黃曉蘭 蔣珍慧 吳澤秀

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，瀘州 646000

腦卒中又稱“中風(fēng)”“腦血管意外”，是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。我國腦血管疾病10年前已躍升至疾病死因的首位。腦卒中是單病種致殘率最高的疾病，其高發(fā)病率，高死亡率和高致殘率給社會，家庭和患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的痛苦。人體內(nèi)靜脈血栓的形成與血液在靜脈內(nèi)受多種因素的影響有關(guān)，可將其劃分為淺靜脈血栓和深靜脈血栓，前者多發(fā)生在大隱靜脈與靜脈輸液部位；后者多發(fā)生于下肢靜脈，并且現(xiàn)階段其發(fā)生率呈較快上升趨勢，會對患者的日常生活功能與生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。下肢靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在下肢深靜脈不正常的凝結(jié)，堵塞靜脈管腔，導(dǎo)致血液回流障礙，其發(fā)病原因較多，容易引發(fā)繼發(fā)性的靜脈曲張、下肢水腫、色素沉著等并發(fā)癥。對于腦卒中后的偏癱患者下肢靜脈血栓發(fā)生率較高。有研究證實，采取正確的預(yù)防措施后DVT的發(fā)生率可減少60%。深靜脈血栓危害大，血栓脫落甚至可以導(dǎo)致患者死亡，采取相應(yīng)的措施預(yù)防腦卒中偏癱患者下肢靜脈血栓的發(fā)生有著重要的臨床意義。研究指出，臨床護(hù)理人員已經(jīng)意識到DVT預(yù)防護(hù)理的重要性，但是臨床缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。健康信念模式是以心理學(xué)為基礎(chǔ)，由動機(jī)理論和價值期望理論綜合而成，四個關(guān)鍵因素(即易感性、嚴(yán)重性、益處和障礙)影響人們的行為改變，是影響人們采取健康行為因素的重要理論模式。健康信念是促進(jìn)健康行為的基礎(chǔ)，對健康行為有促進(jìn)作用。本研究旨在探討健康信念模式對預(yù)防腦卒中偏癱患者下肢靜脈血栓的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年10月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者152例，隨機(jī)將其分為觀察組和對照組，每組76例。觀察組男44例，女32例；年齡38～72歲，平均59.2歲。對照組男39例，女37例；年齡42～73歲，平均61.2歲。兩組患者性別、年齡無明顯差異，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國腦血管疾病防治指南》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT掃描或者M(jìn)RI檢查確診，均首次單側(cè)發(fā)病，病程2 w～3個月，診斷為腦卒中偏癱患者；年齡18～75歲，意識清晰，生命體征平穩(wěn)，認(rèn)知功能和語言功能良好，有一定的理解能力；入院3 d內(nèi)接受過下肢血管B超檢測;患者知情同意，自愿參與本研究，無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除認(rèn)知功能障礙或精神病史；既往有下肢靜脈血栓者；多次或者雙側(cè)卒中；合并嚴(yán)重的心肝腎等重要臟器疾??；中斷研究。

1.2 方法

對照組患者實施常規(guī)護(hù)理的健康教育模式，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用健康信念模式。

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2.1

常規(guī)護(hù)理 對照組患者入院時按照神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)做入院宣教，護(hù)士主動迎上接待患者，向患者及家屬介紹主管醫(yī)護(hù)人員，住院環(huán)境及規(guī)章制度，入院后給予常規(guī)的DVT評估，遵醫(yī)囑給予治療、護(hù)理、觀察病情，耐心解答患者的提問，物理(下肢間歇性充氣泵)和藥物(低分子肝素)預(yù)防相關(guān)知識指導(dǎo)。出院時做好出院指導(dǎo)，如飲食、功能鍛煉及復(fù)診時間等。

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2.2

健康信念模式 觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上采用健康信念模式，具體方法：(1)組建專職小組，由1名醫(yī)師、1名康復(fù)科技師和3名有6年臨床經(jīng)驗的護(hù)理人員構(gòu)成小組顧問，對小組成員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，使其熟悉健康信念模式和具體的實施方法，對于可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論，并制定出相應(yīng)的解決方案。(2)制定標(biāo)準(zhǔn)化的健康信念流程和具體實施步驟。①入院第1天：管床護(hù)士熱情主動，語言親切，稱呼恰當(dāng)，介紹病房環(huán)境，作息時間，醫(yī)院的各項規(guī)章制度、探視陪護(hù)制度及主管醫(yī)生、護(hù)士。對患者進(jìn)行身體和心理評估。評估患者的健康信念及影響因素，利用圖片告知患者什么是靜脈血栓，使患者清楚自己患靜脈血栓的可能性，讓患者認(rèn)識到預(yù)防DVT對自身的重要影響，制定教育的目標(biāo)。②入院第2～3天：再次向患者及家屬介紹主管醫(yī)生、護(hù)士、病房環(huán)境及各項規(guī)章制度等事項。建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高家屬及患者的配合度。康復(fù)科技師進(jìn)行床旁會診，評估下肢靜脈血栓發(fā)生的危險因素，每人發(fā)放《腦卒中健康教育手冊》1～2本，根據(jù)個體特點面對面指導(dǎo)重點事項(評估患者接受能力，對自理能力差或不識字者，主要針對家屬進(jìn)行教育)，確定健康教育目標(biāo)，進(jìn)行床旁康復(fù)鍛煉。了解患者的病情，向其介紹相關(guān)知識，如病因癥狀體征、治療方法等。介紹特殊檢查的準(zhǔn)備工作及注意事項(如CT、MRI、MRA、CTA等)。再次介紹飲食的重要性，對患者講解預(yù)防DVT的重要性及告知患者各項預(yù)防措施的目的、意義、方法及注意事項，協(xié)助完成實驗室檢查及輔助檢查等。③入院第4～6天：專職小組成員每周進(jìn)行一次工休座談會，進(jìn)行面對面交談，力求覆蓋所有的患者和/或家屬，主要講解腦卒中和DVT的相關(guān)知識，包括腦卒中的病因、危險因素，并發(fā)癥等；采用多媒體和護(hù)理人員實際操作演示，向患者們演示DVT的嚴(yán)重性和預(yù)防操作，提高患者和家屬的依從性，認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重性，同時明白DVT的可預(yù)防性。鼓勵患者彼此之間相互交流，及時糾正其中的錯誤認(rèn)識。每次講座及交流時間45 min左右。④入院第7～8天：了解患者每天的需求及感受，傾訴期間遇到的困難，及時給予心里指導(dǎo)和應(yīng)對措施；康復(fù)技師每天會進(jìn)行床旁查看，進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，鼓勵患者堅持康復(fù)訓(xùn)練，減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生及提高生活自理能力。⑤出院前：對患者在院期間取得的進(jìn)步給予鼓勵，并對患者的信念進(jìn)行詳細(xì)評估總結(jié)，向患者及其家屬指出存在的問題，邀請患者及家屬加入隨訪的微信群，同時告知飲食、活動指導(dǎo)、預(yù)防保健知識、服藥注意事項、功能鍛煉、隨訪時間及目的。⑥出院后：每月電話隨訪3～4次，了解患者的信念行為，微信群里發(fā)布相關(guān)知識。

1.3 評價方法

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3.1

疾病相關(guān)知識 由管床醫(yī)生和專職小組護(hù)士通過自制的調(diào)查問卷表，于兩組患者出院時進(jìn)行測試。該問卷包括8個條目，其中包括DVT發(fā)生原因、DVT發(fā)生高危因素、DVT發(fā)生危害、預(yù)防措施、飲食知識、出院隨訪6個條目，滿分10分，患者全部掌握10分，基本掌握8分，未掌握0分；相關(guān)DVT護(hù)理知識和功能鍛煉知識滿分均20分，全部掌握20分，基本掌握15分，未掌握0分。該問卷總分100分，總分>90分為完全掌握，89～60 為基本掌握，總分<60分為未掌握。

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3.2

滿意度 采用自行設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查，該調(diào)查表包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、關(guān)愛患者、健康教育、心理支持5個方面，分為非常滿意、滿意、不滿意。

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3.3

DVT檢測指標(biāo) 出院前2～3 d對患者進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查，評估其血液循環(huán)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

計數(shù)資料組間比較行

χ

檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病相關(guān)知識掌握情況比較

見表1。

表1 兩組患者疾病相關(guān)知識掌握情況比較

組別例數(shù)完全掌握基本掌握 未掌握掌握率χ2值P值觀察組766012494.744.470.03對照組7642221284.21

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

組別例數(shù)非常滿意滿意不滿意滿意度(%)χ2值P值觀察組76655692.11 5.310.021對照組7649111678.95

2.2 兩組患者DVT發(fā)生情況比較

見表3。

表3 兩組患者DVT發(fā)生情況比較

組別例數(shù)DVT發(fā)生情況χ2值P值觀察組7624.800.028對照組769

3 討論

3.1

腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率在我國其發(fā)病率是心肌梗死的5倍。據(jù)報道，較多的腦卒中偏癱患者主要的臨床表現(xiàn)為肢體功能障礙，同時伴有不同程度的心理障礙。疾病作為一種刺激源，使患者產(chǎn)生巨大的心理壓力，患者表現(xiàn)出焦慮，恐懼，抑郁等情緒反應(yīng)，因而對疾病健康教育知識的需求反應(yīng)特別的強(qiáng)烈，傳統(tǒng)的健康教育模式已不能適應(yīng)當(dāng)前患者的需求。健康信念模式的開展是整體護(hù)理工作的深化，可從流程上保證護(hù)理質(zhì)量，同時加強(qiáng)了患者的參與意識，可提高患者對疾病知識的掌握率。

3.2

DVT的形成機(jī)制

目前，DVT的發(fā)病原因復(fù)雜，對DVT的危險因素報道頗多，但尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識。下肢DVT多由于長期臥床、制動、心衰、外傷、手術(shù)和妊娠等原因?qū)е?。有研究指出，下肢深靜脈血栓具有病情進(jìn)展快，起病急驟等特征，約有10%的患者可發(fā)展為肺栓塞，而其余患者也極有可能進(jìn)一步進(jìn)展為深靜脈血栓綜合征，危及患者生命。研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)存在的血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷、血流瘀滯這三種因素不能引起DVT，是由血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷、血流瘀滯這三種因素加上患者自身的綜合因素的結(jié)果。

3

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2.1

血液高凝狀態(tài) 腦卒中偏癱患者需要長期臥床，主動運(yùn)動量減少，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢或者呈現(xiàn)出高凝狀態(tài)，從而增加了靜脈血栓的發(fā)生率，血液高凝狀態(tài)是下肢靜脈血栓發(fā)生的主要原因。因此，對腦卒中偏癱患者下肢靜脈血栓進(jìn)行早期診斷、早預(yù)防、早干預(yù)很有必要。

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2.2

血管壁的損傷 正常的血管內(nèi)膜中的內(nèi)皮細(xì)胞能阻止血小板黏附，具有很好的抗凝作用。內(nèi)皮細(xì)胞的表面不利于細(xì)胞和蛋白的結(jié)合；相反，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞會降低抗凝作用和增加促凝蛋白因子的表達(dá)，從而導(dǎo)致DVT的發(fā)生。腦卒中患者反復(fù)靜脈穿刺，輸注高滲脫水機(jī)及其他刺激性強(qiáng)的藥物，使血管內(nèi)膜損傷，血小板聚集，是血栓形成的重要原因。

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2.3

血流瘀滯 腦卒中偏癱患者由于肢體活動不方便，長期臥床，主動運(yùn)動量減少，骨骼肌的收縮減少，肌肉長時間處于松弛狀態(tài)，肌力逐漸減低，減弱了對于血管的支撐作用，使血管受壓，對于腦卒中偏癱患者而言，偏側(cè)神經(jīng)紊亂引起血管痙攣、變細(xì),血流速度變慢，尤其是重癥患者水腫高峰期會使用脫水利尿劑，限制液體入量或者攝入液體不足，導(dǎo)致血流滯緩，使DVT的風(fēng)險增加。

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2.4

自身因素 研究發(fā)現(xiàn)，老年人或者肥胖的人，有高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等血管疾病使血液處于一種高凝狀態(tài)，均會誘導(dǎo)DVT的發(fā)生。

3.3

健康信念模式是從人們健康信念形成的角度，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式，強(qiáng)調(diào)了個體的主觀心理過程對采取健康行為的主導(dǎo)作用。健康信念模式可增加對患者的心理支持，降低疾病,治療對患者產(chǎn)生的不良影響，改善患者情緒狀態(tài)，增加患者對健康教育的接受度，幫助其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，使患者對健康教育不僅達(dá)到“知”更達(dá)到“信”和“行”，從而改變不利于健康的行為，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。本研究以健康信念模式為框架，首先讓患者感知到DVT發(fā)生的易感性和危害性，然后讓患者體會到采取相應(yīng)的健康行為對預(yù)防DVT發(fā)生的益處，從而使患者產(chǎn)生建立健康行為的信念，不斷提高自身對DVT知識的掌握，再讓患者體會到在建立健康行為過程中所付出的代價和遇到的困難，再通過幫助患者認(rèn)識其中的障礙和提供家庭的支持，幫助患者減少障礙，給予激勵和支持，從而使患者實現(xiàn)行為改變的策略。

綜上所述，在神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者中實施健康信念模式的健康教育效果明顯，雖然表面上看耗費(fèi)了一些人力資源，但是患者更能體會到醫(yī)務(wù)人員對他們的尊重和關(guān)心，提高了患者預(yù)防DVT疾病的相關(guān)知識，降低腦卒中偏癱患者DVT的發(fā)生，同時提高了護(hù)理質(zhì)量和患者對護(hù)理工作的認(rèn)可，值得臨床推廣。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突