務(wù)有明顯差別，而且受區(qū)位因素的影響十分嚴(yán)重。目前基本公共服務(wù)的費(fèi)均等化特點(diǎn)十分顯著，很多居民都無法享受應(yīng)有的權(quán)利，間接強(qiáng)化收入和財(cái)務(wù)在代際間的轉(zhuǎn)移效應(yīng)，會(huì)讓地區(qū)和群體加劇進(jìn)一步擴(kuò)大，不利于社會(huì)的整體發(fā)展。教育、社會(huì)保障、醫(yī)療服務(wù)等都是基本公共服務(wù)的項(xiàng)目，和社會(huì)問題、民生等有著密切聯(lián)系。在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入到全新階段的背景下，人們生活水平得到了大幅度提升，對(duì)自身應(yīng)該享有的權(quán)利、基本公共服務(wù)的關(guān)注度越來越高，往小了說，如果基本公共服務(wù)繼續(xù)朝著非均等化的方向發(fā)展，將會(huì)進(jìn)一步激發(fā)社會(huì)矛盾，并引起地區(qū)的不穩(wěn)定；往大了說，甚至?xí)绊懝餐辉５倪M(jìn)程。因此，大力推動(dòng)基本公共服務(wù)的均等化發(fā)展，是解決社會(huì)矛盾的重要手段和關(guān)鍵舉措。

（三）城鎮(zhèn)化對(duì)基本公共服務(wù)均等化的更高要求

近些年我國城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程進(jìn)一步加快，從國際社會(huì)對(duì)城鎮(zhèn)化標(biāo)準(zhǔn)的劃分來看，我國已經(jīng)進(jìn)入到城鎮(zhèn)化的中級(jí)發(fā)展階段。主要體現(xiàn)在城市人口數(shù)量大大增加且趨于穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)也正進(jìn)行深化調(diào)整。大量外來人口的涌入，以及生活水平的提升，加大了人們對(duì)基本公共服務(wù)的需求。但由于不同地區(qū)發(fā)展存在一定差異，從實(shí)際情況來看，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的城市對(duì)人口的吸引力就越強(qiáng)；當(dāng)城市人口基數(shù)達(dá)到了一定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就會(huì)讓公共服務(wù)呈現(xiàn)“擁擠負(fù)效應(yīng)”，即地方財(cái)政壓力大大增加，服務(wù)水平和質(zhì)量得不到保障。經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)人口凈流入數(shù)量小，但難以形成基本的“規(guī)模效應(yīng)”，同樣也會(huì)讓基本公共服務(wù)得不到保障，甚至影響全國的基本公共服務(wù)水平。從本質(zhì)上來看，基本公共服務(wù)和城鎮(zhèn)化均衡發(fā)展有著密切聯(lián)系，兩者互相促進(jìn)、相輔相成。一方面，基本公共服務(wù)水平的提升，也能夠讓城鎮(zhèn)化實(shí)現(xiàn)均衡發(fā)展，使經(jīng)濟(jì)、人口、公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)均衡；另一方面，城鎮(zhèn)化發(fā)展可以拉近城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距，資源配置會(huì)更加合理，也能夠減少財(cái)政部門在落后地區(qū)公共服務(wù)方面的成本投入。因此，在城鎮(zhèn)化深入推進(jìn)的背景下，對(duì)基本公共服務(wù)均等化也提出了更高的要求，引起有關(guān)人員的充分關(guān)注。

二、基本公共醫(yī)療均等化面臨的問題

我國不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有高低之分，政府財(cái)力、群眾思想、政策可行性等也會(huì)隨著均等化而發(fā)生變化。受我國國情影響，想要在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)基本公共醫(yī)療服務(wù)的均等化基本不可能，這是一個(gè)持續(xù)的、長久的、復(fù)雜的工程，要隨著政府和群眾的共同努力，慢慢經(jīng)歷從無到有、逐步提升和全面發(fā)展。在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的初級(jí)階段，國家和政府部門首先就要關(guān)注群眾的基本物質(zhì)需求以及生存權(quán)利。其次當(dāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定的水平時(shí)，基本公共服務(wù)范圍也相應(yīng)地?cái)U(kuò)大，均等化水平進(jìn)一步提升。最后除了物質(zhì)方面之外，也會(huì)涉及居民的精神文明需要。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展到比較高的階段時(shí)，全社會(huì)所有公民在享受基本公共服務(wù)時(shí)所付出的成本、享有的服務(wù)的質(zhì)量、能夠使用到的資源都應(yīng)該是相同的，實(shí)現(xiàn)更高層次的均等化。

就目前我國國情來看，醫(yī)療體制改革正深化推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著更為嚴(yán)峻的發(fā)展形勢。在此背景下，想要將所有的醫(yī)療服務(wù)都作為基本公共服務(wù)，實(shí)在不太現(xiàn)實(shí)，我國既沒有這個(gè)條件，在財(cái)政方面也比較困難。國家針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的均等化采取相應(yīng)的手段，目前采用的是將群眾需求劃分為不同的層次，按照層次來提供醫(yī)療服務(wù)。絕大多數(shù)群眾享有的醫(yī)療服務(wù)都在基本公共服務(wù)的范疇內(nèi)，并且由中央財(cái)政或地方財(cái)政予以大力支持；而特殊醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用則由群眾個(gè)人承擔(dān)；絕大部分基本的醫(yī)療公共服務(wù)由財(cái)政出資。比如在預(yù)防、免疫等方面的基本公共醫(yī)療產(chǎn)品，則全部依靠財(cái)政投入。此外，由于醫(yī)療技術(shù)是不斷發(fā)展和進(jìn)步的，這也和人民群眾生活水平、人均壽命等都有著密切聯(lián)系，從某種意義上來說醫(yī)療技術(shù)也具有外部經(jīng)濟(jì)性的特點(diǎn)。但是在初期研究方面，需要大量的資金投入，而且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)于這部分醫(yī)療服務(wù)，也需要由中央或地方財(cái)政來承擔(dān)，不得通過提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來獲取經(jīng)濟(jì)利益。

三、基本公共醫(yī)療均等化的實(shí)現(xiàn)

（一）制定初級(jí)階段基本醫(yī)療服務(wù)均等化政策

初級(jí)階段是基本公共服務(wù)均等化政策，要以滿足人民群眾的基本需求為主，重點(diǎn)關(guān)注群眾最關(guān)心、最現(xiàn)實(shí)的利益問題點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)和人民群眾日常生活有著密切聯(lián)系，在很長一段時(shí)間內(nèi)，我國人民都面臨著看病難、看病貴的問題。在醫(yī)療體制改革深化推進(jìn)以及公共醫(yī)療均等化的背景下，在制定政策目標(biāo)時(shí)要將社會(huì)底層人民考慮在內(nèi)，確保他們擁有同等享受國家醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。醫(yī)院作為非營利性機(jī)構(gòu)，在新醫(yī)改背景下醫(yī)療收入受到了較大影響，需要更多依靠內(nèi)部管理和國家財(cái)政的補(bǔ)貼。在公共服務(wù)均等化背景下，應(yīng)將目光更多地放在財(cái)政能力比較差的轄區(qū)，確保其具備向當(dāng)?shù)鼐用裉峁┳畹蜆?biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療服務(wù)的能力?？紤]到我國國情和整體的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政能力，只能在能力范圍內(nèi)盡可能實(shí)現(xiàn)均等化，即目前的醫(yī)療服務(wù)外延界限不能太寬，尤其是在財(cái)力無法做到全覆蓋的情況下，一味地追求過分均等，勢必會(huì)出現(xiàn)低水平、效果差等情況。從這個(gè)方面來看，在推動(dòng)公共醫(yī)療均等化的過程中，可以選擇某些轄區(qū)作為突破口，并根據(jù)地區(qū)間在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政、醫(yī)療資源分配方面的差異，分檔次實(shí)施不同標(biāo)準(zhǔn)的基本醫(yī)療保障公共服務(wù)，以更好地滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。

（二）將財(cái)政能力均等化作為重要抓手

公共醫(yī)療均等化的實(shí)現(xiàn)，就是要讓我國全體公民都能夠享受到國家提供的公共醫(yī)療服務(wù)，保護(hù)其享受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。從本質(zhì)上來看，財(cái)政方面是以政府為主，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的積極引導(dǎo)，努力營造良好的醫(yī)療市場秩序，為群眾提供有保障、高質(zhì)量的醫(yī)療公共產(chǎn)品和服務(wù)，盡可能推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的均等化發(fā)展。在這個(gè)過程中，要以財(cái)政能力均等化作為重要抓手，加大力度關(guān)注這方面的各項(xiàng)工作，比如完善財(cái)政體制，適當(dāng)控制財(cái)政在醫(yī)療方面的支出，不能為了均等化而影響到國家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展。由于我國人口基數(shù)較大，而且不同地區(qū)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療資源分配、地理位置等各方面都有著較大差異，在推動(dòng)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的過程中勢必會(huì)遇到各方面問題，而且任務(wù)艱巨、難度比較大。各級(jí)政府部門應(yīng)完善配套設(shè)施和體系，比如公共財(cái)政制度、收入分配制度、城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展制度、公共服務(wù)型政府制度、社會(huì)組織參與制度等，為醫(yī)療服務(wù)均等化提供強(qiáng)有力的保障。在推動(dòng)財(cái)政能力均等化的過程中，應(yīng)遵循公共物品有效提供的原則，考慮到不同地區(qū)政府在財(cái)政方面的差距，將推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)均等化作為主要目標(biāo)，明確劃分各級(jí)政府在不同階段的職責(zé)以及工作內(nèi)容。一方面，要綜合考量各級(jí)政府的財(cái)政能力和基本支出需求；另一方面，還要關(guān)注轄區(qū)之間財(cái)政的收入潛力，在全面收集數(shù)據(jù)信息的基礎(chǔ)上，以此作為各級(jí)政府收入劃分的基礎(chǔ)。

（三）合理配置各級(jí)政府財(cái)力

在推動(dòng)公共醫(yī)療服務(wù)均等化發(fā)展的過程中，應(yīng)完善不同地區(qū)政府部門的財(cái)政體制，明確規(guī)定在醫(yī)療服務(wù)均等化中的財(cái)力需求，以免出現(xiàn)實(shí)際支出遠(yuǎn)超財(cái)政計(jì)劃的情況，增加當(dāng)?shù)刎?cái)政壓力。在充分考慮到財(cái)力狀況后，應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)財(cái)力資源的合理分配，重點(diǎn)關(guān)注基層地區(qū)，為更多用戶提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格按照“以需求定規(guī)模，以結(jié)構(gòu)求效用”的辦法，在了解到政府部門公共服務(wù)均等化的基礎(chǔ)上，確定轉(zhuǎn)移支付所需要的金額，提升地方政府總財(cái)力使用效用的最大化，并對(duì)財(cái)力進(jìn)行合理分配。省級(jí)、市級(jí)政府在財(cái)政轉(zhuǎn)移支付方面可加大比重，重點(diǎn)扶持地方公共服務(wù)，以免兩者差距進(jìn)一步擴(kuò)大。對(duì)于固定性、長期性、均衡性的轉(zhuǎn)移支付，可將其納入財(cái)力性轉(zhuǎn)移支付的范圍中。

（四）明確統(tǒng)一的均等化方法和標(biāo)準(zhǔn)體系

在推動(dòng)公共服務(wù)均等化的過程中，各級(jí)政府部門應(yīng)深入進(jìn)行分析，既要考慮到當(dāng)其的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r，又要從宏觀層面確定統(tǒng)一的均等化方案以及標(biāo)準(zhǔn)體系，從定性、定量兩個(gè)方面設(shè)置目標(biāo)。如此一來，均等化措施將會(huì)更有針對(duì)性和選擇性，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更好的落實(shí)到位。在醫(yī)療服務(wù)均等化的過程中，國際上主要采用以下三個(gè)方面的策略。① 人均財(cái)力均等化。從宏觀層面來看，中央政府應(yīng)了解不同地區(qū)的人口以及每萬人應(yīng)達(dá)到的公共支出標(biāo)準(zhǔn)，以此作為重要參考依據(jù)，向當(dāng)?shù)刎?cái)政部門予以一定的補(bǔ)貼，為推動(dòng)公共服務(wù)的均等化提供必要的資金保障。在人均財(cái)力均等化方面，各地方政府在支出方面以中央財(cái)政補(bǔ)助的金額數(shù)目為主，不得超過這一標(biāo)準(zhǔn)，否則會(huì)為自身發(fā)展帶來一定影響。② 公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。上級(jí)政府部門對(duì)公共服務(wù)頒布設(shè)施、設(shè)備以及服務(wù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上建立專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付模式。該模式采用全國或全地區(qū)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，地方與中央分?jǐn)偨?jīng)費(fèi)是比較常見的模式。③ 基本公共服務(wù)最低公平。指的是根據(jù)國家提供的公共服務(wù)，比如醫(yī)療、教育等，根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際水平，制定出最低提供標(biāo)準(zhǔn)。在中央、地方財(cái)政的共同努力下分擔(dān)經(jīng)費(fèi)，努力為每個(gè)公民提供公共服務(wù)。部分財(cái)政能力比較強(qiáng)的城市或地區(qū)，可適當(dāng)?shù)靥嵘卜?wù)標(biāo)準(zhǔn)，但在這個(gè)過程中產(chǎn)生的經(jīng)費(fèi)需要由政府部門承擔(dān)。在制定并推行公共服務(wù)均等化標(biāo)準(zhǔn)體系的過程中，可設(shè)置縱向標(biāo)準(zhǔn)分析各級(jí)政府部門工作的開展情況，并增設(shè)橫向標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估不同行業(yè)公共服務(wù)的提供情況。公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)可分為全國性和省級(jí)基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，前者是中央政府制定的，重要參考依據(jù)是我國國情、目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、中央財(cái)政政府能力、城鄉(xiāng)發(fā)展差距，以及不同地區(qū)人民對(duì)公共服務(wù)的基本需求。后者是各省級(jí)政府根據(jù)省內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、財(cái)政支付能力來決定的，能夠滿足省內(nèi)居民對(duì)公共服務(wù)的需求。通常來說，在制定不同標(biāo)準(zhǔn)的過程中，中央政府需要考慮到的因素更多，規(guī)劃起來難度也更大，因此全國性的基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一般都比省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)低。當(dāng)然，也有部分經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的市縣，可以制定比省級(jí)更高的基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。在這個(gè)過程中，同樣還要考慮到不同行業(yè)的實(shí)際情況，比如在公共醫(yī)療服務(wù)方面，就應(yīng)參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源、醫(yī)院數(shù)量、醫(yī)療財(cái)政等?；竟卜?wù)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量實(shí)行量化，但要以保證公共服務(wù)質(zhì)量作為主要原則。

結(jié)語

總而言之，即便近些年我國整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得了重大突破，但各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍然有著較大差距，財(cái)政供給能力差異大，群眾生活水平、享受基本公共服務(wù)時(shí)付出的成本也都不相同，想要在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)人均財(cái)力的均等、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一難度非常大。在基本醫(yī)療服務(wù)均等化中，無論是中央還是地方財(cái)政部門都要加大資金投入，兼顧公平與效率的原則，根據(jù)實(shí)際情況制定初級(jí)階段基本醫(yī)療服務(wù)均等化政策，將財(cái)政能力均等化作為重要抓手，合理配置各級(jí)政府財(cái)力，明確統(tǒng)一的均等化方法和標(biāo)準(zhǔn)體系。從多個(gè)方面出發(fā)，將這項(xiàng)浩大的工程落實(shí)到位，切實(shí)提升群眾的生活水平。