王蒙 南陽市中心醫(yī)院

引言

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，財(cái)務(wù)內(nèi)控管理屬于重要內(nèi)容，是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部圍繞經(jīng)濟(jì)收支活動(dòng)，實(shí)行的資金預(yù)算、資金調(diào)配協(xié)調(diào)、流向監(jiān)管等。財(cái)務(wù)內(nèi)控管理目的在于維護(hù)資金安全與完整性，降低成本支出，以保障醫(yī)院健康長(zhǎng)久發(fā)展。盡管國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院開展了財(cái)務(wù)內(nèi)控管理，然而總體發(fā)展形勢(shì)不樂觀，存在的不良問題比較多。所以，新醫(yī)改背景下，應(yīng)注重完善醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)控制度含義與內(nèi)容

（一）基本含義

財(cái)務(wù)管理內(nèi)控制度，多是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員整合資金計(jì)劃、預(yù)算與支出，實(shí)行全面財(cái)務(wù)控制與管理。對(duì)于醫(yī)院貨幣安全、資金流動(dòng)與投資，實(shí)行全面管理與控制。第一，醫(yī)院貨幣控制，多是國(guó)家對(duì)貨幣資金內(nèi)控的規(guī)范要求，分開管理賬務(wù)與錢財(cái)，二者之間工作分明且牽制，由會(huì)計(jì)人員管理財(cái)務(wù)。第二，資金流動(dòng)，主要是管控醫(yī)院收入與支出，遵循國(guó)家規(guī)范控制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保證收入資金合法性。支出多是醫(yī)院辦公費(fèi)用，藥物與設(shè)備置購(gòu)與醫(yī)護(hù)人員福利待遇管理。第三，投資問題，主要為醫(yī)院投資行為，不管是對(duì)內(nèi)還是對(duì)外，都必須加大控制力度。

（二）醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控內(nèi)容

醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控內(nèi)容包括日常財(cái)務(wù)行為、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范等。注重財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，能夠提升財(cái)務(wù)信息真實(shí)度與完整度，提升資金使用效率，同時(shí)促進(jìn)部門間交流溝通，便于部門監(jiān)督和管理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施降低損失，以促進(jìn)醫(yī)院全面化發(fā)展。醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控內(nèi)容，涉及以下三點(diǎn)：第一，控制醫(yī)院財(cái)務(wù)收入：醫(yī)院科室比較多，藥物種類多，且內(nèi)容詳細(xì)。不同項(xiàng)目的收費(fèi)不同，相應(yīng)增加醫(yī)院財(cái)務(wù)收入來源。為了確保醫(yī)院財(cái)務(wù)管理科學(xué)性，維護(hù)財(cái)務(wù)管理過程合理性，展示出醫(yī)院服務(wù)優(yōu)勢(shì)，醫(yī)院必須保證收費(fèi)合理且合法，嚴(yán)禁出現(xiàn)賄賂行為。注重各類收費(fèi)項(xiàng)目透明化與公開化，保證收費(fèi)票據(jù)規(guī)范化，合理使用和存儲(chǔ)票據(jù)。第二，注重醫(yī)院財(cái)務(wù)支出控制，嚴(yán)格控制醫(yī)院費(fèi)用支出，維護(hù)醫(yī)院工作正常開展，不斷提升資金使用效率，減少資金浪費(fèi)與閑置。在經(jīng)費(fèi)支出中，建設(shè)嚴(yán)格經(jīng)費(fèi)審批制度，確保經(jīng)費(fèi)支出權(quán)責(zé)分離，包括記賬與保管分離、經(jīng)費(fèi)與印鑒分離，確保資金支出由管理人員職責(zé)制約，維護(hù)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)支出的合法性與安全性。第三，控制醫(yī)院各類資產(chǎn)，當(dāng)醫(yī)院資產(chǎn)種類比較多，必須定期清查資產(chǎn)類別，減少資產(chǎn)損失與流失，避免資產(chǎn)閑置。分類管理不同類別資產(chǎn)，不能混為一談，影響資產(chǎn)使用效率，降低醫(yī)院整體效益。針對(duì)貨幣資金，加強(qiáng)審批制度、權(quán)責(zé)分離制度，明確人員職責(zé)與權(quán)利，減少相互推諉情況。采購(gòu)原材料與藥品時(shí)，比較預(yù)算與價(jià)格，降低醫(yī)院成本，以提升資金使用效率。購(gòu)置固定資產(chǎn)時(shí)，購(gòu)置人員應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)程序與流程實(shí)施，避免為醫(yī)院增添麻煩，影響醫(yī)院公信力與社會(huì)效益。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制問題

（一）成本配置合理性不足，財(cái)務(wù)流通監(jiān)管意識(shí)薄弱

注重監(jiān)督和管理成本支出，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控監(jiān)管的影響大。成本監(jiān)督與管理屬于重要內(nèi)容，特別是統(tǒng)計(jì)和分析成本結(jié)構(gòu)，必須嚴(yán)格控制醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用支出，以降低醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)院額外支出。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)分析成本結(jié)構(gòu)時(shí)，所應(yīng)用的方式方法單一，很難科學(xué)配置醫(yī)院成本。此外，醫(yī)院自身屬性較強(qiáng)，財(cái)務(wù)部門的資金流動(dòng)監(jiān)管意識(shí)薄弱，且資產(chǎn)流出與資產(chǎn)投放回報(bào)率研究不足。

（二）收入與支出管理系統(tǒng)不健全

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院為業(yè)務(wù)收入，現(xiàn)金業(yè)務(wù)涉及多個(gè)部門與人員，且現(xiàn)金業(yè)務(wù)流通率高、金額數(shù)量大。醫(yī)院行業(yè)具備特殊性，按照醫(yī)院管理能夠總結(jié)違規(guī)操作情況，在醫(yī)院內(nèi)部控制中完善制度規(guī)定。然而，醫(yī)院不注重現(xiàn)金流通性，項(xiàng)目研發(fā)、設(shè)備采購(gòu)、專業(yè)培訓(xùn)的完善性不足。

（三）風(fēng)險(xiǎn)管理體系的完善性不足

多數(shù)醫(yī)院未建立科學(xué)的醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)，且醫(yī)院未設(shè)置獨(dú)立屬性審計(jì)部門，以全面跟蹤管理醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)，在重大決策上存在較多漏洞與問題。醫(yī)院建立全面評(píng)估體系，做好審批、跟蹤與管理一體化，優(yōu)化醫(yī)院資產(chǎn)利用情況，減少醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)因素。然而，我國(guó)多數(shù)醫(yī)院資產(chǎn)購(gòu)置不合理，資金流動(dòng)的合理性不足，缺乏資金儲(chǔ)備。在診療服務(wù)中，醫(yī)療糾紛賠付控制不合理，醫(yī)院總體風(fēng)險(xiǎn)管理存在不足。

（四）醫(yī)院缺乏獨(dú)立審計(jì)部門

當(dāng)前，醫(yī)院監(jiān)督管理面臨管理?xiàng)l例比較少的問題，特別是在財(cái)務(wù)內(nèi)部控制中，條例規(guī)范性與嚴(yán)格性不足。醫(yī)院注重加強(qiáng)審核監(jiān)管力度，對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制進(jìn)行審核和監(jiān)管，對(duì)內(nèi)部控制條例的影響大。然而，國(guó)內(nèi)多數(shù)審計(jì)人員的素質(zhì)低下、審計(jì)能力薄弱。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作中，過度關(guān)注形式，審計(jì)目的不明確。審計(jì)監(jiān)管工作中，對(duì)工作人員知識(shí)水平與經(jīng)驗(yàn)要求高，注重提升審計(jì)人員思想道德水平。然而，醫(yī)院缺乏高素質(zhì)審計(jì)人員，對(duì)審計(jì)與監(jiān)督工作的影響非常大，無法有效開展正常工作，且財(cái)務(wù)內(nèi)部控制難度大。

（五）監(jiān)管與審計(jì)督查機(jī)制不完善

當(dāng)前，多數(shù)醫(yī)院內(nèi)審計(jì)形式化嚴(yán)重、獨(dú)立性缺失，無法發(fā)揮出內(nèi)部審計(jì)功能，影響財(cái)務(wù)信息真實(shí)度與完整性。部分醫(yī)院未設(shè)置內(nèi)部審計(jì)部門，由財(cái)務(wù)部門兼任數(shù)職，影響審計(jì)獨(dú)立性。醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度，落實(shí)到醫(yī)院日常業(yè)務(wù)與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)管控中，要求審計(jì)人員審查和考核財(cái)務(wù)內(nèi)控制度，由于不能發(fā)揮出內(nèi)審計(jì)職能，因此財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的監(jiān)管與審查不到位，阻礙財(cái)務(wù)管理工作發(fā)展，影響醫(yī)院日常活動(dòng)開展。

三、新醫(yī)改背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的創(chuàng)新

（一）強(qiáng)化預(yù)算管理與約束

第一，將醫(yī)院支出和收入納入預(yù)算管理中，以此確保預(yù)算的全面性，防止出現(xiàn)無預(yù)算開支現(xiàn)象。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部實(shí)行全面預(yù)算管理，例如預(yù)算編制、審批、實(shí)行、考核等，同時(shí)細(xì)化預(yù)算不同環(huán)節(jié)的原則與程序。第二，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實(shí)行“經(jīng)批復(fù)”預(yù)算，逐級(jí)分解預(yù)算，將其落實(shí)到具體責(zé)任人。醫(yī)院在執(zhí)行預(yù)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面反映出預(yù)算管理水平，比較預(yù)算執(zhí)行率與預(yù)算結(jié)果，以此發(fā)現(xiàn)偏差問題，采取有效措施予以處理，實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)。第三，在新制度下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)注重分析和考核預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果作為考核內(nèi)容，與收入分配、年終評(píng)比相掛鉤。通過此種方式，不僅可以加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行約束力，還可以避免由于預(yù)算約束力不足，導(dǎo)致預(yù)算形式化問題。

（二）優(yōu)化完善財(cái)務(wù)體系與成本核算軟件

注重醫(yī)藥財(cái)務(wù)體系的優(yōu)化，新增設(shè)政府補(bǔ)助支出、現(xiàn)金流量、建設(shè)收入、凈資產(chǎn)變動(dòng)等。同時(shí)在財(cái)務(wù)說明書內(nèi)增設(shè)成本控制、負(fù)債管理、資產(chǎn)變動(dòng)等。此外，為了確保成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度，全面提升成本核算效率，應(yīng)當(dāng)注重信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，開發(fā)成本核算軟件，還得聯(lián)合醫(yī)院實(shí)物管理庫(kù)、行政后勤、醫(yī)技客戶與收費(fèi)點(diǎn)，保證軟件可以快速收集和匯總成本核算數(shù)據(jù)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。為了確保成本核算效果，軟件可以形成多種成本報(bào)表與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，且預(yù)測(cè)管理功能、考核控制功能和分析評(píng)價(jià)功能完善，可以全面提升成本核算效率與水平。

（三）基于成本管理，提升醫(yī)院運(yùn)行效率

成本管理要求醫(yī)院開展成本核算與分析，全面實(shí)行成本控制措施，以此減少醫(yī)療成本。在提出醫(yī)改方案后，注重核算和控制公立醫(yī)院的成本，定期測(cè)算醫(yī)療服務(wù)成本，注重醫(yī)療服務(wù)效率考評(píng)。新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中，將成本管理單獨(dú)列在章節(jié)內(nèi)，全面展現(xiàn)出成本核算和醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響關(guān)系。在新制度中，比較關(guān)注成本管理要求，明確規(guī)定成本管理目標(biāo)、核算對(duì)象、分?jǐn)偭鞒膛c成本控制等，可以有效指導(dǎo)醫(yī)院成本核算，支持醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，最大限度提升成本控制與核算水平，相應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，為后續(xù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定提供參考。

（四）優(yōu)化固定資產(chǎn)核算

第一，提升固定資產(chǎn)核算的真實(shí)度。在新會(huì)計(jì)制度內(nèi)，增加了累計(jì)折舊科目。由于折舊會(huì)影響醫(yī)院固定資產(chǎn)核算，在舊制度中，固定資產(chǎn)是按照資產(chǎn)總值比例提取基金，以此維修和更新固定資產(chǎn)。此種方式存在較多不足：①固定資產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值與賬面價(jià)值不符，在提取檢修基金后，沒有減少賬面價(jià)值，因此只可以反映出原值，從而導(dǎo)致固定資產(chǎn)的真實(shí)度不足。②醫(yī)院建設(shè)時(shí)間早，運(yùn)營(yíng)時(shí)間長(zhǎng)，構(gòu)筑物原值低，從而導(dǎo)致修建資金不能滿足實(shí)際需求。

第二，提升負(fù)債信息準(zhǔn)確度。資產(chǎn)總額屬于扣除折舊的凈額。在新會(huì)計(jì)制度下，固定資產(chǎn)提取折舊，可以確保資產(chǎn)總額的真實(shí)性，資產(chǎn)負(fù)債率準(zhǔn)確性高，可以披露出資產(chǎn)負(fù)債信息，注重防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在舊制度下，固定資產(chǎn)計(jì)提修建基金，不計(jì)提折舊，因此，固定資產(chǎn)項(xiàng)目只可以反映出原值，無法反映出修建基金，從而導(dǎo)致財(cái)務(wù)指標(biāo)的真實(shí)度不足。

（五）完善醫(yī)院內(nèi)控管理制度

第一，醫(yī)院資產(chǎn)實(shí)行安全管理工作，必須加大重視度，維護(hù)特定性資產(chǎn)的安全性。財(cái)務(wù)部門掌握資金、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)賬號(hào)，需要授權(quán)與認(rèn)證后，才可以接觸財(cái)務(wù)工作。為了避免醫(yī)院資產(chǎn)流失，相關(guān)人員注重醫(yī)院資產(chǎn)定期備案登記，做好全方位檢查工作。第二，員工分工，明確劃分職權(quán)，確保職權(quán)分明與分工明確。針對(duì)醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)參與到人員職權(quán)中，涉及直接負(fù)責(zé)人、簽收人員、經(jīng)辦人員，確保人員積極參與到業(yè)務(wù)中，然而卻要相互不影響不干涉，實(shí)現(xiàn)相互監(jiān)督與管理，貫徹落實(shí)業(yè)務(wù)執(zhí)行、核查與監(jiān)督，同時(shí)降低經(jīng)營(yíng)與資產(chǎn)流失風(fēng)險(xiǎn)。

（六）完善收支系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管體系

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中，必須加大資金監(jiān)控力度，合理控制資金流通，審批制度監(jiān)管資金流動(dòng)，合理分配醫(yī)院資金。此外，定期審核和清算資金，對(duì)于大量資金投入的項(xiàng)目，必須開會(huì)討論，深入研究之后判斷通過。第一，基于審計(jì)層面設(shè)置審計(jì)部門，注重核查財(cái)務(wù)賬目，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和揭露醫(yī)院違規(guī)問題。第二，摒棄傳統(tǒng)落后管理辦法，嚴(yán)肅處理應(yīng)當(dāng)處罰的人員，獎(jiǎng)勵(lì)表現(xiàn)優(yōu)秀的人員，實(shí)行多元化財(cái)務(wù)管理模式，避免出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，提升財(cái)務(wù)人員自覺性與積極性。第三，注重加強(qiáng)決策審批控制，醫(yī)院重大決策對(duì)巨額資金流動(dòng)的關(guān)系密切，不能忽視重大決策，針對(duì)高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，要求管理人員綜合考慮多方因素，確保決策在可控制范圍內(nèi)，才可以落實(shí)決策措施。

（七）信息化建設(shè)與信息平臺(tái)構(gòu)建

醫(yī)療服務(wù)范圍廣泛，專業(yè)分工精細(xì)，且業(yè)務(wù)流程復(fù)雜，且醫(yī)療服務(wù)遵循項(xiàng)目計(jì)費(fèi)，成本核算難度大。如果應(yīng)用傳統(tǒng)手工統(tǒng)計(jì)核算法，則無法確保精確性。因此，注重信息化建設(shè)，進(jìn)一步推廣現(xiàn)代計(jì)算網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算軟件，便于獲取信息數(shù)據(jù)，提升成本核算管理網(wǎng)絡(luò)化與自動(dòng)化，增加核算數(shù)據(jù)收集與存儲(chǔ)工作。財(cái)務(wù)內(nèi)控內(nèi)容涉及客戶往來、供應(yīng)商往來，包括項(xiàng)目輔助賬目數(shù)據(jù)。輔助核算作用在產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)后，應(yīng)當(dāng)歸納到總分類賬、明細(xì)賬賬簿中，同時(shí)可以歸納到輔助核算賬簿中，維護(hù)科目穩(wěn)定性。應(yīng)用輔助工具后，醫(yī)院無須明細(xì)會(huì)計(jì)科目，能夠確保科目穩(wěn)定性，提升財(cái)務(wù)總體核算效率。

（八）提升醫(yī)院資金使用率

新醫(yī)改政策下，醫(yī)院財(cái)務(wù)控制管理人員注重資金使用率管控，科學(xué)管理資金，以增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院財(cái)務(wù)管控人員，應(yīng)用醫(yī)院資金籌集率與使用率，增加現(xiàn)存資金使用率，確保醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。比如，醫(yī)院財(cái)務(wù)管控人員采購(gòu)醫(yī)療器具時(shí)，聯(lián)合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)能力，注重醫(yī)療器具成本控制，提升資金利用效率。醫(yī)院財(cái)務(wù)控制人員，參考醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)豐富人員的建議，提前做好醫(yī)療器具費(fèi)用調(diào)研，以提升醫(yī)院財(cái)務(wù)資金使用率，確保醫(yī)院快速發(fā)展。同時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)控制人員派遣人員定期檢修和維護(hù)醫(yī)療器具，延長(zhǎng)使用壽命。醫(yī)療器具檢修人員發(fā)現(xiàn)損壞問題，必須及時(shí)檢修更新，確保醫(yī)院檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性。財(cái)務(wù)控制人員工作中，為了確保醫(yī)療器具檢修人員操作質(zhì)量，按照表現(xiàn)情況給予獎(jiǎng)勵(lì)。通過此種方式，不僅可以提升工作效率，還可以控制資金流動(dòng)率。醫(yī)院財(cái)務(wù)管控人員與醫(yī)療器械檢修人員交流，明確醫(yī)療器具使用情況，確保預(yù)算合理性，提升現(xiàn)金使用率與流動(dòng)率。實(shí)際工作實(shí)踐中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員應(yīng)重視財(cái)務(wù)管理內(nèi)控機(jī)制，全面提升醫(yī)院資金利用率。

結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中，遇到較多內(nèi)部控制問題，例如成本配置不合理、收入支出系統(tǒng)不完善、風(fēng)險(xiǎn)管理體系缺失等。所以，針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題，優(yōu)化完善管理制度，提升收支系統(tǒng)使用效益，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管體系，注重信息化建設(shè)與信息平臺(tái)構(gòu)建，提升醫(yī)院資金使用率，優(yōu)化固定資產(chǎn)核算，以維護(hù)醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度創(chuàng)新效果。