姜曼 恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院具有公益性，是為人民提供醫(yī)療服務(wù)、保障人民健康的主力軍，但隨著藥品、耗材相繼取消加成，醫(yī)療體制不斷深化改革，以及當(dāng)前國內(nèi)外經(jīng)濟(jì)下行壓力和新冠肺炎疫情的影響，公立醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，如何在繼續(xù)發(fā)揮公益性、踐行“健康中國”理念的同時(shí)，保障自身可持續(xù)性有效運(yùn)行，甚至高質(zhì)量發(fā)展成了公立醫(yī)院必須攻克的難題。2021年5月14日，國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》為公立醫(yī)院的發(fā)展提供了方向，指出堅(jiān)持以人民健康為中心，加強(qiáng)公立醫(yī)院主體地位，發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素。從三個(gè)轉(zhuǎn)變的提出可以看出，精細(xì)化的成本管理是醫(yī)院生存和發(fā)展必不可少的一環(huán)，作為管理基礎(chǔ)的全成本核算勢在必行。

很多醫(yī)院早已開展了全成本核算，尤其是像華西醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院這些無論是醫(yī)療技術(shù)還是運(yùn)營管理都走在前沿的省部級(jí)三甲公立醫(yī)院，其數(shù)量少，雖是行業(yè)標(biāo)桿，但不具有代表性，而縣、市級(jí)三甲公立醫(yī)院數(shù)量較多，既具有地方代表性，又是醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體中“傳幫帶”工作的重要主體單位，在推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體發(fā)展中有著重要作用。本文主要就當(dāng)前形勢下縣、市級(jí)三甲公立醫(yī)院全成本核算的現(xiàn)狀及在開展全成本核算中存在的難點(diǎn)進(jìn)行分析，并提出相關(guān)對(duì)策建議。

一、縣、市級(jí)三甲公立醫(yī)院全成本核算的現(xiàn)狀

2012年1月1日起執(zhí)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》中對(duì)科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算方法進(jìn)行了闡述，醫(yī)院以此為依據(jù)開展成本核算。很多縣、市級(jí)三甲醫(yī)院早就提出了開展全成本核算，但大多數(shù)醫(yī)院主要以科室、診次和床日為核算對(duì)象，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種成本核算未全面開展。

2021年1月26日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，該規(guī)范適用于全國各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門舉辦的各級(jí)各類公立醫(yī)院，對(duì)成本核算進(jìn)行了完善，從組織機(jī)構(gòu)、科室、成本項(xiàng)目的設(shè)置到核算范圍、核算方法和形成報(bào)表等都作出了具體的規(guī)定，核算方法中增加了DRG成本核算。2019年12月17日、2021年11月15日，財(cái)政部先后印發(fā)了《事業(yè)單位成本核算基本指引》《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》，明確要求公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循指引的相關(guān)規(guī)定開展成本核算工作。2021年11月19日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，計(jì)劃到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外，醫(yī)院實(shí)行全成本核算管理，開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種成本核算已納入三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）。

顯然，僅限于科室、診次和床日成本核算已經(jīng)不能滿足時(shí)代的要求。在眾多政策指引和市場背景下，無論是為了執(zhí)行相關(guān)制度要求，還是應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付改革，公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展都必須盡快開展全成本核算，尤其是病種和DRG成本核算，這不僅是新的績效考核依據(jù)，還有利于病種標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理。

二、縣、市級(jí)三甲公立醫(yī)院全成本核算的難點(diǎn)

（一）未在全院貫徹全成本管理思想

在傳統(tǒng)觀念中，成本核算就是財(cái)務(wù)科的職責(zé)，甚至只是成本會(huì)計(jì)的職責(zé)。對(duì)成本核算狹隘的理解，使醫(yī)院其他科室和人員置身事外，認(rèn)為成本核算與自己無關(guān)，在很大程度上阻礙了財(cái)務(wù)科獲取相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，從而影響成本核算的全面性和準(zhǔn)確性。

全成本管理是全面的、全員的、全過程的成本管理，即全員參與的，包含醫(yī)院運(yùn)營全過程的全面的成本管理。不僅將醫(yī)院人、財(cái)、物全要素和運(yùn)營的每個(gè)環(huán)節(jié)納入成本管理，最重要的是需要全員的參與，可以匯集全員的智慧，發(fā)揮主動(dòng)性，讓全體員工自主改善工作流程和方式、方法，以達(dá)到降低成本、提質(zhì)增效的作用。要發(fā)揮全員主動(dòng)性，必須將全成本管理思想在全院普及，并將其重要性，尤其是作為績效考核的其中一個(gè)依據(jù)宣傳至每位員工，讓員工了解自己與全成本管理的關(guān)聯(lián)性，并認(rèn)清自己在其中所扮演的角色，從而更好地發(fā)揮自己的作用，并通過考核得到與之匹配的收獲，增加員工的成就感和幸福感，進(jìn)而更加盡心盡力地用自己的智慧和努力為醫(yī)院的精細(xì)化管理做出貢獻(xiàn)。

（二）未建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心

隨著科學(xué)技術(shù)日新月異，信息化、人工智能融入了我們生活的方方面面，為了應(yīng)對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)張和復(fù)雜的管理，醫(yī)院各部門都引進(jìn)了與業(yè)務(wù)相關(guān)的信息系統(tǒng)以提高工作效率、降低管理難度。尤其是縣、市級(jí)三甲醫(yī)院，作為本地區(qū)重點(diǎn)醫(yī)院，信息化水平也相對(duì)較高，各部門工作幾乎都有與之相匹配的系統(tǒng)支撐，每年醫(yī)院都有大額的系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)。單看一個(gè)部門，系統(tǒng)的引進(jìn)的確暫時(shí)提高了部門的工作效率，但各部門間因存在信息壁壘而使很多信息無法共享，增加了很多重復(fù)的工作，浪費(fèi)了時(shí)間和人力；或者因?yàn)闆]有統(tǒng)一的口徑和字典，降低了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響到最終的核算結(jié)果。成本核算也是如此，雖然有賬務(wù)系統(tǒng)，但核算所需的數(shù)據(jù)基本都由不同崗位和部門提供，然后由核算會(huì)計(jì)手工錄入，無法自動(dòng)引用，降低了核算及時(shí)性和準(zhǔn)確性。另外，這些系統(tǒng)都是各部門根據(jù)自己當(dāng)前的工作需要采購的，很多系統(tǒng)在引進(jìn)時(shí)既沒有對(duì)部門將來的發(fā)展需要進(jìn)行預(yù)測，也沒有根據(jù)院部的戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一部署。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院管理急需轉(zhuǎn)型，全成本管理作為精細(xì)化管理的重要內(nèi)容，有效進(jìn)行全成本核算刻不容緩，但很多信息化手段已無法滿足當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展的要求，建立醫(yī)院數(shù)據(jù)中心，可以打破信息壁壘，為全成本核算提供數(shù)據(jù)和信息基礎(chǔ)。目前，很多縣、市級(jí)三甲醫(yī)院都沒有建立數(shù)據(jù)中心，很大的原因是無法承擔(dān)系統(tǒng)高昂的費(fèi)用。

（三）缺乏“一把手”牽頭，重視程度不夠

全成本核算涉及醫(yī)院的方方面面，貫穿于醫(yī)院運(yùn)行的全過程，雖然財(cái)務(wù)科或運(yùn)營管理部作為成本核算的日常機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌成本核算工作，但也需要全院所有部門的配合與協(xié)助。不僅需要在全院貫徹全成本管理思想，增加員工主動(dòng)性，還需要醫(yī)院“一把手”的重視和支持。臨床服務(wù)是醫(yī)院的主營業(yè)務(wù)，醫(yī)院“一把手”更多的是關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的提升，對(duì)于運(yùn)營管理的重視程度不夠。醫(yī)院運(yùn)營管理方面一般都是由分管財(cái)務(wù)的副院長或者總會(huì)計(jì)師負(fù)責(zé)，但由于分管部門的局限性，難以協(xié)調(diào)分管范圍以外的部門工作，增加了全成本核算的難度。另外，醫(yī)院“一把手”和其他院領(lǐng)導(dǎo)因不了解全成本核算，對(duì)全成本管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠，在做引進(jìn)相關(guān)管理系統(tǒng)的重大決策時(shí)，很容易因系統(tǒng)價(jià)格昂貴而否決，使全成本核算沒有全面、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。財(cái)務(wù)人員只能退而求其次，利用各部門已有系統(tǒng)耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力，通過手工一一調(diào)整來消除部分因基礎(chǔ)字典不同而帶來的數(shù)據(jù)差異，但仍不能保證最終核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，甚至不能全面開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和病種成本核算，DRG成本核算更是不可能，醫(yī)院全成本核算如在夾縫中求生一般。

（四）缺乏相應(yīng)的人才

全成本核算僅靠財(cái)務(wù)人員是無法實(shí)現(xiàn)的，也不是幾個(gè)行政管理部門人員就能夠落實(shí)的，全成本核算包含了醫(yī)院運(yùn)行的全過程，醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院的主營業(yè)務(wù)，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程自然也是全成本核算的內(nèi)容，全成本核算需要熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的人員參與其中。但只懂醫(yī)務(wù)不懂管理，無法抓住信息收集的重點(diǎn)，并將所了解的信息量化、標(biāo)準(zhǔn)化；只懂管理，不懂醫(yī)務(wù)，面對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療流程更是無從下手。因此，全成本核算需要專業(yè)人做專業(yè)事的同時(shí)，培養(yǎng)既懂醫(yī)務(wù)，又懂管理的復(fù)合型人才，以此為全成本核算的順利進(jìn)行保駕護(hù)航。

（五）未建立全成本管理體系

一些縣、市級(jí)三甲公立醫(yī)院已經(jīng)在開展全成本核算，但始終不見成效，究其原因，是未建立一個(gè)科學(xué)有效的全成本管理體系，沒有一個(gè)站在全局的明確的戰(zhàn)略目標(biāo)指引工作方向，沒有具體的實(shí)施方案和細(xì)則指導(dǎo)相關(guān)工作的執(zhí)行、落實(shí)，沒有與之相匹配的制度進(jìn)行管控和監(jiān)督，以及一系列與全成本核算相關(guān)的人、財(cái)、物的統(tǒng)一部署和管理。各部門只顧自己的職責(zé)范圍，各自為政，使工作效率低下，得到的信息數(shù)據(jù)缺乏及時(shí)性和準(zhǔn)確性，全成本核算無法順利開展。

三、相關(guān)對(duì)策建議

（一）將全成本管理納入醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略

把全成本管理作為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略之一，在全院貫徹全成本管理思想。通過下發(fā)文件、組織學(xué)習(xí)等形式將全成本管理思想在全院進(jìn)行宣傳和推廣，強(qiáng)調(diào)其在醫(yī)院管理中的重要性，以及如何作為績效考核的重要依據(jù)，讓科室和醫(yī)生了解成本包含哪些方面，在診療過程中會(huì)產(chǎn)生哪些成本以及具體分布在哪些環(huán)節(jié)，有利于醫(yī)生自主的進(jìn)行成本控制和診療流程的優(yōu)化，促進(jìn)以臨床路徑為手段的合理施治、合理用藥。將全成本管理納入醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，充分凸顯醫(yī)院對(duì)其的重視程度，以及堅(jiān)決執(zhí)行、落實(shí)的決心，有利于全成本管理的貫徹落實(shí)。

（二）構(gòu)建一個(gè)全成本管理組織體系

全成本核算的順利進(jìn)行離不開一個(gè)權(quán)責(zé)分明、能力匹配、工作有序的組織。首先，成立一個(gè)由“一把手”牽頭，總會(huì)計(jì)師具體負(fù)責(zé)的成本管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，總會(huì)計(jì)師擔(dān)任副組長，成員包括相關(guān)職能部門及部分臨床科室負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)審議醫(yī)院成本管理工作方案及相關(guān)制度，明確各部門職責(zé)，協(xié)調(diào)解決成本管理相關(guān)問題，加強(qiáng)成本管控，并制定相匹配的績效考核方案，提升運(yùn)營效率。其次，成立運(yùn)營管理部，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌醫(yī)院全成本管理和相關(guān)績效考核。另外，每個(gè)科室設(shè)置成本管理員，可由科室預(yù)算員兼任，負(fù)責(zé)本科室成本管理相關(guān)事宜的聯(lián)絡(luò)和對(duì)接，由運(yùn)營管理部、財(cái)務(wù)科等職能管理科室負(fù)責(zé)統(tǒng)一培訓(xùn)，以及具體指導(dǎo)，華西案例雖不能復(fù)制，但可以借鑒，雖不能給每個(gè)科室配備運(yùn)營助理，但可以通過熟悉各科室的成本管理員的幫助，獲取全成本核算所需的信息。當(dāng)然，有條件的醫(yī)院也可以逐步推行運(yùn)營助理模式。

（三）注重相關(guān)人才的培養(yǎng)

培養(yǎng)既懂醫(yī)療業(yè)務(wù)，又懂財(cái)務(wù)等管理知識(shí)的復(fù)合型人才。可從兩個(gè)方向著手，一是利用越來越高的信息化和智能化水平，加速會(huì)計(jì)核算自動(dòng)化，使越來越多的賬務(wù)處理可以自動(dòng)完成，逐步將具有財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)的人員解放出來，加快核算會(huì)計(jì)向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型，同時(shí)，通過臨床了解、學(xué)習(xí)全成本核算所需的一些臨床運(yùn)營的知識(shí)，例如各項(xiàng)診療流程等，將財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)成既懂財(cái)務(wù)又了解醫(yī)療業(yè)務(wù)的人才；二是對(duì)有一定管理能力的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)管理知識(shí)的培訓(xùn)，包括財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、設(shè)備、總務(wù)等方面，將醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)成既懂醫(yī)療業(yè)務(wù)又懂管理的人才。

（四）引進(jìn)支持全成本核算的相關(guān)信息系統(tǒng)

經(jīng)過詳細(xì)的院內(nèi)需求調(diào)查，由運(yùn)營管理部協(xié)同計(jì)算機(jī)中心對(duì)相關(guān)信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)籌和采購。全成本核算包含醫(yī)院全要素、全過程，數(shù)據(jù)、信息量種類繁多而龐大，需要一套操作簡單、信息容量大、數(shù)據(jù)處理能力強(qiáng)的信息系統(tǒng)。臨床醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、行政后勤及一切參與醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理的人員都可能是信息錄入人員，簡單的操作有利于基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集。通過做好各系統(tǒng)間、各功能模塊間的接口，使各部門采集、形成的數(shù)據(jù)可以匯聚成一個(gè)統(tǒng)一的可共享的數(shù)據(jù)中心，一致的口徑、一致的數(shù)據(jù)來源，打破了各部門間、各系統(tǒng)間的信息壁壘，提高工作效率及數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。系統(tǒng)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理能力，可大大提高成本核算效率，成本核算可覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，使病種成本核算、DRG成本核算更加便捷，這些都是手工核算或者單一系統(tǒng)無法完成的。

（五）利用醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢，降低成本核算費(fèi)用

縣、市級(jí)三甲醫(yī)院無法順利開展全成本核算的一個(gè)主要原因是沒有強(qiáng)大的系統(tǒng)支撐，而引進(jìn)先進(jìn)的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)以及后期的維護(hù)都需要一筆不菲的支出，醫(yī)院無法承受高昂的系統(tǒng)費(fèi)用使全成本核算無疾而終?？h、市級(jí)三甲醫(yī)院可借助醫(yī)聯(lián)體的便利，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推行人、財(cái)、物統(tǒng)一的管理模式，由一個(gè)三級(jí)醫(yī)院在本院率先開展全成本核算，待全成本管理體系建立，相關(guān)系統(tǒng)運(yùn)行有效后，逐步向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院推行使用，建成一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院可協(xié)商分擔(dān)系統(tǒng)等相關(guān)費(fèi)用，降低了各家醫(yī)院成本核算費(fèi)用，也使三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不僅在醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮“傳幫帶”作用，還在管理方面發(fā)揮帶頭作用。

結(jié)語

全成本管理不是一蹴而就的，精細(xì)化的成本管理要基于更加科學(xué)、準(zhǔn)確的成本核算，在當(dāng)前的政策、市場背景下，以及醫(yī)院自身發(fā)展的需要，醫(yī)院開展全成本核算迫在眉睫。縣、市級(jí)三甲醫(yī)院作為各地區(qū)重點(diǎn)醫(yī)院，要充分利用資源優(yōu)勢，發(fā)揮帶頭作用，直面全成本核算中存在的各種問題，并一一擊破，推動(dòng)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的提升，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。